Большинство свежих переломов Монса можно репозиционировать с помощью манипуляций, и лишь некоторые из них требуют хирургического вмешательства. Однако лечение старых переломов Монсиньора затруднено, а лечение репозиции головки лучевой кости и кольцевидной связки противоречиво. С 2004 по 2011 год в нашей больнице было проведено хирургическое лечение 11 случаев старых переломов Монсиньора у детей методом удлинения ульнарной остеотомии, и были достигнуты удовлетворительные результаты лечения. Анализ представлен следующим образом. Данные и методы I. Клинические данные Среди 11 детей, 9 мужчин и 2 женщины, 2 левосторонних и 9 правосторонних, в возрасте от 4 до 13 лет, в среднем 7 лет. Все 11 детей были изначально пропущенными случаями. Среднее время от травмы до операции составило 5,9 месяцев. У всех детей в этой группе после заживления перелома произошел вывих головки лучевой кости. Все они перенесли вывих головки лучевой кости с внутренней фиксацией локтевой остеотомии и удлиняющей пластины, без реконструкции кольцевидной связки, а только восстановление и подтягивание капсулы сустава. Модифицированный разрез Бойда (рис. 1) использовался для послойного вскрытия плече-лучевого сустава и проксимального отдела локтевой кости, уделяя внимание защите лучевого нерва и дорсального межкостного нерва. Капсула плечелучевого сустава была вскрыта, и рубцовая жировая ткань была удалена из сустава. Капсула сустава обрезана и натянута после вправления. Локтевая кость остеотомируется в поперечном направлении, локтевая остеотомия обычно выполняется как можно ближе к проксимальному отделу локтевой кости, но проксимальная длина остеотомии должна быть зафиксирована 2 винтами, а проксимальный эпифиз локтевой кости не должен быть поврежден. Длина удлинения определяется путем вытягивания остеотомии до вправления головки лучевой кости и временной фиксации плече-лучевого сустава штифтом Clinique; направление вхождения клина в угол после локтевой остеотомии определяется в соответствии с направлением смещения головки лучевой кости. Степень локтевой ангуляции определялась путем сгибания и ротации предплечья и наблюдения за стабильностью репозиции головки лучевой кости. Если головка лучевой кости вывихнута латерально, то локтевая остеотомия открывается медиально, если же головка лучевой кости вывихнута вперед, то локтевая остеотомия открывается заднелатерально. Длина и угол клиновидного костного трансплантата определялись в зависимости от степени удлинения и ангуляции, в этой группе случаев использовался костный аллотрансплантат; затем остеотомия и костный трансплантат фиксировались предварительно согнутыми реконструктивными пластинами в зависимости от степени ангуляции для поддержания заживления удлинения и ангуляции локтевой кости. Послеоперационное лечение После операции локтевой сустав сгибали на 90 градусов, а предплечье ротировали в заднем направлении с внешней фиксацией гипса в течение 4 недель, а после снятия гипса выполняли функциональные упражнения для локтевого сустава. После заживления остеотомии внутренняя фиксация удалялась хирургическим путем, обычно примерно через шесть месяцев после операции. Результаты Все случаи были прослежены. Послеоперационное наблюдение составило от 1 года до 5 лет (в среднем 22 месяца). Согласно Mackay[1] и др., функциональная оценка была разделена на три уровня: отлично: отсутствие боли в локте, менее 20 градусов разгибания и сгибания локтя и ротации предплечья, нормальная сила мышц локтя и сила захвата. Хорошо: слабая боль в локтевом суставе и запястье, разгибание и сгибание локтя и передняя и задняя ротация предплечья менее 30 градусов, сниженная сила мышц локтя и сила хвата. Плохая: сильная боль в локтевом суставе и запястье, разгибание и сгибание локтя, передняя и задняя ротация предплечья более 30 градусов, значительное ослабление силы мышц локтя и силы хвата. Согласно вышеуказанным критериям, в этой группе было 10 случаев отличной и 1 случай хорошей степени. На рентгенограмме подвывих или вывих отсутствовал (табл. 1). После операции значительно улучшилась активность сгибания и разгибания локтя, а также уменьшилась боль. (Рисунок 2) Обсуждение Лечение старых марганцевых переломов с длительностью заболевания более 1 месяца сталкивается со многими проблемами, в литературе представлены различные мнения и множество методов лечения. К ним относятся хирургическое удаление головки лучевой кости в зрелом возрасте (паллиативная операция), различные реконструктивные процедуры (включая реконструкцию кольцевидной связки, укорочение лучевой кости, остеотомию локтевой кости, внешнюю фиксацию скобой ортопедической и штифтовой фиксации брахиорадиального сустава и т.