Под девизом «Гепатология в условиях быстрого развития» в Китайском национальном конференц-центре в Пекине прошла 17-я Национальная конференция по вирусным гепатитам и заболеваниям печени Китайской медицинской ассоциации и ежегодное собрание 2015 года отделения инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации и ежегодное собрание отделения гепатологии Китайской медицинской ассоциации. Двухдневный симпозиум продемонстрировал последние достижения и тенденции в области гепатологии.
Самым важным событием конференции стало проведение во второй половине дня 25-го числа конференции по рекомендациям, на которой было официально представлено издание 2015 года китайских рекомендаций по профилактике и лечению хронического гепатита В и рекомендаций по профилактике и лечению гепатита С. Основные положения обновлений по изданию 2015 года рекомендаций по профилактике и лечению гепатита С следующие.
Неинвазивная диагностика фиброза печени
Рекомендация 1: Для определения наличия цирроза или фиброза при гепатите С можно использовать неинвазивные методы диагностики, такие как серология и/или визуализация, например, переходная эластография. Современные неинвазивные методы обладают большей диагностической эффективностью при циррозе, чем при значительном фиброзе печени. (A1)
Рекомендация 2: Сочетание серологии и неинвазивных показателей визуализации, таких как переходная эластография, может повысить точность диагностики значительного фиброза печени. Если эти два результата не совпадают, для уточнения диагноза рекомендуется провести биопсию печени. (A1)
Показания к противовирусной терапии
Рекомендация 3: Все ВГС
РНК-положительные пациенты должны получать противовирусную терапию до тех пор, пока они готовы лечиться и пока нет противопоказаний к лечению.
Рекомендация 4: Режим PR является основным режимом противовирусной терапии для пациентов с текущей инфекцией ВГС в Китае и может использоваться для пациентов со всеми генотипами инфекции ВГС при отсутствии противопоказаний к лечению.
Рекомендация 5: Противовирусные схемы на основе DAA включают DAA в сочетании с PR, DAA в сочетании с рибавирином и различные DAA в сочетании или комбинации, и эти три схемы могут охватить почти все типы пациентов, инфицированных ВГС. Даже при ограниченных ресурсах здравоохранения решение о приоритетности пациентов для противовирусной терапии основывается на предпочтениях пациентов, состоянии здоровья и доступности лекарств.
ПЭГилированный интерферон альфа в комбинации с рибавирином для пациентов первичной медицинской помощи и мониторинг
Рекомендация 6: После подтверждения диагноза хронического гепатита С и обнаружения ВГС в крови
При обнаружении РНК в крови необходимо назначить стандартную противовирусную терапию. Лечению должна предшествовать комплексная оценка на основе вирусной нагрузки, генотипирования, стадии фиброза печени и наличия или отсутствия противопоказаний к противовирусной терапии. (A1)
Рекомендация 7: До начала маркетинга DAA, PEG
ИФНα в сочетании с рибавирином остается основной противовирусной схемой лечения хронического гепатита С в Китае в настоящее время. (A1)
Рекомендация 8: Перед приемом ПЭГ
ИФНα в комбинации с рибавирином должен быть индивидуализирован во время лечения в соответствии с вирусным ответом на лечение. РНК ВГС следует контролировать до начала лечения, через 4 недели, 12 недель и 24 недели с помощью высокочувствительных методов для оценки вирусного ответа, чтобы направлять лечение.
