Интервенционная диагностика и лечение рака легких является важным элементом интервенционного лечения заболеваний органов дыхания.
I. Интервенционная диагностика
1.Бронхоскопия: прямая визуализация и получение тканей, клеток, БАЛФ и других образцов.
Трансбронхоскопическая трахеобронхиальная биопсия прямого обзора: биопсия поражений трахеи и бронхов на всех уровнях самой трахеи или поражений в легком, иннервирующих трахею и бронхи, которые можно увидеть непосредственно. Использование флюороскопической бронхоскопии может выявить ранние поражения, такие как карцинома in situ и предраковые поражения, которые невозможно обнаружить невооруженным глазом при обычных источниках света.
Трансбронхиальная игольчатая аспирационная биопсия: инвазивный метод исследования, при котором используется специально разработанная пункционная игла с изгибающимся катетером для проникновения в трахеобронхиальные трубки через бронхоскопический операционный канал, а затем прохождения через стенку дыхательных путей для получения цитологических или гистологических образцов из внелегочных поражений, таких как узелки, образования, лимфатические узлы и значительные поражения легких, путем пункции и отсасывания в соответствии с позиционированием КТ грудной клетки или эндобронхиального ультразвука.
Трансбронхиальная рентгеновская управляемая трансбронхиальная биопсия легких: предпосылкой для проведения ТБЛБ является выявление значительного поражения на рентгенограмме легких, а затем его направление или позиционирование под рентгеновской флюороскопией или КТ. Она также может быть выполнена на основании предоперационного рентгеновского позиционирования грудной клетки, при этом диагностика поражения легких распространяется на окружающую легочную ткань.
Показания.
(1) Необъяснимый кашель, мокрота, кровохарканье или кровь в мокроте.
(2) Хрипота неизвестного происхождения.
(3) Лица с необъяснимым диагнозом легочных образований или теней, ателектаза легких, обструктивной пневмонии и т.д., обнаруженных на пленке или КТ грудной клетки.
(4) Длительная одышка или прогрессирующая одышка, которая лечилась как бронхит или астма с применением противовоспалительных и противоодышечных средств.
(5) Оккультный рак легких, при котором раковые клетки или подозрение на раковые клетки обнаружены в мокроте, но при рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, МРТ грудной клетки и т.д. никаких отклонений не выявлено.
(6) Плевральный выпот (различные виды плевральной жидкости), диагноз которого неизвестен.
(7) Пациенты с хроническими заболеваниями легких, такими как хронический филиал, туберкулез, расширение бронхов, пневмокониоз и т.д., у которых первоначальные симптомы повторяются, изменяются или ухудшаются, или появляются новые симптомы, или появляются новые поражения легких, и симптомы не уменьшаются или исчезают после более чем двухнедельного противоинфекционного лечения, а поражения легких не изменяются или имеют тенденцию к увеличению в размерах.
(8) Рентгенологическое исследование выявляет заполненность внутрилегочных путей и сужение дыхательных путей.
(9) ТБНК в основном используется для бронхоскопической биопсии медиастинальных и хиларных поражений без видимых повреждений, таких как паратрахеальные, субрегинальные, узелки или лимфоузлы аортопульмонального окна, а также имеет диагностическую ценность при некротических или подслизистых поражениях, внутрилегочных образованиях и стенозе внешнего давления в дыхательных путях. и вместо этого позволяет получить прямой доступ к жизнеспособной ткани для получения значимых образцов.
Кроме того, это помогает в стадировании рака легкого. Например, рутинная ТБНК под аугментацией выполняется у пациентов с предполагаемым диагнозом рака легкого.
(10) ТБЛБ в основном используется в случаях необъяснимых периферических теней образования легкого или диффузных инфильтративных теней легкого или узловых теней с неизвестным диагнозом.
Противопоказания.
(1) Лица с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью и пациенты, которые крайне ослаблены и не могут ее переносить.