д.), которые остаются спорными. Какой метод остеотомии следует использовать, нужно ли реконструировать кольцевидную связку, материал и метод реконструкции — вот основные трудности и противоречия в настоящее время. I. Характеристика и взаимосвязь смещения перелома С анатомической точки зрения, лучевая кость вращается вокруг локтевой кости во время вращения предплечья, а локтевая кость является осью. Поэтому угловое заживление лучевой клиновидной остеотомии повлияет на вращение предплечья, в то время как локтевая клиновидная остеотомия не приведет к нарушению вращения предплечья; все рентгеновские снимки старых переломов Монсиньора показывают, что хотя головка лучевой кости смещена, угловой деформации нет, в то время как угловая деформация при заживлении локтевого перелома вызывает смещение головки лучевой кости, и направление смещения соответствует направлению локтевого угла. Например, если локтевой отросток наклонен вперед, головка лучевой кости вывихивается вперед; если локтевой отросток наклонен в лучевую сторону, головка лучевой кости вывихивается в лучевую сторону. Поэтому, если головку лучевой кости необходимо вправить и стабилизировать с помощью остеотомии, место остеотомии должно быть расположено на проксимальном конце локтевой кости; головка лучевой кости растет быстрее после вывиха и имеет избыточный рост по сравнению с локтевой костью. В результате это приводит к ограничению подвижности локтевого сустава, вальгусу и нестабильности локтя, ограничению ротации предплечья, боли в локтевом суставе, параличу межкостного спинного нерва и т.д. Переросшая головка лучевой кости удлинена по сравнению с локтевой, что влияет на репозицию головки лучевой кости во время операции, поэтому необходимо сбалансировать длину локтевой и лучевой костей двумя способами: первый — укоротить и остеотомировать переросшую лучевую кость, а второй — соответственно удлинить локтевую. Поскольку время операции в этой группе детей было в пределах 2 лет от начала заболевания, перерастание головки лучевой кости было незначительным, и головка лучевой кости могла быть восстановлена путем удлинения локтевой кости во время операции; однако укорочение лучевой кости действительно является нашей альтернативой, если удлинение локтевой кости недостаточно для восстановления головки лучевой кости, необходима укорачивающая остеотомия лучевой кости. Во-вторых, важность локтевой остеотомии и расширенной угловой фиксации Для метода остеотомии старого перелома Монсиньора некоторые выбирают лучевую укорачивающую остеотомию, а некоторые — локтевую остеотомию, о чем больше сообщается в литературе [2], и большинство ученых считают, что локтевую кость необходимо остеотомировать и расширить угловую фиксацию, и только с помощью локтевой остеотомии можно добиться стабильной репозиции головки лучевой кости и восстановить анатомическую силовую линию головки лучевой кости. Наш опыт показывает, что только после открытой клиновидной остеотомии через локтевую кость можно добиться репозиции плече-лучевого сустава и стабильности после репозиции для предотвращения послеоперационного повторного вывиха, что является ключевым шагом в хирургическом лечении старых переломов Монсиньора, и мы обычно можем двигать локтевым суставом и предплечьем непосредственно после интраоперационной репозиции для проверки стабильности. III. Обоснование хирургического дизайна Согласно вышеупомянутому мнению, мы разработали хирургический подход: модифицированный разрез Бойда был сделан так, что разрез был слегка развернут кзади, что позволило полностью обнажить плече-лодыжечный сустав, а также полностью обнажить