РНК для оценки вирусного ответа и направления лечения. (B1)
Рекомендация 9: Независимо от генотипа, если на 12 неделе лечения ВГС
РНК снижается <2log на 12 неделе лечения или остается обнаруживаемой на 24 неделе, следует рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата. （b1)
Рекомендация 10: Во время лечения необходимо проводить регулярный мониторинг гематологических, биохимических показателей и ВГС
РНК и побочные эффекты. (B1)
ПЭГилированный интерферон альфа в комбинации с рибавирином у пациентов, не достигших устойчивого вирусологического ответа на лечение
Рекомендация 11: Лечение с помощью DAA следует рассматривать в первую очередь у пациентов, у которых произошел рецидив или они не ответили на предыдущую терапию PR. (A1)
Рекомендация 12: Пациенты, которые ранее не получали лечение Пег-ИФН-α в комбинации с рибавирином или получали неадекватную дозу или продолжительность терапии, что привело к рецидиву, могут получать Пег-ИФН-α в комбинации с рибавирином в течение еще 48 недель, с теми же принципами мониторинга и прекращения лечения, что и пациенты, получающие начальную терапию. (B2)
Рекомендация 13: Пациенты, у которых произошел рецидив после предыдущего лечения и нет острой необходимости в лечении, например, без следующих состояний: значительный фиброз или цирроз печени (F3-F4), коинфекция ВИЧ или HBV и т.д., ожидающие трансплантации печени, рецидив ВГС после трансплантации печени, значительные внепеченочные проявления, лица с высоким риском передачи ВГС и т.д., могут решить подождать появления доступных и подходящих препаратов для повторного лечения. (A2)
Рекомендация 14: Пациентам, которые в прошлом не получали лечение Пег-ИФН-α в комбинации с рибавирином или получали лечение в неадекватной дозе или курс терапии без ответа, можно повторно назначить Пег-ИФН-α в комбинации с рибавирином для продления курса терапии до 72 недель, с теми же принципами контроля и прекращения лечения, что и у пациентов, получавших начальную терапию. (B2)
Рекомендация 15: Пациенты, не ответившие на предыдущую стандартизированную терапию, могут подождать появления доступного и подходящего препарата для повторного лечения, но те, кто нуждается в срочном лечении, должны как можно скорее получить лечение прямыми противовирусными препаратами. (A2)
Противовирусное лечение в особых группах населения
Педиатрические пациенты
Рекомендация 16: Пег-ИФН-α-2a 104 мкг/м2 площади поверхности тела, Пег-ИФН-α-2b
60 мкг/м2 площади поверхности тела, 1 подкожная инъекция еженедельно, в сочетании с RBV
15 мг/кг/день в течение той же продолжительности лечения, что и у взрослых.
Пациенты с почечной недостаточностью
Рекомендация 17: Симепревир, даклатасвир и ритонавир
усиленные паритапревир, омбитасвир и дасабувир метаболизируются в печени и могут применяться у пациентов с комбинированной почечной недостаточностью с eGFR <30
Нет доказательств применения софосбувира у пациентов с показателем eGFR <30 мл/мин/1,73м2 и конечной стадией заболевания почек. Схема приема DAA составляет 12 недель для пациентов без цирроза и 24 недели для пациентов с циррозом. PEG-IFNα в комбинации с RBV должна быть скорректирована в зависимости от показателя eGFR.
Пациенты с пересаженной печенью
Рекомендация 18: Противовирусная терапия должна быть начата как минимум за 30 дней до трансплантации печени для предотвращения реинфекции ВГС после трансплантации. софосбувир + RBV (генотип 2), софосбувир + ледипасвир (генотипы 1, 4, 5, 6) или софосбувир +
даклатасвир+RBV (все генотипы).
Рекомендация 19: Софосбувир+ RBV или софосбувир+ ледипасвир или софосбувир+ даклатасвир+ RBV в течение 12 недель предпочтительнее для пациентов с рецидивом или реинфекцией после трансплантации печени. Пациенты, перенесшие трансплантацию печени более 3 месяцев, могут также принимать Пег-ИФН-α+РБВ в течение 24-48 недель или Пег-ИФН-α+софосбувир+РБВ в течение 12 недель.
Пациенты с циррозом печени
Рекомендация 20: компенсированный цирроз (Child-Pugh
Grade A), стандартная доза Peg-IFN-α в сочетании с RBV в течение 48-72 недель в зависимости от генотипа, Peg-IFN-α + софосбувир + RBV в течение 12-24 недель, софосбувир + даклатасвир в течение 12-24 недель, предпочтение отдается схемам без ИФН.
Рекомендация 21: Декомпенсированный цирроз печени (Child-Pugh
Grade B/C), выберите схему без ИФН и РБВ с комбинацией софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель для всех генотипов. Выберите софосбувир + ледипасвир для генотипов 1/4/5/6: 24 недели лечения, генотип 2/3: 16-20 недель лечения, терапия на основе ИФН противопоказана, коррекция дозы для любого из DAA не требуется.
Рекомендация 22: Всем пациентам с циррозом печени по-прежнему необходимо проводить УЗИ печени каждые 6 месяцев для мониторинга ГЦК после достижения СВР.
Пациенты, употребляющие наркотики
Рекомендация 23: Новые "тройные" схемы лечения без ИФН или на основе ПЕГ-ИФН являются предпочтительными, но требуют оценки безопасности и эффективности. После получения SVR, HCV
Тестирование РНК по-прежнему необходимо для контроля реинфекции и употребления наркотиков.