(2) Пациенты с тяжелой коагуляционной дисфункцией или активным кровохарканьем.
(3) Тяжелые сердечные аритмии.
(4) Тяжелый синдром обструкции верхней полой вены.
(6) Тяжелая легочная гипертензия.
(7) подозрение на аневризму аорты.
2. Перкутанная аспирационная биопсия легких
Хотя прямая трансбронхиальная биопсия легкого, трансбронхиальная аспирационная биопсия иглой и трансбронхиальная биопсия легкого с рентгеновским наведением прояснили диагноз большинства легочных поражений, многие периферические легочные поражения не могут быть четко диагностированы, потому что их нельзя взять на биопсию под прямым наблюдением или невозможно точно локализовать, или биопсийные щипцы не могут достичь поражения после точной локализации, или результаты биопсии отрицательные. На этом этапе чрескожная биопсия легких (ЧБЛ) демонстрирует свое превосходство.
При поражениях, расположенных близко к грудной стенке, больших перипульмональных поражениях или поражениях, расположенных близко к средостению, также может быть выполнена пункционная биопсия легкого под контролем УЗИ, но при более глубоких поражениях, разделенных легочной тканью, УЗИ часто трудно обнаружить и локализовать, и его не следует использовать в качестве метода наведения. Технология КТ-флюороскопии в реальном времени превращает КТ-изображение в интерактивный инструмент в реальном времени, который может одновременно транслировать вмешательства, тем самым повышая точность пункции и сокращая оперативное время. Некоторые исследователи также выполняли ПЛБ под руководством МРТ-флюороскопии, что позволяет не только избежать лучевой нагрузки, но и достичь удовлетворительных результатов. Однако в Китае этот метод еще не стал популярным.
Автоматические пружинные биопсийные иглы набирают клиническую популярность. Автоматическая пружинная биопсийная игла состоит из пистолета или оболочки иглы с пружинным приводом и сердечника биопсийной иглы. Имеется четкая маркировка шкалы глубины, возможность установить длину биопсийной ткани (15 мм и 20 мм) и выбрать толщину биопсийной иглы (14G~22G), сердечник иглы входит в ткань в форме кругового желобка, ножны иглы быстро разрезают и сохраняют биопсийную ткань целой в ножнах, снижая риск имплантации опухоли в канал иглы, с преимуществами удобства, безопасности, успешности взятия биопсии (близкой к 100%) и правильности биопсии (90% или более). Однако режущее действие автоматической пружинной биопсийной иглы происходит автоматически сразу после запуска курка, что не дает ощущения руки и нелегко контролировать.
Показания к применению
(1) При изолированных узелках или образованиях в легких, особенно на периферии, когда диагноз неизвестен.
(2) При поражениях в окололегочной области или образованиях в подколенной области, когда диагноз еще не подтвержден бронхоскопией и сопутствующими исследованиями.
(3) При неопределенном диагнозе образования вблизи плевры или грудной стенки
(4) Периферические единичные или множественные поражения в легком, которые, как ожидается, будет трудно обнаружить и диагностировать с помощью бронхоскопии, может предшествовать чрескожная аспирационная биопсия легкого.
(5) Диффузные поражения или неузелковые или ограниченные массой поражения в легком, которые не могут быть четко диагностированы при бронхоскопии и сопутствующих обследованиях.
Противопоказания
(1) Те, у кого тяжелая сердечно-легочная недостаточность или пациенты крайне ослаблены и не могут ее переносить.
(2) Лица с тяжелой коагуляционной дисфункцией или активным кровохарканьем.
(3) Поражения, которые могут быть сосудистыми {такие как артериовенозные мальформации, аневризмы и т.д.}.
(4) Пациенты с тяжелым легочным стазом или застоем (легочная гипертензия).
(5) Пациенты, которые не могут сохранять постоянное положение в течение длительного времени или не могут задержать дыхание и не могут сотрудничать с процедурой.
