Хирургические осложнения — это другие состояния, связанные с хирургией, которые возникают во время оперативного лечения заболевания, имеют определенную вероятность возникновения и не являются полностью устранимыми.
1. кровотечение
Частота кровотечений после операции по удалению рака щитовидной железы составляет от 1% до 2%, в основном в течение 24 часов после операции. Основными симптомами являются повышенный дренаж, приток крови, отек шеи и затрудненное дыхание. Если дренаж превышает 100 мл/ч, считается, что кровотечение активное, и для остановки кровотечения необходимо провести оперативную дебридментацию. Пациенты, поступающие с нарушением дыхания, должны сначала проконтролировать состояние дыхательных путей, а в экстренных ситуациях разрез может быть открыт у кровати, чтобы сначала ослабить сдавливание трахеи гематомой. Факторы риска послеоперационного кровотечения при раке щитовидной железы включают комбинированную гипертензию, прием пациентами антикоагулянтов или аспирина.
2. травма возвратного гортанного нерва и верхнего гортанного нерва
Частота повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, по литературным данным, составляет от 0,3% до 15,4%. К распространенным причинам повреждения гортанного нерва относятся опухолевая адгезия или инвазия нерва, а также хирургическая операция. Если опухоль инвазировала гортанный нерв, опухоль может быть удалена или нерв может быть удален в зависимости от ситуации. Если нерв удален, рекомендуется по возможности провести одномоментную пересадку или восстановление нерва. Травма одной стороны возвратного гортанного нерва, послеоперационный паралич голосовых связок с той же стороны, охриплость и захлебывание водой. Сама хирургическая операция может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, и этого нельзя полностью избежать. Травмы двустороннего возвратного гортанного нерва могут привести к угрожающему жизни нарушению дыхания, поэтому одновременно с операцией следует провести трахеотомию для обеспечения проходимости дыхательных путей.
При повреждении надглоточного нерва голос пациента после операции становится приглушенным. Интраоперационное управление надгортанной артерией должно проводиться с тщательным рассечением щитовидной железы для снижения вероятности повреждения надгортанного нерва.
Методы интраоперационного нейромониторинга (IONM) могут помочь локализовать возвратный гортанный нерв интраоперационно, определить функцию возвратного гортанного нерва после опускания образца, а также помочь локализовать поврежденный сегмент при повреждении нерва. МОНМ рекомендуется при возможности вторичной операции, в таких случаях, как большие образования в щитовидной железе, и в случаях, когда имеется предшествующий паралич нервов с одной стороны.
Тонкая диссекция вдоль промежности, интраоперационное обнажение возвратного гортанного нерва, надлежащее использование энергетических инструментов и стандартизированное применение ИОНМ могут снизить вероятность повреждения нерва.
3. гипопаратиреоз
Частота возникновения постоянного послеоперационного гипопаратиреоза составляет примерно 2%-15%, в основном после тотальной тиреоидэктомии. Основным проявлением является послеоперационная гипокальциемия, при которой у пациентов развивается ощущение покалывания в руках и ногах, периоральное покалывание или подергивание рук и ног, которое можно облегчить, если вводить кальций внутривенно капельно. При временном гипопаратиреозе для облегчения симптомов можно давать кальций, при необходимости добавляя остеопонтин. Для облегчения послеоперационных симптомов можно рассмотреть возможность профилактического приема препарата. При постоянном гипопаратиреозе требуются пожизненные добавки кальция и витамина D. При сохранении паращитовидных желез in situ интраоперационное внимание следует уделять тонкой диссекции вдоль брюшины и защите кровоснабжения, а при невозможности сохранения паращитовидных желез in situ рекомендуется аутологичная трансплантация. Некоторые методы окрашивания могут быть использованы для интраоперационной идентификации паращитовидных желез, например, наноуглеродное негативное контрастирование.
4. Инфекция
Большинство операций на щитовидной железе проводятся через разрез типа I, при этом несколько разрезов типа II затрагивают гортань, трахею и пищевод. Частота послеоперационных инфекций щитовидной железы составляет приблизительно от 1% до 2%. Факторы риска развития инвазии включают рак, диабет и иммунокомпромисс. Признаки инфицирования разреза включают лихорадку, мутный дренаж, покраснение и сочится из разреза, повышение температуры кожи и локальную боль при надавливании.
При подозрении на инфицирование разреза следует незамедлительно провести антибиотикотерапию, а при скоплении абсцесса разрез следует вскрыть для смены повязки. Поверхностные инфекции разреза легче обнаружить, но глубокие инфекции разреза часто нелегко обнаружить на ранней стадии, и их можно сочетать с ультразвуковым исследованием, чтобы определить скопление жидкости глубоко внутри разреза. Очень редко инфекция может вызвать опасное для жизни кровотечение из-за разрыва крупных кровеносных сосудов в шее.
5. лимфатическая утечка
Часто встречается после иссечения лимфатических узлов на шее и характеризуется постоянным большим объемом дренажа, до 500-1000 мл в день или даже больше, в основном в виде молочно-белой непрозрачной жидкости, также известной как подтекание кишки. Длительный лимфодренаж может привести к снижению объема, электролитным нарушениям и гипопротеинемии. Когда происходит утечка лимфы, дренаж следует держать открытым. Первым шагом является консервативное лечение, обычно с голоданием и парентеральным питанием, и в течение нескольких дней дренаж постепенно меняется с молочно-белого на прозрачную желтоватую жидкость, а количество дренажа постепенно уменьшается. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 1-2 недель, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство может включать перевязку шейно-грудного протока, пересадку шейного лоскута ткани для герметизации утечки или торакоскопическую перевязку грудного протока.
6. локализованный выпот (серома)
Частота локализованного выпота после операций на щитовидной железе составляет приблизительно от 1% до 6%. Чем больше объем операции, тем выше вероятность его возникновения, связанная в основном с остаточным послеоперационным мертвым пространством. Установка дренажа в операционной зоне помогает уменьшить образование локализованной жидкости. Лечение включает тщательное наблюдение, многократную аспирацию иглой и дренаж под отрицательным давлением.
7. другие редкие осложнения
Существуют и другие осложнения, связанные с операциями на щитовидной железе, но частота их низкая, например, пневмоторакс (вызванный разрывом плевры при операции на шейном корне), повреждение симпатической цепочки Хорнера (повреждение шейной симпатической нервной цепочки), повреждение гипоглоссального нерва, вызывающее удлинение языка, и повреждение лицевого нерва в ветви нижнечелюстного ободка, вызывающее искривление рта.