Пациент, мужчина, 32 года. У него нет семейного анамнеза гепатита В. С детства он был признан «крупным трехположительным» носителем и регулярно проходил обследование без каких-либо лекарств, так как функция печени оставалась нормальной. В последние несколько лет была обнаружена повышенная глутамат-аминотрансфераза, колеблющаяся между 60 и 120, точное количественное определение поверхностного антигена гепатита В 69801,45 МЕ/мл, количественное определение HBeAg 1500 S/CO, количественное определение HBVDNA до 8 копий, УЗИ и сканирование печени на фиброз были в норме. Учитывая, что пациент периодически употребляет алкоголь, имеет избыточный вес и желчнокаменный холецистит, я посоветовал ему пока воздержаться от противовирусного лечения, воздержаться от алкоголя, снизить вес и принимать урсодезоксихолевую кислоту при желчнокаменном холецистите. Внимательно следите за изменениями уровня АЛТ, и если он значительно повышен, то рассмотрите возможность проведения противовирусной терапии, которая может считаться предпочтительным методом лечения с использованием интерферона длительного действия. Затем знакомый направил пациента в Пекин и нашел одного из наших лучших специалистов по гепатиту, план лечения которого заключался в импорте энтекавира (Болудин) в сочетании с Пероксином в течение двух лет, затем монотерапия энтекавиром в течение еще двух лет, в общей сложности четыре года. Я «скромный» врач общей практики, который иногда представляет больницу на научных собраниях и иногда выступает на конференциях, а затем с уважением слушает комментарии некоторых так называемых «ведущих экспертов» в провинции Цзянси, и даже если эксперт ошибается, вы все равно должны Даже если эксперт ошибался, вы должны были улыбаться и многозначительно кивать головой. Надежен ли этот «лучший специалист по гепатиту» в Китае в своем противовирусном режиме? Я собираюсь решиться и «просмотреть» его сегодня. Во-первых, есть ли у этого пациента рекомендации по противовирусному лечению? У этого пациента умеренно высокая ГЛТА, обычно колеблющаяся между 60 и 120, ожирение, периодическое употребление алкоголя и желчнокаменный холецистит — все это может вызвать повышение ГЛТА. Во всех трех изданиях нашего руководства по гепатиту В четко сказано: «В частности, важно предупредить, что перед началом лечения необходимо исключить другие патогенные инфекции или другие факторы, такие как наркотики, алкоголь и иммунитет, как причины повышения АЛТ», а с учетом того, что в настоящее время растет число людей с ожирением, руководство должно действительно сосредоточиться на включении стеатогепатита в дифференциальный диагноз повышения АЛТ. У этого пациента были проведены КТ и фиброзное сканирование печени с нормальными результатами, поэтому, по-видимому, было бы несколько поспешно начинать противовирусную терапию только на основании легкого повышения АЛТ и без окончательного исключения жировой ткани печени и холецистита как факторов вмешательства. Было бы лучше, если бы до начала лечения была проведена биопсия печени. У этого пациента вирусная нагрузка достигала 8-й силы, а также были особенно высокие концентрации антигенов S и E, которые являются признаками того, что иммунная толерантность не была полностью нарушена. Поэтому мой лечащий врач предложил гораздо более надежное лечение: прекратить пить, снизить вес, лечить желчнокаменный холецистит с помощью Eusebio (капсулы урсодезоксихолевой кислоты) и внимательно следить за изменениями АЛТ, и если она значительно повышена, то рассмотреть вопрос о противовирусной терапии, в качестве которой можно считать первым выбором терапию интерфероном длительного действия. Даже если существуют рекомендации по противовирусному лечению, надежен ли протокол этого «лучшего эксперта по гепатиту»? В конце концов, противовирусная терапия — это форма лекарственной терапии, а лекарства должны следовать трем основным принципам — безопасным, эффективным и экономичным — которые признаны во всем мире, и я не думаю, что этот ведущий эксперт по гепатиту с этим не согласится. Давайте по очереди «рассмотрим» каждый из этих трех пунктов. Во-первых, каков профиль безопасности Peroxyn в комбинации с энтекавиром в течение двух лет? В последней версии нашего руководства по гепатиту В четко указано, что исследования показали, что продление курса ПегИФН-а до 2 лет может улучшить показатели ответа, но, учитывая дополнительные неблагоприятные эффекты и финансовое бремя, связанное с продлением курса лечения, на данном этапе продление курса лечения не рекомендуется по фармакоэкономическим соображениям. Хронический гепатит В в настоящее время является заболеванием, которое можно безопасно и эффективно контролировать с помощью одной таблетки в день, так есть ли необходимость идти на такой риск и добиваться так называемой «золотой медали»? Длительный курс интерферона может привести к ряду заболеваний, лечить которые гораздо сложнее и проблематичнее, чем хронический гепатит В. Далее — эффективность. В новой версии нашего руководства по гепатиту В также четко сказано: остается неясным, повысит ли эффективность комбинированная схема синхронизированного приема Пегифн-а с NAs. Синхронизированная комбинированная схема имеет некоторые преимущества по сравнению только с ПегИФН-а в отношении конверсии HBeAg, клиренса HBsAg, вирусологического ответа и биохимического ответа в конце лечения, но существенно не улучшает показатели стойкого ответа после отмены препарата. Другое исследование показало, что добавление энтекавира к ПегИФН-а не улучшило показатели сероконверсии HBeAg и клиренса HBsAg. Обязательно ли этот пациент достигнет сероконверсии HBeAg при двухлетней комбинированной терапии с использованием противовирусной схемы этого ведущего специалиста? Я так не думаю! В таком случае, как можно прекратить прием энтекавира еще на два года? Чаще всего я чувствую, что пациент — это скорее зачисленный пациент, объект для этого лучшего эксперта по гепатиту. Чтобы медицинская наука развивалась, необходимо совершать прорывы и инновации, проводить клинические медицинские испытания, но на основе соблюдения объективных правил. Иммунная толерантность этого пациента не была значительно нарушена, и пока следует наблюдать за ним. Даже если требуется противовирусная терапия, она должна быть основана на подавлении вирусной репликации и стабильном контроле воспаления печени, на основе чего следует добиваться сероконверсии HBeAg и, наконец, клиренса HBsAg. Мы не должны останавливаться и выходить за пределы стадии развития вещей. Если такому пациенту необходима противовирусная терапия, лучше всего сначала попробовать длительно действующий интерферон на основе совершенных соответствующих тестов, а затем перейти на терапию энтекавиром или тенофовиром, если она неэффективна или не переносится. И последнее слово о доступности. Этот пациент тратит 6 000 долларов в месяц только на лекарства, что в сумме за два года составляет почти 150 000 долларов. 150 000, что это значит для работающей семьи? Задумывался ли этот так называемый ведущий эксперт по гепатиту в Китае?