Клинические особенности
Аутоиммунный гепатит (АИГ) характеризуется преимущественно женским, пограничным гепатитом, гипергаммаглобулинемией и аутоантителами. Заболевание обычно хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами, при этом клиническая, лабораторная и гистологическая ремиссия достигается у 65% пациентов в течение 18 месяцев.
Большинство пациентов с АИЗ II типа содержат анти-LKM-1, реагирующие с короткой линейной последовательностью, описанной выше, и эта реактивность отличается от анти-LKM-1 у пациентов с хроническим гепатитом С. Восприимчивость АИЗ II типа четко связана с DRB1*0701, однако она также связана с HLAB14, DR3 и C4A-Q0. Прогноз при АИЗ II типа не обязательно хуже, чем при АИЗ I типа, и при АИЗ I и II типов. Ответ на глюкокортикоиды также сопоставим между АИЗ I и II типа. Оба типа могут быть острыми или даже фульминантными, и для контроля воспалительной активности необходимо быстрое распознавание и лечение.
Диагноз
I. Диагноз
Диагностические критерии АИГ были четко определены международной группой экспертов (табл. 2 и 3). Для постановки окончательного диагноза необходимо исключить вирусные, лекарственные, алкогольные и наследственные заболевания печени. Лабораторные показатели должны подтверждать существенную иммунореактивность, а в ткани печени должен быть выявлен, по крайней мере, инфильтрат из мононуклеарных клеток в зоне конфлюэнции и пограничный пластинчатый гепатит. Для вероятного диагноза АИЗ требуются те же гистологические данные, что и для установленного диагноза, но может быть меньшая иммунореактивность, или определенная степень воздействия потенциально гепатотоксичных препаратов или алкоголя.
Кроме того, подтверждение наличия антител против рецепторов слюнного гликопротеина, печеночно-специфического цитоплазматического антигена типа I, анти-SLA/LP и/или перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител подтверждает вероятный диагноз. Балльная система облегчает диагностику пациентов со сложными проявлениями и обеспечивает механизм оценки силы диагноза в разнообразной популяции. Измеряя каждый компонент синдрома, можно учесть противоречивые признаки, избегая ошибок, связанных с изолированными противоречивыми признаками. В результате обобщения данных шести исследований, включавших 983 пациента, диагностическая точность системы подсчета баллов составила 89,8%.
I. Иммуносупрессивная терапия
Комбинация преднизона и азатиоприна имеет меньше побочных эффектов, чем только преднизон в высоких дозах (10% против 40%) и показана тем, кто не переносит высокие дозы гормонов, например, женщинам в постменопаузе, при остеопорозе, сахарном диабете, гипертонии и эмоционально нестабильным людям; в то время как высокие дозы преднизона и азатиоприна имеют меньше побочных эффектов. Высокодозная моногормональная терапия часто используется у людей, которые не переносят азатиоприн, например, при тяжелой гемоцитопении, беременности, сопутствующих опухолях или коротких курсах экспериментальной терапии.
Конечные точки лечения определяются как прекращение лечения после
(i) Значительная ремиссия (исчезновение симптомов, АСТ в 2 раза выше нормы и восстановление нормальной или только слегка аномальной гистологии печени);
(ii) Неполный ответ (отсутствие ремиссии после 3 лет продолжительного лечения);
(iii) Токсические лекарственные реакции (например, экзогенное ожирение, лицо полнолуния, акне, диабет, расстройства настроения и гирсутизм);
(iv) Неудача лечения (ухудшение состояния во время лечения, АСТ и/или билирубин сыворотки крови ³ 67% от предыдущего значения и прогрессирование активных гистологических поражений печени, таких как асцит или печеночная энцефалопатия).
Улучшение состояния ткани печени при иммуносупрессивной терапии часто отстает от клинического и биохимического улучшения на 3-6 месяцев, поэтому необходимо проводить биопсию ткани печени для определения гистологической ремиссии и предотвращения преждевременного прекращения терапии. Гормональная терапия должна проводиться не менее 2 лет и прекращаться, если не достигнута значительная ремиссия. Гормональная терапия позволяет достичь ремиссии у 65% пациентов с тяжелым АИЗ в течение 2 лет.
Урсодезоксихолевая кислота (Usfer)
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) рано начала использоваться для лечения хронического гепатита. В японском исследовании 8 пациентов с АИЗ, получавших УДХК (600 мг/день) в течение 2 лет, наблюдалось улучшение клинических проявлений и печеночных биохимических показателей, значительное снижение уровня сывороточного IgG, g-глобулина, снижение титра ANA и отрицательный SMA. Гистологическое исследование показало улучшение воспалительных, а не фиброзных маркеров у четырех пациентов, прошедших биопсию печени после лечения, что позволяет предположить, что UDCA является эффективным терапевтическим средством для лечения АИЗ I типа.
Совсем недавно Czaja и др. лечили пациентов с неудачей лечения, множественными рецидивами и неполным ответом кортикостероидами в сочетании с УДХК в течение 6 месяцев и показали, что добавление УДХК к кортикостероидам во время лечения пациентов с рефрактерным АИЗ улучшило некоторые лабораторные показатели, но не оказало существенного влияния на сокращение или отмену кортикостероидов, клинический регресс или гистологические изменения. Общим для этих двух исследований было то, что оба исследования не оказали существенного влияния на снижение или отмену кортикостероидов, клинический исход или гистологические изменения. Общим для обоих исследований было отмеченное благоприятное влияние УДКА на параметры функции печени.
Разница в эффективности может быть обусловлена различиями в субъектах, получавших лечение в двух группах. Японская группа наблюдала пациентов с более легким АИЗ, в то время как Czaja et al. наблюдали пациентов с рефрактерным АИЗ. В нашей клинической работе мы обычно лечим пациентов с АИЗ с помощью UDCA в сочетании с иммуносупрессивной терапией, и после того, как пациент ответил на лечение, доза кортикостероидов постепенно снижается вплоть до прекращения, а терапия UDCA сохраняется в течение определенного периода времени, что может помочь предотвратить рецидив заболевания.
III. Трансплантация печени
Болезнь печени в конечной стадии (портальная гипертензия и декомпенсированный цирроз), вызванная АИЗ, является одним из лучших показаний для трансплантации печени. У пациентов с АИЗ риск развития рака печени несколько выше, чем у пациентов без хронических заболеваний печени, однако рутинное наблюдение с помощью УЗИ печени или альфа-фетопротеина в настоящее время не рекомендуется. Пациенты, перенесшие трансплантацию печени, имеют 5-летнюю выживаемость до 96%, с хорошей долгосрочной выживаемостью и качеством жизни.
Однако у 20% пациентов с АИГ наблюдаются послеоперационные рецидивы. Однако рецидив трудно отличить от острого или хронического отторжения. Эозинофилия, повреждение желчных протоков и внутрипеченочный флебит являются признаками отторжения, а пограничный гепатит с инфильтрацией плазматическими клетками убедительно свидетельствует о рецидиве АИЗ. Лечение рецидива АИЗ и отторжения аналогично.