Пациенты с гемофилией/талассемией и другими заболеваниями крови
Рекомендация 24.
Пациенты с нарушениями коагуляции, такими как гемофилия, которые коинфицированы ВГС, должны получать лечение ВГС по той же схеме, что и пациенты без коинфекции гемофилии (B2).
Рекомендация 25: У пациентов с талассемией и серповидно-клеточной анемией в сочетании с инфекцией ВГС схема лечения против ВГС такая же, как и у пациентов без анемии, но рекомендуется комбинация DAA без интерферона и без рибавирина, а когда необходимо использовать рибавирин, следует контролировать анализы крови и т.д. и при необходимости проводить переливание крови (B2).
Пациенты с психическими расстройствами
Рекомендация 26: Пациенты с психическими расстройствами в анамнезе могут рассматриваться для лечения ВГС с помощью DAAs без интерферона (B2), если таковой имеется. Психическое состояние должно быть оценено до начала лечения анти-ВГС, контролироваться во время лечения и при необходимости лечиться антипсихотическими препаратами (C2). Помните о лекарственных взаимодействиях при лечении антипсихотиками и препаратами против ВГС (B2).
Пациенты с коинфекцией ВГВ
Рекомендация 27: При коинфекции с ВГВ лечение ВГС такое же, как и при самостоятельной инфекции ВГС (B1).
Рекомендация 28: Контролируйте ДНК HBV в сочетании с анти-HCV терапией и проводите нуклеозидную терапию, если HBV
анти-ВГС терапию нуклеозидными аналогами, если ДНК ВГВ значительно активна (В1).
Пациенты с коинфекцией ВИЧ
Рекомендация 29: При коинфекции с ВИЧ лечение ВГС такое же, как и при самостоятельной инфекции ВГС (B1).
Рекомендация 30: При коинфекции с ВИЧ, если ВИЧ неактивен, а ВГС приобретен, для пациентов с генотипом 2 и 3 ВГС можно рассмотреть возможность продления курса пегилированного интерферона альфа, даже если ранний ответ на интерферон слабый (B1).
Рекомендация 31: При коинфекции с ВИЧ рассмотреть возможность лечения ледипасвиром/софосбувиром пациентов с ВГС генотипа 1 (A1).
Пациенты с острым гепатитом С
Рекомендация 32: Пациентам с острой инфекцией ВГС рекомендуется лечение только пегилированным интерфероном альфа (A1).
Рекомендация 33: Рассмотрите возможность лечения пегилированным интерфероном альфа в комбинации с рибавирином в течение 24 недель у пациентов с ВИЧ и коинфекцией с острым ВГС (B1).
Мониторинг и последующие действия
Рекомендация 34: Пациенты, которые не лечатся или не прошли курс лечения, должны ежегодно проходить неинвазивную диагностику и оценивать прогрессирование фиброза печени.
Рекомендация 35: У пациентов с основным циррозом пересматривайте результаты УЗИ брюшной полости и АФП каждые 6 месяцев, независимо от достижения СВР.
Вопросы, требующие решения
1. изучение биологических маркеров, играющих роль раннего предупреждения в прогрессировании хронического гепатита С до цирроза, цирротической декомпенсации и ГЦК.
2. исследование новых протоколов для лечения гепатита С с помощью DAA, особенно изучение стандартных протоколов, подходящих для всего генотипа.
3. Фармакоэкономическая оценка стратегий лечения DAA в сравнении с PR.
4. вопросы долгосрочной эффективности и безопасности после получения SVR для DAA при хроническом гепатите С.
5. Лечение цирроза гепатита С и его декомпенсированных пациентов с помощьюDAA для улучшения осложнений заболевания и прогноза после получения SVR.
6. долгосрочное влияние лечения DAA на профилактику цирроза и его осложнений и ГЦК.
7. лекарственная устойчивость и лекарственные взаимодействия ДАА, с особым вниманием к взаимодействию ДАА с растительными препаратами.
8. дальнейшие углубленные исследования эффективности и безопасности DAA в особых популяциях: беременность, дети, коинфекция с ВИЧ, почечная дисфункция и почечная недостаточность, трансплантация печени и другие пациенты с гепатитом С. Пять вопросов.
9. проводить исследования экономики здравоохранения и изучать эффективные способы снижения цен на лекарства и повышения доступности лечения.