Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) использовались для лечения апластической анемии в течение последних 20 лет.
анемии (ребластоз) добились больших успехов, но в клинической практике еще много возможностей для совершенствования. В данной статье обсуждаются факторы, связанные с МНТ, с целью оптимизации МНТ, улучшения исходов и повышения выживаемости пациентов.
I. Дифференциальный диагноз
Патогенез болезни ремитирования до конца не изучен. Можно просто объяснить, что болезнь ремитирования — это гемопоэтическая недостаточность, вызванная снижением количества гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), но почему и как происходит снижение количества ГСК? Многое остается неясным. В настоящее время принято считать, что это аутоиммунное заболевание, которое возникает в результате атаки цитотоксических Т-клеток на ГСК, что приводит к ремиттирующему заболеванию. Наиболее прямым и достоверным доказательством является то, что примерно в 2/3 случаев рецидивирующих расстройств собственное кроветворение восстанавливается с помощью IST.
Критерии Cammita и критерии Baciglupo для сверхтяжелых ребластов, а также модифицированные национальные диагностические критерии основаны на морфологии и определяют наличие или отсутствие, степень (легкая/тяжелая/сверхтяжелая) и скорость (острая/хроническая) гемопоэтической недостаточности. Недавно предложенные фульминантная и промежуточная реперфузии все еще исходят из этой основы.IST — это восстановление гемопоэза путем убийства/убивания, подавления функции Т-клеток и продвижения остаточной гемопоэтической функции. Все предикторы эффективности ИСТ, описанные в литературе, относятся к иммунной функции, остаточной гемопоэтической функции и факторам гемопоэтической недостаточности: высокие абсолютные значения лимфоцитов и маленькие клоны ПНГ предполагают наличие иммунных нарушений; высокие абсолютные значения ретикулоцитов и нейтрофилов предполагают хорошую остаточную гемопоэтическую функцию и низкий риск инфекции; молодой возраст и хорошая резервная гемопоэтическая функция; циклоспорин A , CsA) быстро достигаются концентрации, необходимые для адекватного подавления/модуляции аномального иммунитета; хромосомы часто предполагают риск клональной трансформации и низкую эффективность.
Таким образом, слабый эффект ИСТ может быть дифференциально-диагностической ошибкой, и хотя гемопоэтическая недостаточность присутствует, она не обязательно опосредована гиперфункцией Т-клеток, которая возникает при реперфузии. Аномалии массы гемопоэтических стволовых клеток, такие как аномальные клоны гемопоэтических стволовых клеток [гипо-миелодиспластические синдромы (Hypo-MDS), пароксизмальная гемоглобинурия во сне], аномалии системы окислительной репарации ДНК (анемия Фанкони, особенно у лиц с атипичными симптомами), аномалии теломер/теломеразы ( врожденные аномалии кератинизации и т.д.), которые часто трудно отличить от рецидивирующих нарушений, не эффективны в отношении антитимоцитарного глобулина (АТГ) и несут риск прогрессирования заболевания. В Германии раннее выявление высокой частоты рецидивов МДС, острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) у детей после МСКТ и переход в специализированные центры для повышения точности диагностики позволили снизить этот показатель с 23% в 1998 году до 3% сегодня! (Baumann J. Leuk Res, 2011, 35:s1)
Систематическое наблюдение NIH США обнаружило аномалии теломер/теломеразы в некоторых ремиссиях и установило, что пациенты с укороченной длиной теломер были склонны к рецидивам (отношение рисков = 6,25, P = 0,01), имели высокий уровень клональной эволюции (отношение рисков = 3,45, P = 0,01) и низкую выживаемость (отношение рисков = 2,86, P = 0,005). Итак, следует ли выделять эту группу пациентов для дальнейшего изучения и лечения (ранняя ГСКТ)?
Гемоцитопения, связанная с иммунитетом, — это группа гемопоэтических поражений, обусловленных аутоантителами против гемопоэтических клеток. У таких пациентов также наблюдается плохой исход при применении АТГ, и последовательно появляются сообщения об обнаружении аутоантител при АТГ-рефрактерной реперфузии и ремиссии с применением ритуксимаба.