(6) Пациенты с тяжелой обструкцией дыхательных путей.
(7) Пациенты с тяжелой сердечной аритмией.
3. Торакоскопическая биопсия легких
При диффузных поражениях легких и ограниченных поражениях периферических отделов легких TBLB и PLB позволяют четко диагностировать большинство из них. Однако из-за небольшого размера образцов, полученных этими методами (всего 1-2 мм на кусочек ткани), невозможно всесторонне рассмотреть объем и степень поражения, а иногда диагноз не может быть подтвержден из-за неточного позиционирования или трудностей с получением удовлетворительных гистологических образцов или даже цитологических образцов путем пункции, особенно при диффузном интерстициальном заболевании легких, где процент подтверждения составляет всего 30-40%. Поэтому были предложены методы, позволяющие получать более крупные ткани под прямым зрением для удовлетворения потребностей клинической диагностики и лечения. Биопсия легких с малым разрезом может удовлетворить эту потребность, но она более инвазивна, требует более сильной анестезии и имеет больше осложнений, с которыми пациентам трудно смириться. Напротив, торакоскопическая биопсия легких (ТЛБ) менее инвазивна, требует меньшей анестезии (доступна местная анестезия), имеет меньше осложнений, приемлема для пациентов, может удалять легочную ткань размером более 2 см × 2 см, с частотой патологии от 90% до 100%, и может удовлетворить потребности клинического лечения.
Показания.
(1) Диффузное или интерстициальное заболевание легких, которое не было диагностировано с помощью многочисленных тестов.
(2) Периферические легочные образования, которые не были диагностированы с помощью нескольких тестов.
Противопоказания.
(1) Плохое общее состояние, тяжелая сердечная и легочная дисфункция и неспособность перенести операцию.
(2) Обширные спайки в плевральной полости.
(3) Тяжелая коагуляционная дисфункция или активное кровохарканье.
Осложнения и их лечение.
(1) Пневмоторакс вследствие утечки воздуха из культи легкого при биопсии: тщательная интраоперационная операция и тщательный осмотр на предмет утечки воздуха являются эффективным методом профилактики пневмоторакса. В случае утечки воздуха можно использовать медицинский биологический клей для приклеивания к участку легкого или ушку иглы. Послеоперационный пневмоторакс обычно можно вылечить с помощью закрытого дренирования грудной клетки, а при необходимости для восстановления культи легкого снова проводится торакоскопия или диссекция.
(2) Внутригрудное кровотечение: Интраоперационный гемостаз должен быть выполнен тщательно. После операции следует постепенно уменьшать количество жидкости, оттекающей из закрытой дренажной трубки грудной клетки. Если кровоточащая плевральная жидкость дренируется, пациенту следует рекомендовать отдых в постели, и, продолжая закрытый дренаж, при необходимости использовать гемостатические препараты, такие как гемостат, гемостатическая ароматическая кислота, лидостат, витамин К1 и т.д., для остановки кровотечения с гормоном задней доли гипофиза и внимательно наблюдать за жизненными показателями и другими изменениями состояния. Если кровотечение не останавливается, для остановки кровотечения следует повторно провести торакоскопию или диссекцию.
(3) Внутригрудная инфекция, инфекция разреза или инфекция дыхательных путей: следует проводить строгую асептическую операцию и регулярно давать антибиотики для профилактики и лечения инфекции после операции.
(4) Послеоперационная дыхательная недостаточность: общая анестезия, интубация трахеи, послеоперационный пневмоторакс или плевральный выпот, а также послеоперационная инфекция дыхательной системы могут вызвать тяжелую дыхательную недостаточность. В дополнение к вышеуказанному лечению следует давать кислород и при необходимости проводить вспомогательное дыхание.
4.Плевральная биопсия
(1) Закрытое слепое исследование: Плевральная биопсийная игла используется для чрескожной пункционной биопсии под В-ультразвуковым позиционированием, при диффузных поражениях могут быть получены положительные результаты.
