Можно ли использовать аспирин вместо варфарина? Пациенты с инсультом часто спрашивают своих врачей: «Доктор, я уже принимаю аспирин, нужно ли снова принимать варфарин? Это является проблемой не только для послеоперационных пациентов, но и для многих пациентов, нуждающихся в антикоагуляционной и антитромбоцитарной терапии после выписки из больницы. Вопрос о том, следует ли принимать варфарин вместе с аспирином и когда это делать, не только является проблемой для многих пациентов, но и иногда врачам трудно объяснить его обоснование. В этой статье приводятся некоторые рекомендации по поводу того, должны ли пациенты с инсультом и транзиторной ишемической атакой (ТИА) принимать антитромбоцитарные препараты вместе с антикоагулянтами. Некоторые пациенты считают, что поскольку аспирин и варфарин являются антикоагулянтами, аспирин может заменить действие варфарина. На самом деле у варфарина и аспирина разные механизмы действия. Варфарин является антикоагулянтом, а аспирин — антитромбоцитарным средством, действующим на разные системы свертывания крови в организме. При некоторых заболеваниях тромбы образуются в результате замедления кровотока, и такое нарушение свертываемости крови чаще всего наблюдается в венозной системе, когда требуется прием варфарина. В некоторых случаях тромб образуется в результате агрегации тромбоцитов, и аспирин используется для подавления агрегации тромбоцитов. Для пациентов с историей инсульта или ТИА и фибрилляцией предсердий пероральная антикоагуляция рекомендуется по сравнению с отсутствием антитромботической терапии, терапией аспирином и аспирином в сочетании с клопидогрелем, в то время как антикоагуляция в настоящее время не рекомендуется для пациентов с ишемической цереброваскулярной болезнью. Однако длительная антикоагуляция также показана некоторым пациентам с ишемическим инсультом неизвестного происхождения, у которых часто имеются как большие foramen ovale, так и опухоли межпредсердной перегородки, и у которых риск повторного инсульта остается повышенным даже при терапии аспирином. (Среди рекомендуемых схем антитромбоцитарной терапии руководство рекомендует клопидогрель или аспирин плюс дизопирамид пролонгированного действия, а не аспирин или цилостазол). Вопрос о том, можно ли безопасно лечить пациентов с историей внутричерепного кровоизлияния, у которых также есть показания к применению перорального варфарина, является сложным клиническим решением. Согласно зарубежным руководствам, длительная антитромботическая терапия для профилактики ишемического инсульта обычно не рекомендуется, если у пациента в анамнезе есть первичное внутричерепное кровоизлияние. У некоторых пациентов с низким риском внутричерепного кровоизлияния (например, глубокого кровотечения) и очень высоким риском тромбоза, например, после имплантации механической заслонки или у пациентов с фибрилляцией предсердий >4 баллов, антикоагуляция все же может быть рассмотрена: в этот момент необходимо тщательное наблюдение для минимизации риска кровотечения. Для некоторых пациентов в настоящее время клинической альтернативой варфарину является не аспирин, а новые оральные антикоагулянты, включая дабигатран, ривароксабан и апиксабан. В отличие от варфарина, который влияет на синтез множества факторов свертывания крови в организме, большинство новых пероральных антикоагулянтов являются антагонистами протромбина или фактора Xa, часто действуя только на один фактор свертывания крови, который является более целевым и имеет более быстрое начало действия и метаболизм, при относительно небольшом количестве влияющих факторов. Риск инсульта не меньше, чем у варфарина, при этом нет повышенного риска кровотечения или даже тенденции к его снижению, и он не требует частого контроля, поэтому в будущем может частично заменить варфарин.