I. Что подразумевается под клиническими проявлениями?
Медицинский термин для обозначения дискомфорта и отклонений в организме, связанных с заболеванием, — это клинические проявления. Клинические проявления включают симптомы и признаки. Симптомы — это дискомфорт или отклонения от нормы, воспринимаемые и выражаемые пациентом, а признаки — это отклонения в организме, выявляемые врачом при объективном физическом обследовании.
1. Каковы симптомы у пациентов с раком гортани на ранней стадии?
На ранних стадиях рака гортани пациенты могут ощущать дискомфорт в горле или ощущение инородного тела в горле, кашель или кашель с кровью, охриплость, изменение голоса, боль, изменение дыхательных звуков или затрудненное дыхание. Эти проявляющиеся ранние симптомы могут не особенно отличаться от некоторых других заболеваний, и поэтому часто остаются незамеченными или нераспознанными.
(1) Ощущение инородного тела в гортани: Если поражение происходит в верхней части гортани, известной как надгортанник, большинство аддукторных карцином могут вызывать ощущение инородного тела в гортани только на ранних стадиях. Этот симптом игнорируется пациентом; если образование больше в надгортаннике, могут наблюдаться некоторые изменения в голосе, например, «шаровидный голос» при разговоре.
(2) Боль в горле: при изъязвленном типе боль может быть незначительной, а при опухолевом типе боль в горле возникает при изъязвлении, которая постепенно ухудшается и может отдавать в ухо.
(3) Осиплость: если опухоль возникает в надгортанной области или называется голосовой связкой, это первый симптом почти у всех пациентов с раком гортани. Также часто наблюдается охриплость разной степени, когда надглоточный рак вторгается в голосовую связку или спускается к голосовым складкам.
(4) Затрудненное дыхание: большая опухоль, перекрывающая вход в гортань, или опухоль, опускающаяся в голосовую щель, может вызвать затрудненное дыхание.
(5) Кровь в мокроте: кашель или небольшое кровотечение на поверхности опухоли может вызвать появление крови в мокроте.
Не все эти симптомы могут проявляться на ранней стадии рака гортани, а порядок их появления может быть разным, поскольку опухоль сначала возникает в разных частях гортани.
2.Каковы наиболее распространенные клинические симптомы у пациентов с раком гортани средней и поздней стадии?
По мере прогрессирования опухоли у пациентов со средней и поздней стадией рака гортани могут наблюдаться следующие симптомы.
(1) Усиление охриплости и удушливого кашля: охриплость продолжает усиливаться, а при прогрессирующем раке надгортанника может возникнуть удушливый кашель, когда верхняя часть надгортанника отгнивает.
(2) Одышка: одышка может быть вызвана большой опухолью, перекрывающей вход в гортань, или опухолью, опускающейся в голосовую щель, или ограниченным или фиксированным движением голосовых складок с обеих сторон.
(3) Боль в евстахиевой трубе и кровь в мокроте: если рак гортани продолжает развиваться, то на средней и поздней стадиях он может сопровождаться локальной болью, которая может охватывать голову и ухо, что вызвано местным воспалительным раздражением опухоли гортани и радиацией евстахиевой трубы. Если опухоль поражена некрозом, небольшое кровотечение на поверхности опухоли может привести к появлению крови в мокроте.
(4) Шишка на шее: примерно у 1/4 — 1/3 пациентов обнаруживается шишка на шее. Образование в основном располагается у передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней части шеи; в случае метастаза в передние шейные лимфатические узлы можно пальпировать увеличенные лимфатические узлы, безболезненные, твердые, нелегко надавливаемые, постепенно увеличивающиеся в размерах, которые не могут быть уменьшены при лечении антибиотиками. Когда рак гортани увеличивается в размерах или даже вторгается за пределы гортани, припухлость может пальпироваться на гортанных узлах.
3.Каковы наиболее распространенные физические признаки рака гортани?
На ранней стадии рака гортани физические признаки часто отсутствуют, но по мере развития опухоли можно обнаружить шишку на шее.
(1) Возникает в надгортанной области, постоянно усиливается боль в горле, кашель, кровь в мокроте, характеризуется изменением шипения с периодического на постоянное. При осмотре обнаруживается образование над гортанными узлами или сбоку горла, или по обе стороны шеи, начиная от угла челюсти и вниз по передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или может пальпироваться одно или несколько круглых образований с твердой консистенцией без давления.
