Апластическая анемия (АА) — это синдром анемии, кровотечений, инфекций и других симптомов, вызванных разрушением гемопоэтических тканей под воздействием биологических, химических и физических факторов. Острая анемия постепенно становится все более тяжелой и часто сопровождается тяжелой инфекцией и внутренним кровотечением, в то время как хроническая анемия, инфекция и кровотечение протекают относительно мягко. Хотя это заболевание может встречаться во всех возрастных группах, оно чаще встречается у молодых взрослых, чаще у мужчин, чем у женщин, и на севере, чем на юге. Ежегодный уровень заболеваемости в Китае составляет 7,4 на 100 000 человек, причем в Китае и некоторых частях Азии преобладают подростки, а в Европе и США — пожилые люди. В китайской медицине хронические рецидивы относятся к категории «дефицитные роды», «недостаток крови» и «показания крови», а острые рецидивы — к категории «острые роды» и «горячие роды». В китайской медицине хроническая повторная травма относится к категориям «дефицит труда», «дефицит крови» и «свидетельство крови».
Причины
1.Химические факторы: распространены такие химические вещества, как бензол и его производные, фосфорорганические пестициды, а лекарственные препараты, которые обычно вызывают это заболевание, включают хлорамфеникол, жаропонижающие и анальгетики, сульфаниламиды, тетрациклины, противоопухолевые препараты, противотуберкулезные препараты (такие как изониазид), инсектициды, противотиреоидные препараты (такие как табазол, метилтиоурацил) и др.
2. физические факторы: в основном ионизирующее излучение, такое как рентгеновские лучи, радиоактивные изотопы, гамма-лучи и т.д. У получавших лучевую терапию или слишком частое диагностическое облучение риск развития рецидива в 10 раз выше, чем в контрольной группе.
3. Биологические факторы: С развитием рецидива тесно связаны вирусные инфекции. Наиболее распространенным из них является вирус гепатита. Механизм рецидива гепатита обусловлен прямым токсическим действием вируса гепатита на гемопоэтические стволовые клетки костного мозга; с точки зрения эмбриогенеза, и печень, и костный мозг относятся к системе моноцитов-макрофагов, и такие ингибирующие факторы могут иметь перекрестный эффект с печенью и костным мозгом.
4. другие факторы Длительная нелеченная анемия, хроническая почечная недостаточность, передняя доля гипофиза и гипотиреоз, иммунные факторы и генетические факторы могут стать причиной рецидива, а некоторые виды пароксизмальной гемоглобинурии сна (PNH) могут также трансформироваться в рецидив, называемый «синдром AA-PNH». Удовлетворительного объяснения патогенеза не существует, но в целом он сводится к взаимодействию семени (гемопоэтических стволовых клеток), почвы (гемопоэтического микроокружения) и червя (иммунных аномалий).
Патогенез сложный: у одних пациентов он обусловлен дефектами стволовых клеток, у других — повреждением гемопоэтического микроокружения, у третьих — присутствием в крови ингибирующих факторов или клеток. Реангиогенез — это группа множественных поражений, которые различаются по своей природе, а также по подходу к лечению и эффективности, которую они дают.
Типирование
Приобретенная апластическая анемия и врожденная апластическая анемия
Клинические проявления
Клиническими проявлениями апластической анемии являются анемия, кровотечение и инфекция. Китайские ученые классифицируют ребластоз на острый и хронический.
1. Острый тип имеет острое начало, протекает тяжело и быстро прогрессирует.
1) Анемия: у большинства пациентов наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния, сопровождающееся бледностью, слабостью, головокружением, сердцебиением и одышкой.
2) Инфекция: У большинства пациентов наблюдается лихорадка, с температурой 38 градусов и выше, а некоторые пациенты находятся в неконтролируемом жару с момента начала заболевания до смерти. Наиболее распространенными являются инфекции дыхательных путей, в то время как другие включают инфекции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и кожи. Инфекции представлены в основном грамотрицательными бациллами, золотистым стафилококком и грибками и часто сочетаются с сепсисом.
3) Кровотечение: У всех в разной степени выражено кровотечение из кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Кожные кровотечения проявляются в виде кровоточащих пятен или больших петехий, мелких кровяных волдырей на слизистой оболочке полости рта; может наблюдаться эпистаксис, кровь из десен и кровотечение из конъюнктивы глаз. Кровотечение может происходить во всех органах, но клинически обнаруживается только кровотечение из органов с наружными отверстиями. Клинически кровь проявляется в рвоте, кале, моче и, у женщин, влагалищном кровотечении, затем кровотечении из глазниц и внутричерепном кровотечении, последнее часто опасно для жизни. Место кровотечения увеличивается от меньшего к большему, с едва заметным сдвигом от поверхностного к висцеральному, что часто предвещает более серьезные кровотечения.