(2) Трансторакоскопическая плевральная биопсия с прямым обзором: она может сочетаться с микроскопическим обзором и прицельной многоточечной биопсией с более высокой точностью и процентом позитивности.
5.Медиастиноскопия (лечение) в основном выполняется торакальной хирургией.
Показания и клиническое применение: патологическая диагностика и стадирование рака легкого, иссечение лимфатических узлов во время пневмонэктомии при раке легкого (все еще спорный вопрос), руководство при составлении плана лечения рака легкого.
II. Интервенционное лечение
1.Трансваскулярная интервенционная терапия
Интубация бронхиальной артерии и инфузионная химиотерапия (BAI). Основа: Центральное и периферическое кровоснабжение рака легкого в основном происходит из бронхиальных артерий. Применяется при раке легкого без хирургических показаний или местной химиотерапии до и после операции для повышения успешности операции и предотвращения рецидива после операции.
Инфузионная химиотерапия легочной артерии (PAI). Основа: Рак легкого имеет двойное кровоснабжение (бронхиальная артерия и легочная артерия), а метастатический рак легкого в основном снабжается легочной артерией.
Химиотерапия с двойной артериальной инфузией (DAI). Yang Zhanggeng и др. пришли к выводу, что эффективность была выше, чем у химиотерапии с одинарной артериальной инфузией. Jin Gang и др. пришли к выводу, что эффективность была схожей, а существенной разницы в выживаемости не было.
Эффективность: Общая оценка такова: BAI или DAI более эффективны, чем только внутривенная химиотерапия, и имеют меньше побочных эффектов.
2. Трансбронхоскопическое вмешательство
(1) Трансбронхоскопическая микроволновая терапия опухолей. Механизм лечения опухолей неизвестен. Он может быть связан с увеличением лизосом, активацией, дегенерацией и некрозом опухолевой ткани; повреждением сосудов опухоли, застоем крови и гипоксией, некрозом и т.д. Он подходит для опухолевой ткани в дыхательных путях и может освободить обструкцию дыхательных путей. Однако эффект наступает медленно. Осложнения включают: перфорацию дыхательных путей, кровотечение.
(2) Трансбронхоскопическая высокочастотная электрохирургическая резекция опухоли. Высокочастотное электричество может оказывать тепловое воздействие на ткани человека, вызывая денатурацию, коагуляцию и некроз из-за повышения местной температуры тканей. Применяется для тех, у кого сужены дыхательные пути из-за опухоли в дыхательных путях. Его можно использовать для удаления опухолевых тканей путем электродиссекции, ловушки и электрокоагуляции с быстрым действием. Электрод находится в непосредственном контакте с опухолевой тканью. Возможен слишком глубокий разрез, приводящий к перфорации, кровотечению и т.д.
(3) Трансбронхоскопическая резекция опухоли аргоновым ножом. На основе высокочастотного ножа в качестве электрода для удаления опухоли используется поток ионизированного аргонового газа без прямого контакта с опухолевой тканью. Нет опасений, что разрез будет слишком глубоким.
(4) Трансбронхоскопическая криотерапия опухолей. Инструмент для криотерапии, источник холода — жидкий CO2, температура может достигать -70℃, эффект криотомии быстрый и легко кровоточит, эффект метода замораживания-оттаивания медленный.
(5) Трансбронхоскопическая лазерная резекция опухоли. Nd-YAG (неодим-допированный иттрий-алюминиевый гранат) лазер имеет длину волны 1,06 нм, которая является невидимым светом ближнего инфракрасного диапазона. В основном он используется для лечения опухолей в дыхательных путях. Эффект наступает быстро и может быть рецидивирующим. Легко вызвать перфорацию дыхательных путей и кровотечение.
Комбинированное применение резекции опухоли дыхательных путей и установки стента.