II. Остаточная гемопоэтическая функция и интенсивность иммуносупрессии
IST не вводит новые гемопоэтические стволовые клетки, а восстанавливает ранее существовавшую гемопоэтическую систему, что требует адекватной остаточной гемопоэтической функции и своевременной блокады аномального иммунитета и модуляции/восстановления иммунной системы. Таким образом, время между началом рецидива и проведением МСКТ влияет на исход МСКТ у пациентов с затяжным течением заболевания, у которых может быть мало остаточных гемопоэтических стволовых клеток и нарушено гемопоэтическое микроокружение. Интенсивность иммуносупрессии необходима при адекватных концентрациях (trough concentrations 150-250ng/ul) с точки зрения CsA, но клинические результаты ATG позволяют предположить, что интенсивная иммуносупрессия сама по себе не приводит к лучшим исходам.
Американский NIH провел рандомизированное сравнение между лошадиным АТГ и кроличьим АТГ и обнаружил, что 6-месячная эффективность составила 68% в группе лошадиного АТГ по сравнению с 37% в группе кроличьего АТГ (P < 0,001), а 3-летняя вероятная выживаемость составила 96%, 66% (P < 0,04) и 94% против 70% (P < 0,008) для тех, кто не включал трансплантацию, соответственно. Ранняя (в течение 6 месяцев) смертность также была выше в группе кроличьего АТГ, чем в группе лошадиного АТГ (9 против 2). Это было подтверждено Европейской рабочей группой по тяжелой реканализации при трансплантации костного мозга (EBMT), где 1/3 случаев сравнивались попарно, и 2-летняя выживаемость составила 86% в группе лошадиного АТГ против 68% в группе кроличьего АТГ (P < 0,009); выживаемость без трансплантации (показывающая, что ИСТ прошла без трансплантации) также была лучше в группе лошадиного АТГ - 76%, чем в группе кроличьего АТГ - 52% (P < 0,002). Смертельные инфекции возникли у 1/3 пациентов в группе кроличьего АТГ, что также выше, чем в группе лошадиного АТГ.
Чем объясняется такое неравенство? Оба АТГ имели схожий эффект в очистке CD8+ цитотоксических Т-клеток, но кроличий АТГ был более эффективен в уничтожении CD4+ Т-клеток. В отличие от них, регуляторные Т-клетки являются CD4+ клетками, и существует взаимодействие между гемопоэтическими стволовыми клетками и CD4T-клетками. Кроличья АТГ глубоко иммуносупрессивна и имеет высокую частоту инфекций. Использование кроличьего АТГ в качестве спасительной терапии после неудачи лошадиного АТГ также было основано на большей интенсивности иммуносупрессии первого, с эффективностью 30C77%.
Поэтому, оглядываясь назад, мы правильно сделали, что назначили применение CsA через 4 недели после АТГ в Китае для последовательной интенсивной иммуносупрессивной терапии.
Также сообщалось об исследованиях, показывающих сопоставимую эффективность между лошадиным и кроличьим АТГ, при этом в Кливленде (США) не было выявлено разницы в 1-летней эффективности (58% против 50%) и выживаемости (64% против 65%) между двумя группами, а испанские данные показали выживаемость около 70% для обеих возможных групп лечения, при этом эффективность составила 58,5% против 57,8%. В азиатских популяциях распространенность рецидивов выше, чем в западных, и результаты корейских исследований также показывают показатели 1-летней (45,7% против 49,1%) и 5-летней выживаемости (83,5% против 82,7%) для обеих популяций. Является ли высокая частота инфицирования при EBMT следствием высокой дозы кроличьего АТГ (3,75 мг/кг/день в течение 5 дней)? В настоящее время мы проводим рандомизированное контролируемое исследование в Японии и Корее двух доз кроличьего АТГ - 2,5 мг и 3,75 мг, которое, как мы надеемся, даст ответ на этот вопрос.
Таким образом, хотя недостаточная иммуносупрессия, безусловно, неэффективна, ее усиление также может быть неэффективным, особенно при массивном снижении регуляторных Т-клеток CD4+ и индукции тяжелых инфекций. Оставшиеся надежды на усиление иммуносупрессии в сочетании с третьим иммунодепрессантом поверх АТГ+ CsA, например, микофенолатом и сиролимусом, также не позволили добиться повышения эффективности. алентузумаб также является более иммуносупрессивным препаратом, чем конский АТГ, и плохо работает у пациентов с первично-ремиттирующей болезнью.