2. хроническая форма имеет более медленное начало и прогрессирование и протекает менее тяжело, чем острая форма.
(1) Анемия: хронический процесс, обычно бледность, слабость, головокружение, сердцебиение, одышка после активности и т.д. Симптомы улучшаются при переливании крови, но сохраняются недолго.
(2) Инфекция: гипертермия встречается реже, чем острая форма, и инфекцию относительно легко контролировать.
(3) Кровотечение: склонность к кровотечениям более слабая, преобладают кожные кровотечения, висцеральные кровотечения редки. Церебральные кровоизлияния случались у пациентов с запущенным заболеванием, которые долгое время не получали лечения. В этот момент пациент может испытывать сильную головную боль и рвоту.
Диагностические критерии
Диагностическими критериями апластической анемии обычно являются три низких и один высокий (т.е. низкий уровень лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов; высокий уровень лимфоцитов). Апластическая анемия подразделяется на острую аплазию (ОАА) и хроническую аплазию (ХАА).
Критериями острого рецидива являются быстрое начало, анемия, тяжелая инфекция и внутреннее кровотечение. Обычный анализ крови показывает быстрое снижение гематокрита (HB), ретикулоцитов <1% и тромбоцитов (PLT) <20 000. В картине костного мозга заметно снижено содержание всех трех линий гемопоэтических клеток и повышено в лимфатической системе. Увеличивается количество негемопоэтических клеток (лимфоциты, плазматические клетки, ретикулоциты, тучные клетки).
Критериями хронической реперфузии являются: снижение количества клеток цельной крови, снижение количества ретикулоцитов, формирование трех низких и одного высокого. Негемопоэтические клетки увеличиваются, а мегакариоциты уменьшаются. Картина костного мозга представляет собой снижение тройной или вторичной линии, по крайней мере один участок дисплазии, увеличение негемопоэтических клеток, заметное снижение мегакариоцитов и увеличение поздних ювенильных красных.
1. Отечественные диагностические критерии В Китае неоднократно обсуждались диагностические критерии ребластоза, и окончательное пересмотренное мнение Четвертой академической конференции по апластической анемии в 1987 году было следующим.
(1) Уменьшение количества клеток цельной крови и снижение абсолютного значения ретикулоцитов.
(2) Обычно гепатоспленомегалия отсутствует.
(3) Костный мозг гипопролиферативный или сильно гипопролиферативный по крайней мере в одном участке (при активной форме должно быть выраженное снижение количества мегакариоцитов), с увеличением количества мелких гранулярных негемопоэтических клеток в костном мозге (при наличии таких анализов, как биопсия костного мозга, показывающих снижение гемопоэтической ткани и увеличение жировой ткани).
(4) Другие заболевания, которые можно исключить, вызывающие снижение количества клеток цельной крови (ПНА, рефрактерная анемия при МДС (MDS-RA), острая остановка кроветворения, миелофиброз, острый лейкоз, злокачественный гистиоцитоз и др.)
(5) Общая антианемическая лекарственная терапия неэффективна.
2. диагностические критерии острого рецидива (также известного как SAA-I тип) в Китае
(1) Клинические проявления: быстрое начало, прогрессирующее нарастание анемии; часто сопровождается тяжелой инфекцией и внутренним кровотечением.
(2) Картина крови: помимо быстрого снижения гемоглобина, должны присутствовать два из следующих признаков.
(1) Ретикулоциты менее 1%, абсолютное значение менее 15 х 109/л.
(2) Значительное снижение лейкоцитов и нейтрофилов менее 0,5 х 109/л по абсолютной величине;
(3) Тромбоциты менее 20 х 109/л.
(3) Картина костного мозга.
(1) Уменьшение гиперплазии в нескольких местах, заметное уменьшение трех линий гемопоэтических клеток и увеличение негемопоэтических клеток. При активной гиперплазии должно наблюдаться увеличение количества лимфоцитов.
(2) Увеличение негематопоэтических клеток и адипоцитов в гранулах костного мозга.
3. отечественные диагностические критерии хронического повторного инфаркта
(1) Клинические проявления: медленное начало, анемия, инфекция и кровотечение слабо выражены.
