Цель: изучить показания, противопоказания, методы лечения и эффективность чрескожного пункционного лазерного удаления поясничного диска. Методы: 66 пациентам было проведено чрескожное пункционное лазерное удаление межпозвоночного диска. Пораженный диск пунктировался под двунаправленным наведением С-арма, пульпозное ядро испарялось лазером, тем самым уменьшая давление на диск. Это сочеталось с противовоспалительным, обезвоживающим, нервным питанием и абсолютным постельным режимом. Результаты: 66 пациентов, из них 31 — отлично, 17 — хорошо, 14 — хорошо и 4 — плохо. Успех составил 93%. Ни в одном из случаев не было осложнений. Заключение: Чрескожное пункционное лазерное удаление поясничного диска является безопасным и эффективным методом с меньшей травмой, меньшей болью и быстрым прогнозом.
Грыжа поясничного диска является распространенным заболеванием в клинической практике. Минимально инвазивное чрескожное пункционное вмешательство на поясничном диске при поясничной межпозвоночной грыже — это новая интервенционная техника, которая в последние годы широко применяется в стране и за рубежом и дала удовлетворительные результаты. Однако существует множество различных типов, и чрескожное пункционное лазерное удаление поясничного диска применяется в нашей больнице в течение одного года с положительными результатами. Его высокая безопасность, малая травматичность и небольшое количество осложнений находят все большее признание среди врачей и пациентов. Однако выбор показаний к ее проведению, техника интраоперационной пункции диска и работа лазерного волокна, послеоперационное лечение и другие вопросы. Это стало предметом беспокойства и обсуждения. Об опыте и эффективности лечения сообщается следующее.
Ключевые слова: грыжа диска; лазер;
1. информация и методы
1.1 Общая информация
Было 66 пациентов с грыжей диска L3 — L4, диска L4 — L5 или диска L5 — S1, включая 10 случаев диска L3 — L4, 39 случаев диска L4 — L5 и 17 случаев диска L5 — S1; 36 пациентов были мужчинами и 30 — женщинами, в возрасте от 21 до 60 лет, в среднем 42 года.
1.2 Клинические особенности
У всех пациентов в этой группе до операции были симптомы поясничного растяжения, или (и) иррадиирующая боль и онемение в нижних конечностях; боль при надавливании на поясницу, или (и) тест на поднятие прямых ног (+). У некоторых пациентов наблюдаются [такие признаки, как снижение дорсифлексии или плантарной флексии пальцев ног и уменьшение болезненности кожи.
1.3 Проявления при визуализации
КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, оба предполагают наличие выпячивания или грыжи диска.
1.4 Лечение
Пациент располагается в положении лежа на кровати для рентгеноскопии с мягкой подушкой на животе. В качестве примера были использованы L4 — L5. На расстоянии 8-10 см от межлопаточного уровня от L4 до L5 делается отметка, рутинно дезинфицируется, укладывается полотенце. Здесь проводится местная инфильтрация 2% лидокаина, и игла вводится под углом 45° с помощью пункционной иглы 18G, которая при рентгеновской флюороскопии достигает средней и задней 1/3 межспинного пространства L4-L5. Стержень иглы извлекается, присоединяется тройниковая трубка, вводится лазерное волокно так, чтобы конец волокна выходил за кончик иглы примерно на 5 мм, и в тройниковую трубку вводится физраствор. Перед началом процедуры лазер был включен, а параметры настроены на режим непрерывного импульса с мощностью 8 Вт, интервалом между импульсами 1,0 с и шириной импульса 1,0 с. Во время лечения у пациента развивается значительное растяжение спины, поясничная боль и иррадиирующая боль в нижние конечности. Выход лазера может быть приостановлен, и лечение может быть начато через 5S-10S. Когда общая энергия, до 600J-800J, выходит из оптического волокна, с помощью шприца аспирируют газ из испарившегося nucleus pulposus, что помогает уменьшить реакцию поясничного растяжения и боли. Иногда газ вытекает прямо во время процедуры, и можно почувствовать запах гари. По окончании процедуры пункционную иглу удаляют, проколотую рану дезинфицируют и закрывают пластырем. После того, как его привезли в палату на плоской тележке, ему приказали лечь в лежачее положение с согнутыми коленями и назначили противовоспалительное, обезвоживающее и питающее нервы лечение.
2. Результаты
Все пациенты этой группы наблюдались в течение 1-3 месяцев. По модифицированной шкале Макнаба: отлично: боль исчезла, нет двигательной дисфункции, возвращение к нормальной работе и активности. Хорошо: периодическая боль, не влияющая на нормальную работу и жизнь. Возможно: некоторое улучшение, все еще болезненность, незначительно мешает нормальной работе и жизни. Неудовлетворительно: отсутствие уменьшения симптомов, отсутствие улучшения функции, необходимость повторной операции. 66 пациентов, из них 31 — отлично, 17 — хорошо, 14 — приемлемо и 4 — неудовлетворительно; 4 были заменены на другие малоинвазивные вмешательства. Общий коэффициент эффективности составил 93%. Ни в одном из случаев не было осложнений.
