Узлы щитовидной железы встречаются довольно часто, их частота обнаружения составляет 3%-7% при пальпации и до 20%-76% с помощью высокоскоростного ультразвукового исследования.1 Большинство доброкачественных узлов можно наблюдать без специфического лечения; остальные узлы щитовидной железы могут быть связаны с симптомами местного давления, гипертиреозом в сочетании с неэффективным медицинским лечением, ретростернальным или медиастинальным зобом, предрасположенностью к злокачественным образованиям или сочетанием факторов риска развития рака щитовидной железы. В последние годы, с развитием малоинвазивных методов, используется чрескожная термическая абляция под ультразвуковым контролем, такая как радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция (МВА) и лазерная абляция (ЛА). Использование радиочастотной абляции (РЧА), микроволновой абляции (МВА) и лазерной абляции (ЛА) в лечении узлов щитовидной железы растет. Эффективность и безопасность ультразвуковой чрескожной термической абляции была продемонстрирована как вариант нехирургического лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, а консенсус 2012 года Исполнительного комитета Корейского общества радиологии щитовидной железы и недавний Итальянский консенсус по радиочастотной абляции узлов щитовидной железы выступают против использования этой процедуры при первичном операбельном раке щитовидной железы. В последние годы некоторые клиницисты в стране и за рубежом изучили возможность применения чрескожной тепловой абляции с ультразвуковым наведением в первичном лечении опухолей щитовидной железы, однако соответствующих клинических исследований было немного. Поэтому, представив два случая первичного рака щитовидной железы, пролеченного с помощью чрескожной тепловой абляции с ультразвуковым наведением, поступивших в октябре-ноябре 2015 года, и проведя обзор соответствующей литературы, автор обобщил соответствующий опыт, чтобы предоставить рекомендации для клиницистов. Автор выявил 7 работ с полными отчетами, 6 на английском и 1 на китайском языках, из которых 2 были диссертациями, а остальные 5 — историями болезни, как показано в таблице 1. Объединив отчеты предыдущих исследований и 2 случая в данной работе, в анализ были включены в общей сложности 40 пациентов, 1 случай с фолликулярной опухолью при пункционной цитопатологии и 6 случаев с узлы щитовидной железы (фолликулярные поражения или фолликулярные опухоли)8 , один случай медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) и остальные 32 случая папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ); гистопатологические результаты были получены в общей сложности в 12 случаях, в которых проводилась термическая абляция с последующей операцией Гистопатологические результаты были получены во всех 12 случаях; 37 из 40 случаев были односторонними поражениями, а остальные 3 случая — двусторонними. Гистопатологическое подтверждение показало, что остаточные опухоли возникли в 9 случаях после термической абляции, 1 случай был фолликулярной опухолью, 1 случай фолликулярной карциномой, 1 случай МТК и остальные 6 случаев были ПТК, частота остаточных опухолей составила 20,9% (9 43); частота остаточных поражений с диаметром опухоли >25px составила 55,6% (59), а частота остаточных поражений с диаметром опухоли ≤25px составила 11,8% (434). Односторонний регрессионный анализ показал, что факторы риска остаточной опухоли включали диаметр опухоли >25px (OR=9,38, 95% CI: 1,75-50,22, p=0,009) и множественное поражение (OR=6,00, 95% CI: 1,12-32,14, p=0,036) (см. таблицу 2); у пяти из 12 пациентов, перенесших операцию, диаметр опухоли был >25px. метастазы рака в шейных лимфатических узлах возникли у пяти прооперированных пациентов, причем у пяти из них в литературе не упоминалось, возникли ли метастазы в лимфатических узлах, а у оставшихся двух метастазов рака не было; частота оставшихся метастазов составила 41,7% (512). 4. Обсуждение В 2012 году эксперты Исполнительного комитета Корейского общества радиологии щитовидной железы пришли к консенсусу, что радиочастотная абляция может использоваться для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы и неоперабельного рецидивирующего рака щитовидной железы, но не рекомендуется при фолликулярных новообразованиях (ФН) или первичном раке щитовидной железы.6 Недавняя публикация о радиочастотной абляции узлов щитовидной железы в Италии. Согласно консенсусу, радиочастотная абляция рекомендуется при доброкачественных узлах щитовидной железы, отвечающих определенным показаниям, и при рецидивирующем раке щитовидной железы, когда операция противопоказана, а терапия I131 не дала результатов, в то время как фолликулярные новообразования или первичный рак щитовидной железы не являются показаниями для радиочастотной