(2) Анализ крови: гемоглобин снижается медленно, ретикулоциты, лейкоциты, нейтрофилы и тромбоциты часто выше, чем при остром рецидиве.
(3) Картина костного мозга.
(i) Уменьшение числа линий 3 или 2, по крайней мере, с одним участком дисплазии и выраженным уменьшением количества мегакариоцитов.
(2) Увеличение количества негемопоэтических клеток и адипоцитов в мелких гранулах костного мозга.
(4) Если заболевание обостряется в течение болезни, то клиническая картина, картина крови и костного мозга такая же, как при остром рецидиве, который называется SAA-II.
Обычное лечение
1. устранить причину заболевания и запретить использование препаратов, влияющих на кроветворную функцию; избегать контакта с радиацией, кроме случаев, когда необходимо обследование; активно лечить гепатит, если у вас вирусный гепатит.
2. Вспомогательное лечение: В случае тяжелой анемии необходимо переливание крови. В настоящее время более распространены компонентные переливания. В зависимости от недостатка компонентов крови, кровотечения и инфекции используется соответствующее компонентное переливание.
При нежелудочно-кишечном кровотечении можно добавить дексаметазон или гидрокортизон внутривенно. Инфекция: Из-за нейтропении инфекция неизбежна при уровне <0,5 х 109/л. Возбудители в основном попадают с кожи, слизистых оболочек, дыхательных путей, а также условно-патогенные микроорганизмы в желудочно-кишечном тракте, общем желчном протоке и мочевыводящих путях. Уделяйте внимание гигиене кожи, полости рта и анального отверстия, а также гигиене питания. Избегайте загрязнения различных проколов и канюль. При дефиците гранулоцитов, тяжелой инфекции и неэффективности антибиотикотерапии для борьбы с инфекцией можно использовать инфузию гранулоцитов в количестве не менее (1 - 2) х 1010 гранулоцитов в день в течение 3-5 дней.
4. лечение хронических апластических гормонов
Андрогенные препараты
Тестостерон пропионат: 50-100 мг каждый раз, вводится внутримышечно один раз в день.
Конрадрон: от 2 до 4 мг каждый раз, 3 раза в день, перорально.
Оксикодон: 15-60 мг в день, разделенные на 2-3 раза перорально.
Стимуляторы костного мозга
①Нитрагинин: путем внутримышечной инъекции в течение 5 дней, с интервалом в 2 дня, повторять до достижения ремиссии.
(ii) Ичибан с-основа, от 8 до 16 мг ежедневно путем внутримышечной инъекции у взрослых, у детей уменьшать по мере необходимости. Непрерывное применение в течение 1,5-2 месяцев может показать эффективность, а курс лечения не должен быть менее 4 месяцев.
③Скополаминоподобные препараты В основном для снятия вазоспазма микроокружения костного мозга и регулирования его перфузии крови, тем самым улучшая гематопоэтическое микроокружение.
Препараты микроэлементов
①Хлорид кобальта: Кобальт ингибирует тонкие ферменты и вызывает клеточную гипоксию, тем самым стимулируя почки к увеличению выработки эритропоэтина.
②Иммуномодуляторы Основным препаратом является левамизол. Курс лечения составляет 3 месяца и более.
③Адренокортикотропный гормон.
5. лечение острой апластической анемии
Иммуносупрессивное лечение
① Антилимфоцитарный глобулин (АЛГ), антитимоцитарный глобулин (АТГ): этот препарат выполняет функцию опосредования иммунитета против иммунореактивных Т-супрессорных клеток, они могут вызывать пролиферацию Т-клеток и восстанавливать гемопоэз.
②Циклоспорин А (ЦСА): является агентом, убивающим клоны Тс-клеток, корректирует иммунные нарушения у пациентов, находящихся в сытости, и вызывает восстановление костномозгового кроветворения при тяжелом заболевании сытости.
(iii) Трансплантация костного мозга (ТКМ) - это метод лечения повторных заболеваний, который приобрел большой опыт за рубежом. Необходимо рассмотреть следующие показания: тяжелый рецидив (за исключением пожилых людей), гранулоциты ниже 0 x 109/л, тромбоциты ниже 20 x 109/л и лимфоциты в костном мозге выше 75%; желательно в течение 3 месяцев после постановки диагноза; возраст до 20 лет; небольшое количество трансфузий до трансплантации (желательно отсутствие предыдущих трансфузий); совпадение по HLA.