(2) Карцинома гортани, возникающая в голосовых связках, характеризующаяся огрублением тембра и постоянным ухудшением охриплости, без явных признаков при физическом обследовании.
(3) Карцинома гортани, возникающая в надгортаннике, характеризуется инспираторным дыханием и редко обнаруживается с очевидными признаками. Иногда, в случаях инвазии опухоли или метастазирования в лимфатические узлы, может пальпироваться твердая масса в субхондральной передней части гортани или по обе стороны трахеи.
Если эти признаки и симптомы сохраняются или ухудшаются, а охриплость сохраняется более 3 недель, важно обратиться к отоларингологу или хирургу головы и шеи для обследования, чтобы не откладывать выявление ранних поражений, так как врач поставит ранний диагноз заболевания на основании клинической картины и изучения истории болезни.
II. Диагностика
Диагностика рака гортани
(1) На основании симптомов, описанных пациентом, и признаков, полученных при физическом обследовании, то есть клинических проявлений, среди которых пальпация шеи является самым простым методом, позволяющим выяснить, есть ли расширение формы гортани, есть ли разрушение черенков щитовидного хряща, есть ли увеличенные лимфатические узлы на шее, а также размер, текстуру и подвижность увеличенных лимфатических узлов.
(2) Эндоскопия: это самый основной метод обследования при раке гортани, включающий непрямую ларингоскопию или фиброоптическую ларингоскопию, а диагностика в основном основывается на биопсии опухоли. Эндоскопия может проводиться в амбулаторных клиниках отоларингологии или хирургии головы и шеи.
Непрямая ларингоскопия: Пациенты, у которых наблюдаются такие симптомы или проявления, как ощущение инородного тела в горле, боль в горле, охриплость, одышка, кровь в мокроте и опухшие лимфатические узлы в верхней средней части шеи, должны сначала пройти непрямую ларингоскопию, чтобы исключить опухоли в гортани. Непрямая ларингоскопия проста, интуитивно понятна и быстра, при ней можно одновременно получить гистопатологию. Однако иногда поле зрения может быть ограничено, или пациент может быть не в состоянии поднять надгортанник или иметь чувствительный глоточный рефлекс, что может сделать наблюдение неудовлетворительным, или может быть трудно получить гистопатологические результаты.
(2) Фиброоптическая ларингоскопия: В случаях с симптомами рака гортани, которые нельзя четко увидеть при непрямой ларингоскопии, или в случаях, когда в гортани были обнаружены новые организмы или был поставлен диагноз рака гортани, следует регулярно проводить фиброоптическую ларингоскопию. Ларингоскоп также интуитивно понятен и быстр, позволяет четко визуализировать структуры и опухоли в гортани, особенно нижнюю границу опухоли.
Рисунок 1 Фиброоптическая ларингоскопия: изображение образования на левой голосовой складке
Конечно, при эндоскопии трудно визуализировать и понять глубокие подслизистые структуры и повреждения в полости гортани, а также дистальную часть, которая затемнена опухолью, поэтому для получения полной картины опухоли часто необходимо дополнить ее другими визуализирующими исследованиями.
(3) Биопсия новых организмов в гортани: В случаях, когда в гортани обнаружены новые организмы, необходимо оперативно провести биопсию новых организмов в гортани, либо непрямую ларингоскопическую биопсию под эпи-анестезией, либо оптико-волоконную ларингоскопическую биопсию, либо прямую ларингоскопическую биопсию при необходимости, чтобы подтвердить диагноз как можно раньше и избежать задержки в лечении. Если диагноз не подтверждается после двух или более биопсий, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства для получения биопсии, чтобы не откладывать диагностику. Если присутствует одышка, пациенту следует провести трахеотомию для биопсии.
(3) Визуализирующие исследования, включая рентген гортани, КТ, МРТ, УЗИ и т.д.
