Каротидная эндартерэктомия (КЭА) является «золотым стандартом» лечения стеноза сонной артерии и профилактики инсульта и относительно развита за рубежом. Во время продвижения КЭА я обнаружил, что хотя многие коллеги в основном могут освоить хирургическую технику, все еще существует разрыв между концептуальным пониманием, выбором процедуры, технической концепцией и профилактикой осложнений и другими аспектами международного передового уровня. На практике многие коллеги по-прежнему сталкиваются со следующими вопросами: следует ли проводить КЭА на бляшке или эндотелии? Как ее удалять? Каким должно быть место резекции? В каком объеме? Нужно ли выполнять дополнительную обрезку сосудов и анастомоз? В этой статье обобщены и осмыслены четыре противоречия в «реальном мире» — концептуальные сомнения, процедурные трудности, концептуальные различия и техническая путаница — и мы поделимся с вами последними достижениями в этой области. Мы также поделимся с вами последними достижениями в этой области. Каротидная эндартерэктомия (КЭА), «золотой стандарт» лечения каротидного стеноза и профилактики инсульта, разрабатывалась в западном мире более 60 лет и в настоящее время является относительно зрелой[1-2]. В Китае эта технология была представлена в 1990-х годах [3], но вначале по разным причинам не была успешно продвинута. На конференции по инсульту в Китае в 2016 году академик Ван Лонгде отметил, что правительство Китая запустило «Проект скрининга и профилактики инсульта», и что при активном содействии многопрофильных коллег из сосудистой хирургии, нейрохирургии и кардиохирургии понимание инсульта, связанного со стенозом сонной артерии, набирает обороты, и КЭА быстро продвигается и развивается по всей стране. [4] Автор провел почти три года в качестве практикующего врача в отделении сосудистой хирургии Медицинской школы Университета Эрланген-Нюрнберг в Германии, крупнейшем центре сосудистой хирургии в Европе, а после возвращения в Китай посвятил себя объединению новейших международных концепций процедуры с китайской ситуацией и ее продвижению [5-7]. Он провел около 4000 операций в более чем 20 провинциях и 70 отделениях по всей стране [8], а его центр был утвержден в качестве одной из первых национальных учебных баз по технологии КЭА и экспертной технической базы по скринингу и профилактике инсульта, связанного с сонной артерией. В процессе продвижения КЭА я обнаружил, что хотя многие коллеги в основном могут овладеть хирургическими навыками, все еще существует разрыв между их концептуальным пониманием, хирургическим выбором, техническими концепциями и профилактикой и контролем осложнений, и они все еще борются с вопросом: «КЭА для бляшки или для интимы? Как ее удалять? Каково место иссечения? В каком объеме? Нужно ли делать дополнительное рассечение сосудов и анастомоз?». В статье рассматривается вопрос о КЭА в «реальном мире». В этой статье обобщены несколько противоречий в «реальном мире» КЭА и представлены личные соображения для обсуждения. 1. концепция иссечения под вопросом: «бляшка» или «эндартерэктомия»? После того как термин «каротидная эндартерэктомия» был введен в Китае, его стали переводить непосредственно как «каротидная эндартерэктомия», что буквально означает «операция по удалению эндотелия сонной артерии». Дословно это означает «операция по удалению эндотелия сонной артерии». Это вызвало вопросы у многих пациентов и даже практикующих врачей: почему необходимо удалять «эндартерэктомию», если «виновником» склероза и стеноза сонной артерии является «бляшка»? Более серьезно, некоторые начинающие специалисты по КЭА не могут понять природу КЭА на практике и испытывают трудности с определением правильного уровня тканей при удалении бляшки. Автор считает, что неточность концепции и содержания китайского названия процедуры является одним из основных препятствий для принятия и продвижения методики. Целью КЭА является удаление или отшелушивание локализованной атеросклеротической бляшки, которая вызывает сужение или окклюзию просвета сонной артерии, т.е. удаление бляшки во избежание смещения бляшки и эмболии, приводящей к ишемическому инсульту, и расширение просвета сонной артерии для улучшения кровоснабжения мозга. Бляшка состоит в основном из интимы и фиброзной пробки, липидного бассейна и бляшки, а также части брыжейки. Поэтому во время процедуры, чтобы удалить атеросклеротическую бляшку, интима сонной артерии, соответствующая пораженной бляшке, не может быть сохранена и восстановлена, и удаляется вместе с ней из-за «эффекта стороннего наблюдателя» (рис. 1). Исходя из вышеуказанных коннотаций, я считаю, что название процедуры следует уточнить как «каротидная эндартерэктомия» [9], хотя добавляется только слово «бляшка», оно больше подходит для цели процедуры и реальной операции, способствует точному пониманию коннотаций КЭА пациентами и врачами, а также облегчает продвижение операции. Это удобно для врачей и пациентов для точного понимания смысла КЭА и облегчает ее продвижение. 