3. Обсуждение
3.1 Терапевтический принцип лазерного удаления поясничного диска методом чрескожной пункции
Принцип лазерного удаления диска заключается в том, что лазерное волокно помещается в диск через пункционную иглу и с помощью мощного лазерного излучения или длительного пребывания лазера в гробнице обезвоживает и испаряет ткань пульпозного ядра, что приводит к карбонизации пульпозного ядра. Это уменьшает объем больного диска, снижает давление внутри диска, уменьшает напряжение грыжи диска и заставляет грыжевой материал втягиваться, уменьшая или ослабляя компрессию грыжевого материала на дуральный мешок и нервные корешки, тем самым достигая цели лечения. Ци Цян и др. продемонстрировали в экспериментах на животных, что давление внутри диска начинало снижаться после лазерной вапоризации, и это снижение увеличивалось с ростом энергии излучения. В то же время ткань пульпозного ядра карбонизируется, и вероятность рецидива снижается. Эта методика была разработана и усовершенствована с тех пор, как впервые была клинически успешно использована Чоем в США в 1986 году, в отношении лазерной и волоконно-оптической технологии, а также полупроводникового лазера HT-M15, использованного в данном случае.
3.2 Выбор показаний и противопоказаний для чрескожного чрескожного лазерного удаления диска
Поскольку принцип чрескожного лазерного удаления диска заключается, прежде всего, в уменьшении напряжения диска, выбор случая имеет первостепенное значение. Молодые пациенты с интактным кольцевым фиброзом и с пульпозным ядром, все еще инкапсулированным кольцевым фиброзом, должны быть основной целью для отбора; во-первых, у молодых пациентов пульпозное ядро еще не обезвожено и не дегенерировано. Ткань пульпозного ядра имеет тенденцию испаряться и карбонизироваться под воздействием лазерного излучения. Во-вторых, визуализация позволяет предположить наличие выпячивания или грыжи дисков, которые несложно определить по зазору между соответствующими дисками, месту выпячивания, морфологии и размеру; и, наконец, по клиническим симптомам и признакам пациента. Противопоказания включают: нестабильность позвонков; дегенеративные изменения диска с зазором <3 мм; кальцификация грыжевого материала; костный спинальный стеноз; пролапс с синдромом cauda equina; воспаление концевой пластинки позвонка и др. В заключение следует отметить, что выбор показаний является предпосылкой для эффективности всего лечения. 3.3 Техника пункции межпозвоночного диска и манипуляции с лазерным волокном во время чрескожного чрескожного лазерного удаления диска Выбор точки пункции имеет решающее значение в общем лечении. Точка пункции часто выбирается на расстоянии 8-10 см от пораженной стороны больного диска, а при центральных типах - с обеих сторон. Во-вторых, угол и глубина прокола также имеют решающее значение, поскольку хороший прокол снижает частоту осложнений, таких как инфекция и кровотечение, при этом достигается хороший терапевтический результат. Слишком большой угол прокола может легко привести к повреждению паравертебральных тканей, слишком маленький - к повреждению содержимого спинномозгового канала и нервных корешков. Глубина прокола не должна быть слишком глубокой и должна быть как можно ближе к пульпозному ядру, избегая слишком близкого расположения к верхней и нижней пластинкам позвонка, чтобы избежать термического повреждения пластинок. Наконец, обработка лазерного волокна также является важным аспектом, который не следует упускать из виду. После того как волокно входит в пункционную иглу, кончик иглы должен быть выставлен так, чтобы он полностью контактировал с тканью пульпозного ядра, способствуя хорошему выпариванию. Также важно постоянно перемещать оптическое волокно во время лечения, чтобы избежать чрезмерного повреждения, вызванного облучением одной и той же ткани в течение длительного времени. В конце обработки волокно следует медленно извлечь, а передний конец проверить на целостность, так как волокно более хрупкое и склонно к разрушению после использования, чтобы избежать отрыва культи внутри диска. В этой группе в лечение был вовлечен только один диск. Если одновременно будут лечиться другие диски, необходимо сменить хирургический мешок и волокна, чтобы избежать перекрестной инфекции. В заключение следует отметить, что стандартизированная интраоперационная пункция и работа фиброоптики является гарантией эффективности всего лечения. 3.4 Послеоперационное лечение после чрескожного пункционного лазерного удаления диска После операции пациента попросили лежать в положении лежа с согнутыми коленями в течение 6 часов, чтобы расслабить мышцы поясницы и уменьшить поясничную боль. Абсолютный постельный режим в течение 3 дней после операции. Также в течение 3-4 дней назначаются небольшие дозы гормонального противовоспалительного, подсушивающего и нервно-питательного лечения. Предотвращение инфицирования диска и уменьшение раздражения карбонизированной ткани пульпозного ядра и отека пластинки позвонка. Через 3 дня после операции у некоторых пациентов уменьшаются симптомы боли в пояснице и ногах, в то время как у некоторых пациентов наблюдается отек и дискомфорт в поясничной области, или даже их увеличение. В основном это было связано с лучшей вапоризацией пульпозного ядра во время лечения и временным повышением внутридискового давления из-за накопления газа в диске в результате того, что часть газа не была своевременно выведена во время операции. После вышеуказанного лечения произошло снижение. У двух пациентов мужского пола боль в спине усилилась, а поворот в постели был затруднен из-за преждевременного перемещения на пол. После длительного пребывания вне постели и оперативного противовоспалительного и обезвоживающего лечения обе проблемы разрешились сами собой. О важности постельного режима можно судить по тому, что после 3-4 дней пациенту не разрешают передвигаться, но просят делать это в "небольших количествах". В течение 2 месяцев после выписки необходимо соблюдать покой. В заключение следует отметить, что не следует пренебрегать соответствующим послеоперационным лечением, а строгий план лечения будет способствовать скорейшему выздоровлению пациента.