(1) Рентгеновское исследование: традиционное рентгеновское исследование относительно просто в проведении и экономично. При этом в основном используются условия проекции мягких тканей под низким напряжением и воздух в дыхательных путях в качестве контраста, так что мягкие ткани гортани могут быть отображены, а их морфология и динамические изменения, отличающиеся от нормальных структур и частей, могут быть замечены. Однако в силу ряда факторов обычная рентгенография позволяет лишь приблизительно увидеть контур ларингофаринкса, но не структуру глубоких тканей, и не может детально определить степень и структуру инвазии опухоли, что не так ясно, как КТ. Рентгенография грудной клетки также является обычным предварительным исследованием легких пациентов с раком гортани, чтобы понять, есть ли другие сочетанные поражения в легких и исключить признаки отдаленных метастазов, для справки при составлении планов лечения, а также как справка для долгосрочного наблюдения после лечения.
КТ-исследование не имеет большого смысла при небольших, относительно четких ранних поражениях гортани, поэтому оно не обязательно является рутинным обследованием. Когда подозревается глубокая инвазия опухоли гортани или карциному гортани с очевидной инвазией трудно наблюдать при эндоскопии, КТ может помочь понять, есть ли разрушение крикоидного хряща щитовидного хряща, а также место и степень инвазии, метастазы в лимфатические узлы шеи и инвазию мягких тканей (рис. 2, 3, 4, 5).
Рисунок 2 Компьютерная томография гортани в поперечном сечении, показывающая опухоль в левой голосовой складке гортани
Рисунок 3 КТ-изображение поперечного сечения гортани, на котором видно, как опухоль захватывает левую сторону крикоидного хряща
Рисунок 4 КТ корональная проекция гортани, показывающая опухоль на левой стороне надгортанника
Рисунок 5 КТ-изображение рака надгортанника гортани
Если у пациента в анамнезе есть аллергия, которая препятствует проведению КТ-сканирования, вместо него может быть проведено МР-сканирование. Однако и в этом случае МРТ малоэффективна при небольших опухолях в гортани. МРТ может помочь выявить значительную инвазию в переднюю часть надгортанника и паравентрикулярное пространство, а также получить четкие изображения глубокой инфильтрации гортани и метастазов шейных лимфатических узлов, с лучшим разрешением мягких тканей, чем при КТ. Однако важно отметить, что из-за длительного времени сканирования МРТ пациенты подвержены клаустрофобии и двигательным артефактам, таким как глотание и кашель во время сканирования, что приводит к неудаче исследования или низкому качеству изображения, которое не способствует постановке диагноза.
В основном используется для наблюдения за метастазированием лимфатических узлов шеи при раке гортани и взаимоотношением кровеносных сосудов. Иногда используется как вспомогательное обследование для понимания состояния органов брюшной полости или лимфатических узлов, что может служить ориентиром при составлении планов лечения.
④Нужна ли мне ПЭТ-КТ при раке гортани? Метаболизм глюкозы в опухолевых клетках выше, чем в нормальной ткани. ПЭТ с FDC (2-F18-2 дезоксиглюкоза) способна показать небольшие опухолевые поражения, выявить зрелые рубцы или рецидив опухоли после лечения, сделать локализацию поражения более точной по сравнению с КТ/МРТ изображениями, а также иногда используется для определения местоположения опухолей с неизвестным первичным поражением. Для обследования и диагностики рака гортани, после применения методов, представленных ранее, он обычно хорошо разрешается, поэтому ПЭТ-КТ исследование не является слишком необходимым, или может рассматриваться только для последующего наблюдения после лечения, чтобы понять, есть ли рецидив опухоли, который не может быть определен другими широко используемыми методами. Однако ПЭТ-КТ стоит дорого и имеет несколько ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Клиническое применение ПЭТ-КТ все еще изучается и не должно использоваться в качестве рутинного теста (рис. 6).
Рисунок 6a, b, c КТ-изображения рака гортани, d — ПЭТ-КТ, показывающая опухоль гортани и метастазы в шейные лимфатические узлы.
Кроме того, не существует тестов для диагностики рака гортани, и не выявлено антигенов, которые можно было бы использовать в клинической практике для выявления рака гортани. Некоторые из аномальных биохимических параметров или повышенных опухолевых маркеров, иногда наблюдаемых при лабораторных исследованиях, не являются специфичными. Многие из этих тестов могут быть обычными или необходимыми для выявления или исключения других заболеваний до начала лечения, или могут использоваться только в качестве контрольного показателя для отслеживания изменений состояния после лечения рака гортани.