В Китае не существует лошадиного АТГ, но есть домашний свиной АТГ, который является крупным животным с аналогичным генетическим фоном, в отличие от кроличьего. Каковы результаты применения этого препарата по сравнению с кроличьим АТГ? Это стоит изучить.
III. Поддерживающая терапия CsA и заместительная терапия такролимусом
Существует консенсус в отношении долгосрочного поддержания перорального приема CsA с медленным снижением дозы на том основании, что требуется время для приобретения и восстановления иммуномодуляции и иммунного гомеостаза; ATG очищает большое количество цитотоксических Т-клеток, но последующее непрерывное лечение все еще необходимо, и клинические данные свидетельствуют о том, что ATG + CsA более эффективны, чем только ATG.
Итак, как долго действует CsA? Как снижается доза?
Исходя из опыта трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, для восстановления иммунной функции обычно требуется 12 месяцев, а так как слепота является гипериммунным заболеванием, продолжительная иммуносупрессия/модуляция CsA после очищения Т-клеток с помощью АТГ для достижения иммунного гомеостаза должна длиться не менее этого срока.
Опыт лечения ремиттирующего заболевания у детей показал, что частота рецидивов составляет всего 7,6% при медленном снижении дозы CsA (0,3C0,7 мг/кг/месяц) и 60% при быстром снижении (> 0,8 мг/кг/месяц) (p<0,001). Поэтому для поддержания стабильной эффективности рекомендуется медленное снижение дозы CsA, с постепенным снижением на 5-10% в месяц после 12 месяцев приема ATG + CsA в полной дозе (концентрация 150-250ng/ul). Американский Национальный институт здравоохранения сравнил быстрое сокращение дозы CsA и постепенное сокращение дозы, при этом частота рецидивов составила 32% у тех, кто прекратил лечение через 6 месяцев, по сравнению с 25% сокращением дозы каждые 3 месяца через 6 месяцев и 29% рецидивов через 18 месяцев в группе с постепенным сокращением дозы, при этом существенной разницы не наблюдалось. Однако на практике частота рецидивов была высокой в обеих группах, и такой метод снижения дозы неприемлем.
Тот факт, что CsA может использоваться у педиатрических пациентов в полных дозах и курсами, связан с хорошей функцией органов и хорошей переносимостью препарата в этой возрастной группе. Общие побочные эффекты CsA включают гипертонию, гиперплазию десен, внутрипеченочный желчный стаз, почечную недостаточность и интерстициальный нефрит. Было установлено, что замена CsA на такролимус облегчает гиперплазию десен у педиатрических пациентов с тяжелыми рецидивами и не влияет на исход заболевания. Мы заменили такролимус на CsA у пациентов с легкими/средними рецидивами, побочными эффектами и рефрактерных/рецидивирующих пациентов, поддерживая уровень в крови выше 6 нг/л. 22 случая неэффективности CsA были заменены с гематологическим улучшением в 12 случаях (54,54%), с медианой начала действия 8 недель. Медиана времени восстановления функции почек составила 13 недель, медиана времени восстановления функции печени - 6,5 недель, а медиана времени улучшения гиперплазии десен - 6 недель. В 6 случаях непереносимости CsA после перехода на другой препарат наблюдалось улучшение побочных эффектов, медиана времени восстановления нормальной функции почек составила 10 недель, а медиана времени улучшения гиперплазии десен - 6 недель, но 1 случай умер после перехода на FK506. Исследования in vitro на реперфузионных Т-клетках также подтвердили, что такролимус может эффективно подавлять функцию эффекторных Т-клеток и способствовать высвобождению иммуномодулирующих факторов.
Для эффективного предотвращения рецидивов в период ремиссии полагаться только на эмпирическое снижение дозы лекарств ненадежно. Важно оценивать эффективность химиотерапии/трансплантации аналогично тому, как это делается при лейкозе, с помощью микрорезидуальной болезни и количественных генетических методов, а также оценивать гемопоэтическую функцию, иммунологические показатели и функцию органов при ремиттирующих расстройствах, используя объективные показатели для определения снижения дозы иммуносупрессивных препаратов.
Гемопоэтические факторы роста
Инфекция является основной причиной смерти при МНТ с тяжелыми рецидивами и возникает в основном в первый месяц после МНТ. Однако впоследствии возник вопрос, повышает ли Г-КСФ риск развития клональных заболеваний, особенно МДС/АМЛ.
