I. Метаболизм у пациентов с заболеваниями печени: В настоящее время отечественные и зарубежные ученые считают «золотым стандартом» применение непрямого измерителя энергии (метаболического аппарата) для определения энергозатрат в состоянии покоя. У пациентов с хроническими заболеваниями печени нарушен обмен веществ и энергии. В стране и за рубежом проводится множество исследований цирротических больных, и некоторые ученые считают, что нарушение метаболизма трех основных питательных веществ является независимым прогностическим фактором для цирротических больных. Данные об общем энергопотреблении цирротических больных противоречивы: в одних исследованиях считается, что у 58% цирротических больных энергетический обмен в основном нормальный, а у 12% — низкоэнергетический; в других — что у цирротических больных высокоэнергетический обмен, и у них высокая скорость окисления жиров [5]. Гиперметаболисты часто теряют вес и более склонны к недоеданию, у них повышается заболеваемость и смертность. Причина гиперметаболизма неизвестна, и некоторые ученые считают, что он не связан с полом, этиологией, тяжестью заболевания, дефицитом белка, асцитом или опухолями. Наше исследование показало, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени имеются значительные проблемы с нарушением энергетического обмена веществ. Пациенты с хронической тяжелой формой печени, циррозом и хроническим гепатитом были гипометаболическими с показателями энергозатрат в покое ниже нормальных ожидаемых значений, рассчитанных по формуле H-B. Отмечено, что дыхательный коэффициент у больных циррозом печени значительно ниже, чем у здоровых людей, о чем свидетельствует заметное увеличение окисления жиров и заметное снижение окисления углеводов; такое изменение энергетического обмена сходно с состоянием голодания, что может привести к истощению. После ночного введения энергии цирротическим больным дыхательный коэффициент, скорость окисления углеводов и жиров значительно восстанавливались и в конечном итоге приближались к нормальным показателям. Это позволяет предположить, что ночное поступление энергии может играть определенную роль в коррекции метаболических нарушений и предотвращении недоедания у цирротических больных.Yamanaka et al. также предположили, что у цирротических больных рано утром наблюдается состояние голода, связанное с недостатком запасов гликогена, и что поддержание энергетического питания предотвращает энергетическое голодание на рассвете.Chang et al. обнаружили, что дыхательный коэффициент у цирротических больных значительно снижен, если они голодали ночью; если они получали 50 г глюкозы перед сном, то происходило увеличение RQ. При добавлении глюкозы происходило увеличение RQ и продукции CO2, в то время как окисление жиров и белков снижалось. Таким образом, можно полагать, что соответствующее добавление глюкозы в постель у пациентов с циррозом печени позволяет экономно расходовать топливо и снижает потребление жиров и белков. Результаты нашего исследования также свидетельствуют о том, что у пациентов с циррозом и хроническим тяжелым гепатитом печени RQ ниже нормы и значительно ниже окислительная утилизация углеводов по сравнению с нормой или медленным гепатитом В. Вместо этого происходит увеличение скорости окисления жиров и белков, более выраженное при медленной тяжелой печени по сравнению с циррозом, и это изменение энергетического обмена и RQ напоминает состояние голодания. Возникновение недостаточности питания у пациентов с хроническими заболеваниями печени повышает риск развития осложнений и смерти. Неправильное питание еще больше повышает риск развития печеночной энцефалопатии, инфекций и желудочно-кишечных кровотечений, а также значительно увеличивает частоту развития стойкого асцита. Хотя в большом количестве исследований было показано, что недостаточное питание действительно снижает время выживания больных, этот вопрос является спорным, поскольку нет уверенности в том, вызвано ли увеличение смертности недостаточным питанием или прогрессированием самого заболевания, и некоторые ученые считают, что недостаточное питание может использоваться в качестве предиктора прогноза как независимый фактор риска. Поддерживающая нутритивная терапия пациентов с хроническими заболеваниями печени: 1. Потребление энергии: В рекомендациях Европейского общества энтерального и парентерального питания по парентеральному питанию при заболеваниях печени от 2009 г. указано, что общие энергозатраты пациентов с циррозом печени составляют примерно 130% от базальной скорости метаболизма и что в клинической практике можно считать, что потребности пациентов с циррозом в энергии в 1,3 раза превышают базальную скорость метаболизма. По возможности, показатели энергозатрат в состоянии покоя следует измерять с помощью непрямой калориметрии. У пациентов с алкогольным стеатогепатитом, которые умеренно или сильно недоедают и чьи потребности не удовлетворяются пероральными или энтеральными методами питания, следует немедленно начать парентеральную нутритивную поддержку, при этом рекомендуемое потребление энергии должно быть в 1,3 раза больше базальной скорости метаболизма. При полном парентеральном питании в качестве источника углеводов рекомендуется использовать глюкозу, которая должна составлять 50%-60% от потребности в небелковой энергии, а жиры — 40%-50% от потребности в небелковой энергии. 2. Потребление питательных веществ: Руководство по парентеральному питанию при заболеваниях печени, разработанное Европейским обществом по парентеральному и энтеральному питанию (ESIN) в 2009 году. В рекомендациях по парентеральному питанию при заболеваниях печени, разработанных Европейским обществом парентерального питания в 2009 г., отмечается, что в питании пациентов с хроническими заболеваниями печени, особенно с циррозом, в качестве источника углеводов должна использоваться глюкоза, составляющая 50-60% от потребности в небелковой энергии; содержание ненасыщенных жирных кислот n26 в жировых эмульсиях должно быть ниже, чем в традиционных эмульсиях чистого соевого масла, и составлять 40-50% от потребности в небелковой энергии. Поступление аминокислот должно составлять 1,2 г/кг/сут для пациентов с компенсированным циррозом без недостаточности питания и 1,5 г/кг/сут для пациентов с декомпенсированным циррозом с выраженной недостаточностью питания. Пациентам с легкой печеночной энцефалопатией (≤ II степени) можно сразу давать стандартные аминокислотные препараты, а пациентам с тяжелой печеночной энцефалопатией (III — IV степени) — препараты с большей долей аминокислот с разветвленной цепью и меньшей долей ароматических аминокислот, метионина, триптофана и других аминокислот. Для пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией (III — IV степени) следует использовать препараты, содержащие большее количество аминокислот с разветвленной цепью и меньшее количество ароматических аминокислот, метионина и триптофана. В течение первых двух недель парентерального питания у пациентов с хроническими заболеваниями печени рекомендуется комплексная нутритивная поддержка. Дисбаланс питания очень часто встречается у пациентов с хроническими заболеваниями печени и может не только серьезно нарушать резервные функции и регенеративные возможности печени, но и влиять на прогноз пациента как явный и независимый фактор риска. Исследования по нутритивной поддержке при хронических заболеваниях печени находятся в стадии становления, и многие вопросы еще не изучены. Одной из важных обязанностей, связанных с концентрацией внимания на нутритивной терапии пациентов с хроническими заболеваниями печени, является предоставление возможности пациентам внедрить концепции и методы нутритивной поддержки в свою семейную жизнь и улучшить качество своей жизни. Наша цель — дать возможность широкому кругу пациентов с заболеваниями печени способствовать ясности мышления и улучшению настроения; улучшить физическую форму; повысить качество сна; повысить устойчивость к инфекциям; повысить IQ; отсрочить и уменьшить рецидивы заболеваний; продлить жизнь с помощью рационального и соответствующего диетического питания и поддерживающих нутритивных терапевтических вмешательств. Достижение этой цели также является проверкой «оптимального питания».