2014 Глобальная инициатива по астме (GINA) последнее обновление
Бронхиальная астма (астма) происходит от древнегреческого слова aazein, означающего «учащенное дыхание».
Впервые это слово было использовано Гиппократом более 2000 лет назад для описания этого заболевания; более 2000 лет спустя был создан комитет Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA), целью которого является улучшение медицинской помощи при астме во всем мире.
С момента своего создания в 1993 году комитет GINA работал над продвижением стратегий управления астмой во всем мире.
С момента своей первой публикации в 1995 году руководство GINA постоянно пересматривалось и обновлялось, чтобы собрать и отразить последние достижения в области астмы, поддерживая свой авторитет и направляя клиницистов всего мира в стандартизации медикаментозного лечения астмы.
В мае 2014 года комитет GINA вновь пересмотрел рекомендации GINA, основываясь на данных последних исследований. Рекомендации GINA 2014 года были обновлены в ряде областей, включая определение, диагностику, оценку и лечение астмы.
Новое определение: астма — это гетерогенное заболевание
Первое важное обновление в рекомендациях GINA 2014 года — это определение астмы: астма — это гетерогенное заболевание, часто характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и историей изменяющихся во времени респираторных симптомов, таких как хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель, с переменным экспираторным ограничением воздушного потока.
Если в предыдущих руководствах астма рассматривалась как «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей», то в руководстве GINA 2014 года астма рассматривается как «гетерогенное состояние». Это определение основано на консенсусе и учитывает типичные черты астмы, одновременно отличая ее от других респираторных заболеваний.
Новый диагноз: значение переменного экспираторного ограничения воздушного потока
В соответствии с пересмотренным определением астмы, диагноз астмы должен основываться на выявлении характерной картины респираторных симптомов, таких как хрипы, одышка (диспноэ), стеснение в груди или кашель, с акцентом на выявление переменного экспираторного ограничения воздушного потока.
Клиницистам необходимо повысить вероятность постановки диагноза астмы у пациентов со следующими типичными респираторными симптомами, а получение доказательств чрезмерных изменений экспираторной функции легких является необходимым компонентом диагностики астмы.
(1) Более 1 симптома (хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), особенно у взрослых пациентов;
(2) Симптомы часто усиливаются ночью или утром;
(3) Симптомы меняются по выраженности и интенсивности с течением времени;
(4) Симптомы провоцируются вирусными инфекциями (простудой), физическими нагрузками, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или раздражителями, такими как выхлопные газы, дым или сильные запахи.
В руководстве GINA 2014 года процесс первичной диагностики астмы представлен в виде следующих этапов.
Рисунок 1. Процесс первоначальной диагностики астмы
Новые цели лечения: контроль симптомов и снижение риска одновременно
2014 GINA
В отдельной главе руководства подробно говорится о том, что оценка астмы перед лечением должна включать контроль астмы, проблемы лечения и сопутствующие заболевания. Особое внимание уделяется комплексной оценке и описанию контроля астмы, уделяя внимание не только контролю симптомов астмы, но и оценке будущих рисков.
Рисунок 2. Оценка контроля астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет в руководстве GINA 2014 года
Как можно видеть, основное изменение заключается в том, что помимо изменения названия с «текущего клинического контроля» на «контроль симптомов астмы», оценка функции легких была исключена из оценки контроля симптомов, и только функция легких рассматривается как фактор риска в будущем.
Соответственно, достижение общего контроля астмы (ОАК), то есть достижение как контроля симптомов (ранее известного как текущий клинический контроль), так и снижение риска в будущем, стало новой целью лечения астмы.
В руководстве также подробно описаны факторы риска, которые способствуют плохому прогнозу развития астмы, что отражает важность оценки будущих рисков при лечении астмы.
Новые протоколы лечения: «три обновления» протокола ступенчатого лечения
Учитывая новые цели лечения, каждый пациент должен будет постоянно адаптировать свой план лечения к текущему уровню контроля астмы и к изменениям в текущем статусе контроля астмы. 2014 GINA
Руководство GINA 2014 года содержит «три основных обновления» в схеме лестниц.