проксимальный и средний локтевые сегменты и, при необходимости, проксимальный лучевой, и операция была завершена через этот разрез во всех случаях в этой группе. Плече-лучевой сустав обнажается, внутрисуставные рубцы, связки и другие мягкие ткани удаляются, чтобы очистить препятствие для репозиции головки лучевой кости [3]; локтевая кость клиновидно остеотомируется и удлиняется, чтобы обеспечить пространство для репозиции головки лучевой кости [4]; проксимальный отдел локтевой кости клиновидно раскрывается (в соответствии с направлением вывиха головки лучевой кости) и удлиняется, клиновидный костный аллотрансплантат заполняется для поддержки остеотомии, реконструктивная пластина предварительно сгибается и фиксируется, при этом предварительно согнутая реконструктивная пластина действует как форма для удержания раскрытой и удлиненной локтевой кости и костный трансплантат фиксируются вместе таким образом, чтобы остеотомический ортез заживал в соответствии с углом предварительного сгибания реконструктивной пластины и предотвращал втягивание остеотомии; капсула плече-лучевого сустава подтягивается, чтобы предотвратить повторный вывих головки лучевой кости. IV. Нужно ли реконструировать кольцевую связку Реконструкция или нет кольцевой связки является одной из самых спорных частей лечения старых переломов Монсиньора. Большинство первых ученых считали, что следует уделять особое внимание восстановлению и реконструкции кольцевидной связки [5,6]. Восстановленная кольцевая связка может ограничить повторное смещение головки лучевой кости и придать ей лучшую стабильность. Существует несколько методов реконструкции кольцевидной связки, таких как использование мембраны сухожилия трицепса, фасции предплечья [7] и сухожилия пальмарной мышцы [8], но все эти процедуры сложны, а реконструированная кольцевидная связка не имеет кровотока, плохо растет и не может расти вместе с развитием лучевой шейки, следовательно, формируя фасцию, ограничивающую развитие лучевой шейки, что в свою очередь ограничивает вращательную функцию предплечья. Более того, реконструированная связка имеет разную степень ослабления и дряблости [9,10], что приводит к возникновению повторного вывиха головки лучевой кости. Мы придерживаемся мнения, что интраоперационная реконструкция кольцевидной связки не является необходимой, поскольку кольцевидная связка при старых переломах Монса рубцовая и анатомически неотличима от удовлетворительной реконструкции in situ. Вместо этого, интраоперационная капсула сустава может быть восстановлена после иссечения рубца и подтягивания и восстановления формы избыточной стенки капсулы после освобождения, и это может предотвратить вторичное смещение головки лучевой кости совместно с межкостной мембраной. Необходимо интраоперационное тщательное очищение рубца и жировой ткани внутри сустава, препятствующей репозиции, что согласуется с мнением Ji Shijun et al [11]. Обобщая имеющийся опыт лечения, мы считаем, что старые переломы Mons следует лечить хирургическим путем как можно раньше. Мы использовали этот метод лечения для достижения удовлетворительных терапевтических результатов, что заслуживает дальнейшего исследования и клинического продвижения. V. Повышение осведомленности и предотвращение пропусков диагностики Как правило, свежие переломы Монса можно вылечить консервативным лечением, таким как ручная репозиция, и хирургическое вмешательство требуется редко. Однако из-за недостаточного клинического опыта или нетипичных случаев пропущенный диагноз может привести к старым переломам Монсиньора, что может осложнить и затруднить лечение, усилить боль ребенка и экономическое бремя семьи. К счастью, с популяризацией знаний об этом специфическом переломе большинство хирургов-ортопедов умеют распознавать переломы Монсиньора, особенно на ранней стадии перелома, так что частота старых переломов Монсиньора в последние годы снижается год от года, и за последние 7 лет в нашей больнице было всего 11 хирургических случаев. Поэтому в нашей клинической работе нам необходимо усилить информированность и просвещение по вопросам перелома марганца, чтобы предотвратить случаи пропущенного диагноза.