(6) Трансбронхоскопическая установка стента при вызванном опухолью большом стенозе дыхательных путей. Существуют стенты из силиконовой резины, сетчатые стенты из нержавеющей стали и сетчатые стенты из никель-титанового сплава с памятью. Существуют мембранные и немембранные стенты. Большинство стентов с мембраной изготовлены из сетки из сплава никель-титана с памятью. Они используются при сужении дыхательных путей вследствие рака легких без хирургических показаний. Эффект может быть немедленным, без серьезных осложнений, при этом существует вероятность перелома стента, соскальзывания и реокклюзии.
(7) Трансбронхоскопическая эндотрахеальная люминальная постнагрузочная лучевая терапия (иридий 192). Имеются высокие требования к аппаратуре, сложные методы, медленное наступление эффекта или временное обострение. Целесообразно использовать при внешнем облучении.
Осложнения могут включать: лихорадку, боль в груди, пневмоторакс, некроз хряща, стеноз дыхательных путей, лучевую пневмонию и т.д. В настоящее время этот метод используется реже.
3.Трансторакоскопическое лечение в основном проводится в торакальной хирургии, например, при резекции раннего рака легких.
4.Медиастиноскопическое лечение в основном проводится в торакальной хирургии, например, иссечение лимфатических узлов при пневмонэктомии рака легкого (все еще спорно).
5.Перкутанные чрескожные вмешательства.
(1) Химическая абляция (химический нож): химические агенты (безводный этанол, уксусная кислота, соляная кислота) используются для прямого введения в опухолевые ткани для лечения рака легких. Почти все опухолевые клетки чувствительны, и нет резистентности к препаратам. Этот метод подходит для периферического типа рака легких.
(2) Брахитерапия с имплантацией радиоактивных частиц (гамма-нож in vivo): План лечения определяется системой планирования лечения, и частицы йода 125 (125I) вводятся в ткань опухоли через систему имплантации частиц для достижения цели внутриопухолевой брахитерапии. По сравнению с внешним облучением, этот метод обладает более высокой точностью и эффективностью. Он подходит как для центрального типа, так и для периферического типа рака легких.
(3) Радиочастотная абляция (радиочастотный нож) при раке легких: местная анестезия, чрескожная пункция, нет необходимости в общей анестезии. Точное позиционирование, точная пункция и конформное лечение. Вставьте электродную иглу в центр опухоли, откройте 10 очень тонких зонтичных электродных игл внутри опухоли, передайте радиочастотный импульс электрической волны в ткань опухоли, используйте радиочастотный ток для разогрева раковой ткани до 60~95℃, убивайте опухоль напрямую, точно измеряйте и контролируйте температуру, инактивируйте рак. Лечение в течение 10 ~ 30 минут может убить 2 ~ 5 см опухоли, продлить время лечения, максимум может убить 10 ~ 12 см опухоли, местная инъекция после абляции, чтобы усилить лечение. Он производит иммунный эффект после поглощения опухоли и абляции. В основном применяется при периферическом типе рака легких.
(4) Нож Ar-He для лечения рака легких: Минимально инвазивная хирургическая операционная система Ar-He knife (Endocare Cryocare System), минимально инвазивная система целенаправленного лечения с несколькими терапевтическими эффектами, такими как замораживание при сверхнизкой температуре, интервенционная термотерапия (повторное прогревание) и усиление иммунитета. Некроз плавления опухолевых клеток, криоэмболический эффект и укрепление иммунитета. В основном применяется при периферическом типе рака легких. Риск пункции легкого, риск повреждения окружающих нормальных тканей, риск рецидива опухоли из-за неполного замораживания.
Интервенционная терапия в основном носит паллиативный характер, и для достижения лучших результатов целесообразно применять ее совместно друг с другом или с системной химиотерапией, внешней лучевой радиотерапией и иммуноподдерживающей терапией, биологически направленной терапией, китайской траволечением, психологическим вмешательством и другими комплексными методами лечения.