абляции.7 Чрескожная термическая абляция с ультразвуковым наведением — это новый минимально инвазивный метод лечения, который производит термическую коагуляцию и некроз локализованного поражения с помощью пункционного устройства под ультразвуковым контролем в режиме реального времени, в зависимости от В зависимости от принципа и оборудования термической абляции, она классифицируется как радиочастотная абляция, микроволновая абляция и лазерная абляция.9 Поскольку термическая абляция эффективна для уменьшения размеров узлов щитовидной железы, облегчения симптомов, связанных с узлами, и избежания хирургической травмы4, 5, она используется для лечения доброкачественных солидных узлов в нескольких международных клинических центрах, особенно в Корее и Италии. 6, рекомендуемые показания включают:1 доброкачественные узлы щитовидной железы, соответствующие (1) наличию местных симптомов, таких как боль или дискомфорт в шее, одышка, ощущение инородного тела и кашель (оцениваются пациентом самостоятельно с помощью визуальной аналоговой шкалы 0-10), (2) влиянию на внешний вид (самооценка внешнего вида: 1, образование не прощупывается; 2, прощупываемое образование не влияет на внешний вид; 3, влияние на внешний вид при глотании; 4, влияние на внешний вид). , (3) автономные функциональные узлы в сочетании с гипертиреозом;2 рецидивирующий рак щитовидной железы, когда пациент имеет противопоказания к операции или отказывается от нее; также было высказано мнение, что радиочастотная абляция не рекомендуется при фолликулярных опухолях щитовидной железы и первичном раке щитовидной железы. Исходя из этого, в июне 2015 года Garberoglio R et al7 опубликовали итальянскую версию показаний к радиочастотной абляции узлов щитовидной железы, которая гласит:1 Абсолютные показания: (1) нефункциональные доброкачественные узлы (объемом >20 мл), сопровождающиеся местными симптомами или влияющие на внешний вид, когда операция противопоказана или от нее отказались, (2) автономные функциональные узлы с гипертиреозом или субклиническим гипертиреозом, когда операция (3) паллиативное лечение рецидивирующего неоперабельного рака щитовидной железы, когда радиоактивный йод неэффективен;2 относительные показания (большинство согласны): нефункционирующие доброкачественные узлы (менее 20 мл в объеме) с ранним местным дискомфортом и быстрым увеличением размера;3 относительные показания (немногие согласны): комбинация лечения низкими дозами радиоактивного йода автономно функционирующих узлов щитовидной железы (более 20 мл в объеме) для улучшения местных симптомов;4 20 мл) для улучшения местных симптомов;4 Противопоказания: (1) кистозные узлы щитовидной железы, где предпочтительнее трансдермальное введение этанола, и (2) первичный рак щитовидной железы или фолликулярные опухоли, где стандартом лечения является хирургическое вмешательство. В настоящее время в Китае отсутствует стандартизированное мнение о лечении узлов щитовидной железы, и некоторые врачи используют термическую абляцию в качестве лечения первичного рака щитовидной железы в дополнение к доброкачественным узлам. Основываясь на имеющихся исследованиях, я считаю, что применение термической абляции при первичном раке щитовидной железы еще не созрело, и необходимо рассмотреть следующие вопросы: 1. Однако различные характеристики органа и его взаимосвязь с окружающими тканями диктуют невозможность полного повторения этого инструмента при лечении рака щитовидной железы. Например, в случае первичного рака печени, который в настоящее время является предметом многих исследований в области лечения, диапазон энергии РЧА должен покрывать весь край опухоли или даже устанавливать запас прочности (5-10 мм), а показания должны быть ограничены или должны применяться специальные меры изоляции для поражений, имеющих тесную связь с окружающими органами и крупными кровеносными сосудами. Размеры щитовидной железы значительно отличаются от размеров печени и почек, и создание запаса прочности сильно ограничено окружающей трахеей, гортанной регургитацией, артериями и париетальными железами, которые находятся в непосредственной близости от этих тканей и органов. Если оператор работает с таким запасом прочности, то неизбежны значительные хирургические осложнения. Во-вторых, папиллярная карцинома щитовидной железы имеет мультифокальный характер, что увеличивает вероятность остаточной болезни, с одной стороны, и повторных операций по абляции, с другой стороны, что может легко привести к увеличению осложнений при лечении нескольких очагов. Для борьбы с осложнениями абляции рациональным выбором является снижение единичной мощности и запаса прочности; для доброкачественных узлов цель лечения может быть достигнута, пока узел уменьшается, но с точки зрения эрадикации рака щитовидной