1. добавление рекомендаций по применению предпочтительных препаратов для контроля на разных ступенях лестницы
На основании оценки средних данных о симптомах, обострениях астмы и функции легких, полученных в клинических исследованиях, в руководстве даются различные рекомендации по предпочтительным препаратам контроля для разных ступеней лестницы.
Рисунок 3. Рекомендации по приему препаратов предпочтительного контроллера для лестницы
2. LTRA и теофиллин больше не рекомендуются в качестве препаратов первой линии для лечения астмы
LTRA блокирует только лейкотриеновый путь по сравнению с ICS, который блокирует воспалительную реакцию по всем каналам. Эффективность и токсичность теофиллина должны быть оценены и подтверждены.
3. повышение значимости ИКС и ИКС/ЛАБА в лечении астмы
Руководство GINA 2014 года рекомендует, чтобы ICS/LABA были предпочтительным вариантом лечения для пациентов с умеренной и тяжелой астмой. Это обновление основано на ряде последних доказательных исследований.
Еще в 1997 году исследование FACET, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine1 , показало, что комбинация ИКС с ЛАБА приводит к лучшим результатам лечения астмы, чем только ИКС.
Исследование FACET1, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine еще в 1997 году, показало, что ICS в комбинации с LABA лучше контролирует астму, чем только ICS;
Реальное исследование 2013 года2 показало, что группа ИКС+ЛАБА (0,45) лучше контролировала астму, чем группа ИКС+ЛТРА (0,36) с точки зрения доли пройденных дней лечения.
Исследование реального мира 2013 года2 показало более высокую приверженность в группе ICS+LABA (0,45), чем в группе ICS+LTRA (0,36) с точки зрения количества дней лечения;
Результаты последнего Кокрановского ретроспективного анализа данных 3 в 2014 году показали, что в группе ICS+LABA риск обострений астмы, требующих системной гормональной терапии, был значительно ниже, чем в группе ICS+LTRA на 13%.
Результаты последнего Кокрановского обзора данных3 в 2014 году показали, что в группе ICS+LABA риск обострений астмы, требующих системной гормональной терапии, был значительно ниже, чем в группе ICS+LTRA.
Повышение рекомендаций по применению ИКС/формотерола по требованию при умеренной и тяжелой астме
Внимательный читатель заметит, что на рисунке 3 в разделе «Облегчающие средства» руководства GINA 2014 года добавлена рекомендация по использованию ИКС/формотерола по мере необходимости для пациентов с умеренной и тяжелой астмой.
Формотерол — распространенный препарат LABA с быстрым началом бронходилатации, подобно сальбутамолу.4 Ретроспективный анализ данных Кокрановского исследования 2013 г.
5 оценили эффективность поддерживающей ремиссию терапии будесонидом/формотеролом с помощью одного ингаляционного устройства в сравнении с современной передовой клинической практикой, включая ингаляционную гормональную терапию.
Результаты показали, что в группе поддерживающей ремиссию терапии будесонидом/формотеролом с помощью одного ингаляционного устройства риск обострений астмы, требующих пероральной гормональной терапии, значительно снизился на 17% по сравнению с обычной лучшей клинической практикой; и что поддерживающая ремиссию терапия будесонидом/формотеролом с помощью одного ингаляционного устройства значительно снизила риск обострений астмы по сравнению с терапией только ИКС.
по сравнению только с ИКС, будесонид/формотерол снизил риск обострений астмы, требующих пероральной гормональной терапии, более чем на 40%.
Основываясь на этих данных, руководство GINA 2014 года определяет преимущества поддерживающей ремиссионной терапии ИКС/формотеролом: по сравнению с фиксированными дозами ИКС/ЛАБА или поддерживающей терапией высокими дозами ИКС плюс САБА по требованию, поддерживающие и ремиссионные режимы ИКС/формотерола могут значительно уменьшить количество обострений астмы при более низких дозах ИКС, обеспечивая при этом аналогичный уровень контроля астмы.
6-10 (уровень доказательности А).
Заключение
Руководство GINA 2014 года станет новым началом в управлении астмой, в котором будет дано новое определение астмы, уточнен диагноз и комплексная оценка, а также обновлены и усовершенствованы протоколы лечения лестницы.
Комитет GINA также продолжит повышать осведомленность клиницистов об астме и выводить нас на передовые позиции в области лечения астмы.