Изучить хирургический подход к лечению рака легкого со злокачественной плевральной жидкостью. Методы Проведен ретроспективный анализ 15 пациентов, которым была выполнена элективная плевропульмональная резекция, среди 76 пациентов с раком легкого со злокачественной плевральной жидкостью, поступивших в отделение торакальной хирургии нашей больницы, и проведена комплексная оценка в сочетании с литературными данными. Результаты Хирургическое лечение эффективно контролировало плевральную жидкость и значительно продлило среднее время выживания пациентов. Заключение Наличие злокачественной плевральной жидкости не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению рака легкого, а выбор соответствующего хирургического лечения может улучшить качество жизни и продлить выживаемость.
Большинство больных раком легкого с инвазивной плеврой и злокачественной плевральной жидкостью на момент консультации относятся к стадии IIIb со средней выживаемостью 3 месяца, что обычно рассматривается как противопоказание к операции. В последние годы в наше отделение торакальной хирургии поступило 76 больных раком легкого со злокачественной плевральной жидкостью, среди которых в 15 случаях было проведено комплексное лечение на основе хирургического вмешательства и достигнуты лучшие результаты. Результаты представлены ниже:
1.Данные и методы
1.1 Клинические данные
Среди 76 пациентов было 49 мужчин и 27 женщин в возрасте 33-76 лет. Цитопатологическая классификация плевральной жидкости, фибриноскопии и КТ пункции легких составила 56 случаев, включая 32 случая аденокарциномы, 9 случаев сквамозной карциномы, 7 случаев аденосквамозной карциномы и 8 случаев мелкоклеточной карциномы. 15 хирургических пациентов, 9 мужчин и 6 женщин, в возрасте 35-74 лет. В 6 случаях поражения располагались в левом легком, 3 из которых были центральными; в 9 случаях — в правом легком, 4 из которых были центральными. Диаметр образования варьировал от 3,0 до 16,0 см.
В 12 случаях наблюдался умеренный объем плевральной полости, в 3 случаях — массивный выпот. В 4 случаях наблюдалось поражение главных бронхов, а в 10 случаях — метастазы в хиларные и/или медиастинальные лимфатические узлы. Во всех случаях до операции не было обнаружено отдаленных метастазов, отсутствовали серьезные поражения важных органов, таких как сердце, печень и почки, функция легких позволяла переносить по крайней мере лобэктомию, а заполнение легких и поражение плевральной жидкости находились на одной стороне грудной клетки.
1.2 Методы лечения
Все операции проводились с использованием двухпросветной интубации трахеи с внутривенной комплексной общей анестезией и стандартным заднебоковым разрезом на грудной клетке. 3 случая плевральной эксфолиативной лобэктомии; 8 случаев ограниченной плевральной лобэктомии; и 4 случая тотальной плевральной резекции легкого, в 5 из которых проводилось интраперикардиальное сосудистое лечение. Интраоперационная диссекция лимфатических узлов на холме, в средостении и нижних буллах выполнялась одновременно. Перед закрытием грудной клетки проводилось орошение грудной клетки горячей дистиллированной водой. После операции проводилась традиционная химиотерапия в соответствии с результатами патоморфологического исследования. Режим EP (цисплатин + гликозид педиалита) использовался при мелкоклеточном раке легкого, а режим GP (Зефир + цисплатин) — при немелкоклеточном раке легкого.
2.Результаты
После операции 15 пациентов не умерли, боль в груди и сдавленность грудной клетки в разной степени уменьшились, плевральная жидкость полностью исчезла в 9 случаях, что составило 75%. Послеоперационное патологическое обследование подтвердило 4 случая плоскоклеточной карциномы, 7 случаев аденокарциномы, 3 случая аденосквамозной карциномы и 1 случай мелкоклеточного рака легкого. Результаты наблюдения: послеоперационная выживаемость варьировалась от 7 до 36 месяцев, медиана выживаемости составила 13,8 месяцев.
3.Обсуждение
Прогрессирующий рак легкого часто сопровождается злокачественной плевральной жидкостью, в основном периферического типа, а патологический тип в основном аденокарцинома. Согласно последним критериям стадирования рака легкого, установленным UICC в 1997 году, любая плевральная инвазия и злокачественная плевральная жидкость считаются стадией IIIb, прогноз очень плохой, и у пациента есть только 3 месяца от точного диагноза до смерти [1]. Для этой группы пациентов. Большинство популярных в настоящее время методов лечения — это плевральная пункция и аспирация, закрытый дренаж, внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов или склерозирующих агентов и т.д. Хотя они в определенной степени облегчают симптомы пациентов, они не устраняют первопричину образования плевральной жидкости.
Медиана выживаемости при первичном раке легкого в сочетании со злокачественной плевральной жидкостью составляет 5-6 месяцев при консервативном лечении внутренних болезней. Послеоперационная выживаемость в наших случаях составила от 7 до 36 месяцев, медиана выживаемости — 13,8 месяцев, что лучше, чем при консервативном лечении. Аналогичные сообщения были сделаны в Китае. Таким образом, рак легкого в сочетании со злокачественной плевральной жидкостью не является абсолютным противопоказанием к операции. При условии правильного выбора случаев и хирургических методов можно продлить время выживания пациентов, эффективно контролировать плевральную жидкость и улучшить качество жизни.
Мы считаем, что отбор случаев должен иметь следующие характеристики.
(1) Отсутствие метастазов в важные органы или отдаленные органы;
(2) Нормальная функция сердца, печени, почек и других органов;
(3) Предоперационные функциональные легочные тесты показывают, что по крайней мере лобэктомия может быть перенесена;
(4) Плевральные метастазы;
(5) Поражение находится в одной стороне грудной клетки.
В настоящее время тотальная плевропневмонэктомия считается радикальной процедурой при лечении рака легкого со злокачественной плевральной жидкостью. С одной стороны, резекция больной доли устраняет саму опухоль, с другой стороны, резекция плевры препятствует образованию плевральной жидкости. Лян Цинчжэн и другие [4] сообщили о 62 случаях рака легких со злокачественной плевральной жидкостью, которые лечились путем тотальной плевропневмонэктомии в сочетании с химиотерапией, и их выживаемость в течение 1, 2 и 3 лет составила 93,4%, 48,4% и 25,8% соответственно. Некоторые ученые выступают против тотальной плевропневмонэктомии из-за большой травмы, кровотечения и длительного времени операции.
Чтобы устранить недостатки этой процедуры, мы провели селективную плевропневмонэктомию у восьми пожилых пациентов с плохой функцией легких, удалив только ту плевру, где были метастатические поражения. Эта процедура проста, менее инвазивна, короче, позволяет избежать влияния массивной утечки крови и больших инвазивных поверхностей на сердечно-легочную функцию, что расширяет показания к ее проведению. Zhang Guoliang et al [5] выбрали ограниченную резекцию плевропневмонэктомию для лечения 14 случаев рака легкого со злокачественной плевральной жидкостью, медиана выживаемости достигла 16,5 месяцев, и также считают, что эта процедура имеет рекламное значение.
Интраоперационное использование орошения горячей дистиллированной водой позволяет воспользоваться гипотоничностью дистиллированной воды, которая оказывает разрушительное и токсическое действие на раковые клетки и еще больше снижает образование послеоперационной плевральной жидкости. Мы считаем, что хирургическое лечение рака легких в сочетании со злокачественной плевральной жидкостью соответствует «принципу уменьшения опухоли» лечения опухолей, а контроль плевральной жидкости значительно лучше, чем при консервативном медицинском лечении, что является практичным и эффективным методом лечения.