железы это создает неизбежный риск остаточных явлений. В двух случаях, о которых сообщил автор, неполная термическая абляция привела к остаточным поражениям. Обзор имеющихся отчетов о случаях показывает, что частота остаточной опухоли после термической абляции достигает 20,9%, причем все узлы более 25 пкс остаются, а узлы ≤25 пкс — 14,3%. Автор также отметил, что в некоторых случаях имела место абляция остаточной опухоли. Автор также отметил, что в некоторых литературных источниках сообщается о безопасности радиочастотной абляции при папиллярной карциноме, однако перечисленные в литературе случаи последующего наблюдения не имеют этического обоснования, а время наблюдения составляет всего 3-18 месяцев, что далеко не достаточно для определения рецидива метастазирования при раке щитовидной железы. Во-вторых, термическая абляция имеет серьезные недостатки в лечении метастатического рака щитовидной железы в шейных лимфатических узлах. Сообщалось, что подозрительные метастатические лимфатические узлы могут быть обнаружены с помощью ультразвука, подтверждены пункцией и затем подвергнуты терапевтическому лечению.10 Во-первых, общим местом метастазирования папиллярного рака щитовидной железы является VI область шеи, а его лимфатические узлы расположены в передней части гортани, передней части трахеи и трахеоэзофагеальной борозде, среди которых метастазы лимфатических узлов в трахеоэзофагеальной борозде не могут быть вылечены абляцией. Чувствительность УЗИ и КТ шеи в выявлении метастатических лимфатических узлов шеи низкая — 51% и 62% соответственно11 , а частота клинически негативных метастазов в шейные лимфатические узлы (cN0) при папиллярном раке щитовидной железы колеблется от 25% до 63,83%12 , даже при папиллярной микрокарциноме щитовидной железы (ПТМК) с cN0. Частота метастазирования лимфатических узлов шеи достигает 42,4%, если эти пациенты выбирают термическую абляцию для лечения метастазов лимфатических узлов.22 Кроме того, в соответствии с особенностями распределения и дренажа лимфатических узлов шеи, при лечении метастазов лимфатических узлов шеи, хирургическое лечение подчеркивает региональное иссечение лимфатических узлов, и даже лучевая терапия для чувствительных к лучевой терапии опухолей головы и шеи, таких как карцинома носоглотки, должна быть направлена на поле облучения, охватывающее области распределения и дренажа лимфатических узлов. В отличие от этого, метод термической абляции позволяет добиться лишь избирательного удаления некоторых метастазов в лимфатических узлах. Ретроспективный анализ литературы показал, что метастазы рака в лимфатические узлы шеи возникли у 5 из 12 прооперированных пациентов после термической абляции, при этом наследуемая частота составила 41,7%. В-третьих, фолликулярная карцинома характеризуется в основном оболочкой опухоли и сосудистой инвазией, которая является более агрессивной, чем папиллярная карцинома щитовидной железы, и имеет повышенную частоту отдаленных метастазов, а методы термической абляции не подходят для лечения этого типа опухоли. Уровень злокачественности фолликулярных опухолей при тонкоигольной аспирационной цитопатологии составляет 15-30%.13 В рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации (АТА) 2015 года по лечению узловых образований щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых14 говорится, что фолликулярные опухоли или подозрительные фолликулярные опухоли могут лечиться без молекулярного тестирования или когда молекулярное тестирование недоступно. Dobrinja C et al15 подтвердили, что РЧА не следует использовать в качестве первой линии лечения узлов Thy3 при перфорированной цитопатологии, и в их исследовании двое из шести пациентов с узлами Thy3, получивших лечение с помощью РЧА, подверглись хирургическому вмешательству в течение периода наблюдения из-за увеличения поражения, и в обоих случаях было подтверждено, что они злокачественные. Lee CU et al16 сообщили о случае пациента с фолликулярной опухолью при пункции, которому дважды проводили РЧА, а затем наблюдали в течение 2 лет с рецидивом первоначального поражения и новым образованием в широкой мышце шеи. Исследования РЧА-терапии гепатоцеллюлярной карциномы показали, что неполная РЧА ускоряет эволюцию остаточных опухолевых клеток и приводит к перерождению опухоли.17 Park KW et al18 сообщили о перерождении опухоли после РЧА-терапии неоперабельного рецидивирующего рака щитовидной железы. Для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования. Риск остаточного рака и метастазов в лимфатических узлах при первичном раке щитовидной железы, леченном с помощью термической абляции, высок, и его нельзя использовать в качестве рутинного метода лечения операбельного первичного рака щитовидной железы или фолликулярных опухолей.