2. Как выбрать оптимальную процедуру? Существует четыре основных типа КЭА: обычная, заплаточная, наружная реверсивная и фракционная резекция сонной артерии + межсосудистая установка (рис. 2). При обычном КЭА бляшка удаляется через продольный каротидный разрез и закрывается непрерывным швом in situ, что затрудняет предотвращение потери просвета из-за прямого наложения швов на первоначальный продольный разрез. Фракционная резекция сонной артерии + интерпозиционная КЭА показана только в 5% исключительных случаев [8]. Лоскутная КЭА — это дополнение к традиционной процедуре КЭА с использованием сосудистой заплаты для создания сосудистого анастомоза и предотвращения послеоперационного анастомотического стеноза, но это увеличивает сложность процедуры и риск послеоперационной инфекции трансплантата, кровотечения, аневризмы заплаты и коллапса дистальной артерии. Внешняя КЭА является дальнейшей модификацией традиционной КЭА, при которой внутренняя сонная артерия полностью отсекается косо от общей сонной артерии, внутренняя сонная артерия очищается от бляшки наружным способом, затем общая сонная артерия и наружная сонная артерия. Недостатком является то, что технические требования относительно высоки. В настоящее время в Китае существует два основных недостатка в выборе процедуры КЭА: во-первых, традиционная КЭА, которая, как показала доказательная медицина, устарела, по-прежнему используется в большинстве центров [11-12]; во-вторых, многие центры не могут выбрать оптимальную процедуру в соответствии с индивидуальными обстоятельствами каждого пациента, поскольку не владеют всеми техниками проведения процедуры. В первом случае несколько клинических исследований подтвердили, что частота рестеноза после обычной КЭА значительно выше, чем после экзентерации и заплат, и ее рутинное использование не рекомендуется в зарубежных странах уже более 10 лет [10], поэтому наши хирурги также должны обновить свои представления и как можно скорее перейти на заплаты или экзентерационную КЭА. Поэтому автор объединяет данные доказательной медицины с опытом почти 4 000 случаев КЭА в «реальном мире» и предлагает первый в Китае «индивидуальный подбор процедур КЭА» (табл. 1) [13]. Например, у 84-летней женщины с тяжелым каротидным стенозом и перекрутом, которая принимает двойные антитромбоцитарные препараты после предыдущего коронарного стентирования, наружная КЭА является лучшим вариантом. 3. В чем разница в философии между стремлением к «тонкой настройке» или «перетеканию»? В настоящее время в отечественном академическом сообществе существуют различные концепции и понимание специфической концепции операции КЭА. В последние годы была выдвинута концепция «микро-КЭА», выступающая за выполнение визуализации сонной артерии, удаление эндотелиальной бляшки и сосудистого анастомоза под микроскопом; особенно при лечении эндотелиальной бляшки, с помощью микроскопического исследования. В частности, лечение интимальных бляшек проводится под микроскопом, и бляшка удаляется под тщательным наблюдением, с целью удаления бляшки тщательно и без остатка, а отслоившаяся поверхность неоднократно протирается, чтобы сделать ее как можно более гладкой, чтобы максимально избежать попадания остатков бляшки и возникновения инсульта; сосуд сшивается тонкими нитями и интенсивными швами, и швы плотно закрываются, чтобы уменьшить утечку крови. Сосудистый хирург, с другой стороны, опирается на кардиохирургические методы и пропагандирует «плавный» подход к процедуре, используя резкое рассечение сосуда под прямым зрением или малым увеличением; основное внимание уделяется удалению интимальной бляшки и плавающих обломков; швы накладываются контролируемым образом, не слишком плотно и не слишком свободно, и швы выбираются через соответствующие интервалы для непрерывного закрытия. По мнению автора, при проведении КЭА следует придерживаться принципов «резкого рассечения», «близости» и «умеренности». Термин «острая диссекция» относится к использованию сосудистых ножниц и неинвазивных щипцов, а не электрических ножей и гемостатов для выполнения острой диссекции сосуда. Принцип близости» означает использование диссекции как можно ближе к сосуду, чтобы минимизировать повреждение окружающих тканей и нервов. Чем меньше повреждение, тем лучше послеоперационное состояние питания сонной артерии и тем ниже риск рестеноза, поскольку на наружной оболочке артерии находятся трофобластические сосуды и нервы. По этой причине автор обычно предпочитает выполнять резкое рассечение под малым увеличением, чтобы минимизировать повреждение сосудов и окружающих тканей. «Принцип умеренности» означает, что не следует переусердствовать с обработкой интимы, а швы не должны быть слишком тугими или слишком плотными. Это означает, что тромбоциты, белки и другие вещества повторно откладываются на люминальной поверхности сосуда, а эндотелиальные клетки впоследствии разрастаются, покрывая ее. Небольшое количество мусора и остатков воздуха также неизбежно и может быть адекватно дренировано путем соответствующего промывания, промывания с обратным кровотечением и правильной последовательности наложения анастомоза и освобождения блока во избежание эмболического инсульта, что было продемонстрировано на большой клинической выборке [8]. Тонкие швы обеспечивают меньшую утечку крови, но повреждение всей стенки сосуда тонкими швами может вызвать чрезмерную гиперплазию эндотелия, причем чем больше нерассасывающихся швов и чем плотнее раздражение инородным телом, тем больше гиперплазия эндотелия (рис. 3) [15]. Автор считает, что при наложении сосудистых швов необходимо найти оптимальный баланс между обеспечением отсутствия утечки крови и уменьшением раздражения инородного тела, выбирая шов нужного размера и оптимальную длину стежка. Обычно для КЭА используются полипропиленовые швы 6-0; расстояние между стежками обычно составляет 2-3 мм для межсосудистых швов и 1-2 мм для искусственных сосудов, чтобы обеспечить отсутствие утечки крови, уменьшить использование швов и сократить время операции. 