Крупнейшее недавнее проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало, что Г-КСФ не увеличивает риск развития клональной болезни. Исследование EBMT Re-Reworking Group показало, что Г-КСФ, не влияя на выживаемость, выживаемость без болезни, смертность, частоту развития клональной болезни и частоту рецидивов, увеличивал количество нейтрофилов и уменьшал количество инфекций и продолжительность пребывания в больнице в первые 3 месяца после МНТ. А через 30 дней после начала МНТ респондеры Г-КСФ - абсолютные значения нейтрофилов 0,5 × 109/л говорят о том, что пациенты эффективно отвечают на МНТ.
Г-КСФ и Эпо являются синергистами в улучшении трансфузионной зависимости в группе низкого риска МДС, и NIH США рекомендует комбинацию Г-КСФ и Эпо у пациентов с плохими результатами ИСТ, а наш экспертный консенсус по рецидивам также рекомендует комбинацию Г-КСФ и Эпо у пациентов с рецидивами. Хотя IL-11 и тромбопоэтин оказывают стимулирующее действие на выработку тромбоцитов, при ремиттирующем заболевании не было зарегистрировано явного улучшения в переливании тромбоцитов.
Элтромбопаг
Элтромбопаг - это перорально применяемое непептидное соединение с малой молекулой, которое является аналогом рецептора тромбопоэтина (c-MPL) и способствует созреванию мегакариоцитов и высвобождению тромбоцитов. Наличие c-MPL на поверхности мембраны как гемопоэтических стволовых, так и прогениторных клеток и способность рекомбинантного тромбопоэтина расширять пул гемопоэтических стволовых/прогениторных клеток in vivo позволяют предположить, что система сигнальных путей c-MPL вовлечена в выживание и расширение гемопоэтических стволовых/прогениторных клеток, как это часто происходит при врожденной тромбоцитопении с дефицитом мегакариоцитов, вызванной мутациями MPL. Двадцать пять случаев рефрактерной реперфузии лечили элтромбопагом
Для оценки эффективности и побочных эффектов препарата было проведено клиническое исследование фазы 2, в ходе которого на 12 неделе было выявлено 11 случаев заболевания
(44,0%) улучшилось, по крайней мере, кроветворение 1 линии, и 9 (36,0%) больше не требовалось переливание тромбоцитов (среднее увеличение 4,4 х 109/л); у 6 (24,0%) повысился гемоглобин (среднее значение 44 г/л), 3 из них прекратили переливание эритроцитов; у 9 (36,0%) увеличилось количество нейтрофилов (среднее значение 1,35 х 109/л); соотношение кроветворения 3 линии в костном мозге было восстановлено у тех, кто был эффективен, и не наблюдалось увеличения фиброза костного мозга. Этот результат позволяет предположить, следует ли сочетать ИСТ с элтромбопагом с целью повышения эффективности и долгосрочного выживания после реперфузии.
V. Другие иммуносупрессивные средства
Даклизумаб, гуманизированное моноклональное антитело рецептора IL-2, был показан в клинических испытаниях при нетяжелом ремиттирующем заболевании
Алентузумаб - это моноклональное антитело CD52, которое показало свою эффективность в 19/45 случаях (42%) через 3 месяца, еще в 2 случаях ответ был получен через 6 месяцев.
это моноклональное антитело CD52, которое было досрочно закрыто в рандомизированном контролируемом исследовании с эффективностью всего 19% в первичных тяжелых ремиссиях. Однако при рефрактерной ремиттирующей болезни препарат был эффективен на 37%, что сравнимо с 33% в группе АТГ кролика, при этом 3-летняя выживаемость была немного выше - 83% против 60%, но статистически не отличалась. Учитывая хорошую эффективность алентузумаба при аутоиммунной гемоцитопении и тот факт, что многие из этих "рефрактерных случаев", о которых сообщает NIH, выявляются после АТГ скрининга на ПИВТ, опосредованные антимиелопоэтическими аутоантителами, было показано, что алентузумаб более эффективен в рефрактерных случаях, чем у пациентов первичной медицинской помощи. Поэтому является ли алентузумаб более эффективным у таких рефрактерных пациентов? Кроме того, алентузумаб обладает большей иммуносупрессией, чем лошадиный АТГ. Возможно ли, что, как и в случае с кроличьим АТГ, при первичных ремиссиях иммуносупрессия не требуется, тогда как при рефрактерных ремиссиях после скрининга лошадиным АТГ требуется более сильная иммуносупрессия?