4. Техническая путаница Проблемы и усовершенствования современной внешней КЭА Внешняя КЭА стала основной процедурой за рубежом благодаря своей простоте, отсутствию риска инфицирования трансплантата, восстановлению исходной анатомии сонной артерии и низкому риску послеоперационного рестеноза. Однако, по причинам философии и понимания, у отечественных ученых все еще остаются следующие сомнения: выбор границы между интимой бляшки и нормальной интимой, сложность удаления бляшки из проксимальной бифуркации, общей сонной артерии и наружной сонной артерии, а также сужение анастомоза после операции. Сложность в выборе границы между интимой бляшки и нормальной интимой при диссекции часто возникает, когда дистальная сонная артерия дебридируется снаружи для удаления интимы бляшки, а дистальная нормальная интима может стать локально отечной и быть принята за аномальную «ткань бляшки» и дебридирована, и иногда нормальный уровень не может быть найден даже при наружном повороте внутренней сонной артерии до уровня основания черепа. Диссекция. Чтобы избежать этого, дистальный конец бляшки должен быть рассечен во время наружного обратного дебридмента, чтобы убедиться в отсутствии бляшки, а полный дебридмент подтверждается, если конец дебридированной интимальной бляшки показывает типичный «знак крыла цикады» (рис. 4). Для решения проблем, связанных с трудностями удаления бляшек из проксимальной бифуркации, общей сонной артерии и наружной сонной артерии, а также послеоперационного сужения анастомозов, наш центр усовершенствовал существующую внешнюю КЭА [8,16] и ввел концепцию «модифицированной внешней КЭА» (регистрационный номер ChiCTR-INR-17010331), главным образом, за счет следующих факторов Улучшая направление и угол разреза внутренней сонной артерии и увеличивая анастомоз, серия операций может полностью раскрыть бляшки бифуркации, общей сонной артерии, наружной сонной артерии и даже верхней щитовидной артерии, полностью расширить просвет анастомоза, и, что более важно, восстановить исходную анатомию «расширенной внутренней сонной артерии» и восстановить нормальную гемодинамику. Процедура выглядит следующим образом Первым шагом является «иссечение бляшки» путем диагонального разреза вдоль начала выпячивания внутренней сонной артерии и рассечения ее, полностью выводя эпикард наружу, чтобы обнажить пораженный эндотелий и бляшку до относительно нормальной эндотелиальной миграции внутренней сонной артерии. В случаях, когда участок эндотелия действительно значителен и вероятность его захвата ожидается высокой, может быть выполнена фиксация эндотелия. На втором этапе, «ангиопластика», внутренняя и общая сонные артерии соответствующим образом клипируются для адекватного расширения анастомотической зоны. На третьем этапе, «восстановление гемодинамики», анастомоз закрывается последовательными швами для восстановления анатомической структуры бифуркации сонной артерии, что позволяет наблюдать расширение внутренней сонной артерии и восстановление гемодинамики бифуркации сонной артерии (рис. 5). Вышеописанная операция позволяет заранее оставить достаточное пространство для гиперплазии интимы анастомоза, эффективно избегая послеоперационного гиперпластического рестеноза интимы и достигая профилактики рестеноза. В нашем центре удалось контролировать среднюю и долгосрочную частоту рестеноза в 0,5% при наружной реверсивной КЭА, что намного ниже средней частоты послеоперационного рестеноза в 2%-5% при КЭА, требуемой последними рекомендациями США.17 В настоящее время мы проводим проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование модифицированной наружной реверсивной КЭА в сравнении с текущей наружной реверсивной КЭА (регистрационный номер ChiCTR-INR-17010331), которое, как ожидается, обеспечит более убедительную доказательную поддержку новой процедуры. Ожидается, что это обеспечит более весомую доказательную базу для продвижения новой процедуры. КЭА, как «золотой стандарт» лечения стеноза сонной артерии и профилактики инсульта, быстро продвигается и популяризируется в Китае менее 10 лет, и благодаря постоянным усилиям наших многопрофильных коллег из сосудистой хирургии, нейрохирургии и кардиохирургии, она все больше интегрируется в китайскую ситуацию и продвигается дальше. КЭА — это, казалось бы, простая процедура с высоким риском, требующая формальной теоретической подготовки и клинической практики.