В больнице Джона Хопкинса в США циклофосфамид 50 мг/кг/день внутривенно в течение 5 дней позволил достичь 10-летней общей выживаемости 88%, частоты ответов 71% и выживаемости без событий 58% у пациентов с первичным ЮРА, а также 10-летней общей выживаемости 62%, частоты ответов 48% и выживаемости без событий 27% у пациентов с рефрактерным ЮРА. Однако NIH не смог воспроизвести полученные результаты и был вынужден прекратить его применение из-за тяжелой миелосупрессии, высокой смертности, длительного пребывания в больнице и больших объемов переливания крови.
Совсем недавно NIH вновь попытался снизить дозу циклофосфамида, используя среднюю дозу циклофосфамида в сочетании с CsA (циклофосфамид 30 мг/кг/день x 4 дня, всего 120 мг),
CsA в низкой дозе 100-200 мг/л был изучен повторно для оценки безопасности и эффективности циклофосфамида. Исследование проводилось в первичных тяжелых ремиссиях, а конечной точкой клинической оценки крови был 6-месячный показатель эффективности (т.е. восстановление картины крови выше критериев тяжелой ремиссии через 6 месяцев лечения), с надеждой на достижение ремиссии в 30% и более. Ввиду серьезной инфекции, вызванной циклофосфамидом в предыдущем НИЗ, были назначены профилактические вориконазол, ципрофлоксацин и котримоксазол.
В период с октября 2010 года по апрель 2012 года было включено 22 пациента с тяжелой ремиссией. Токсичность циклофосфамида, хотя и ожидалась исследователями, все же была неожиданной по своей интенсивности - каким бы ни было количество нейтрофилов до лечения, после лечения оно обычно достигало 0. 5 пациентам пришлось переливать гранулоциты, поскольку инфекцию не удалось взять под контроль. На сегодняшний день в испытуемой группе было пять смертей, все они были вызваны инфекцией. У десяти пациентов до лечения ANC были >500/ul, но у пяти из них через 6 месяцев после лечения сохранялся тяжелый дефицит гранулоцитов, и они нуждались в срочной спасительной терапии. В одном случае развился легочный трихомониаз и потребовались частые инфузии гранулоцитов.
В общей сложности в четырех случаях была достигнута полная ремиссия и в пяти — частичная ремиссия, эффективность составила 9/22 (40,9%). В течение относительно короткого периода наблюдения в четырех случаях развились цитогенетические аномалии: одна моносомия 7, одна 20q-, одна трисомия 15 и одна 17q-.
Авторы делают вывод, что хотя циклофосфамид (120 мг/кг) + CsA был эффективен в некоторых случаях тяжелых рецидивов, тяжелые токсические реакции возникали даже при сильной профилактике и поддерживающей терапии. Такой режим привел к длительному пребыванию в больнице и частым бактериальным и грибковым инфекциям. Гематологический рецидив и клональная трансформация также были выше, чем ожидалось. Ввиду высокой токсичности циклофосфамида и того, что он не снижал частоту рецидивов или клональной трансформации в пользу пациентов, Комитет по мониторингу данных и безопасности NIH прекратил это клиническое исследование.
В настоящее время в Европе циклофосфамид не рекомендуется для лечения рецидивов.
VI. Перспективы
Хотя существует единое мнение, что ремиттирующая болезнь — это гемопоэтическая недостаточность, обусловленная гиперфункцией Т-клеток, на практике существуют другие факторы гемопоэтической недостаточности, которые еще не полностью выделены из группы ремиттирующей болезни и требуют иного подхода и лечения. Помимо обычного внимания к MDS, PNH и миелофиброзу, в дифференциальную диагностику ребластоза следует включить мутации генов MPL, TERC и TERT, анемию Факони (особенно в атипичных случаях), врожденный дискератоз и крупнозернистый лимфоцитарный лейкоз. Это приведет к лучшим результатам в изучении патогенеза ремиттирующих расстройств и ИБС.
Проводится ли лечение IST, особенно интенсивная иммуносупрессия ATG+ CsA, в группах и при переходе к ремиттирующей катаракте средней степени? Как подбирается лечение фульминантной ремиттирующей болезни? Как определяются эти две подгруппы, а также новые вопросы, такие как сочетание IST с новыми гемопоэтическими стимуляторами, требуют дальнейшего изучения.