Эпилепсия — распространенное и частое неврологическое заболевание, занимающее второе место по распространенности после цереброваскулярных заболеваний. Лечение эпилепсии в Китае серьезно запутано, и следует обратить внимание на формальное лечение.
1. Цели лечения эпилепсии
Цели лечения эпилепсии включают: (1) полный контроль припадков; (2) уменьшение злокачественных припадков; (3) избежание побочных эффектов лекарств; (4) уменьшение неблагоприятного взаимодействия лекарств; (5) подавление субклинических эпилептиформных разрядов; (6) снижение заболеваемости и смертности; (7) избежание препятствий для нормальной жизни пациента; и (8) предотвращение эпилептогенеза.
Цель лечения эпилепсии — не только полностью контролировать приступы, но и дать возможность пациенту достичь высокого качества жизни или вернуться в общество. Формальное лечение является наиболее важным средством лечения эпилепсии или контроля эпилептических припадков и снижения побочных реакций на лекарства. Если к формальному лечению не относиться серьезно, оно может не только не контролировать приступы, но даже привести к «медицинской неразрешимой эпилепсии», которая задерживает развитие хронической эпилептической энцефалопатии у пациентов, чьи приступы можно контролировать, что влияет на качество их жизни. Текущее состояние лечения эпилепсии в Китае неудовлетворительное, и существует множество проблем, которые необходимо устранить.
2. Принципы лечения эпилепсии
2.1 Сначала определите, нужно ли использовать лекарства У 5% людей в течение жизни будет от одного до нескольких эпизодических припадков, но возникновение одного припадка не равнозначно наличию эпилепсии, т.е. не каждый пациент, у которого был эпилептический припадок, будет нуждаться в противоэпилептическом лечении. Например, у некоторых пациентов с гипогликемией могут быть судороги, но они прекратятся, когда гипогликемия будет устранена, поэтому эта группа пациентов не нуждается в противоэпилептическом лечении. Следующие состояния можно лечить без лекарств: (1) Пациенты, у которых случился первый приступ, не должны получать лечение, пока не будет установлена причина приступа, а решение об использовании лекарств должно быть принято во время следующего приступа; (2) Пациенты с интервалом более одного года между приступами могут лечиться без лекарств; (3) Пациенты с очевидными триггерами могут лечиться без лекарств; (4) Пациенты, которые не могут регулярно принимать лекарства, могут лечиться без лекарств; (5) Некоторые дети с доброкачественной эпилепсией с возрастом излечиваются самостоятельно. (5) У некоторых детей с доброкачественной эпилепсией с возрастом наблюдается тенденция к самостоятельному выздоровлению.
(1) Пациенты с двумя или более припадками в течение года могут получать монотерапию, если это целесообразно. (2) Симптоматическая эпилепсия, вызванная прогрессирующим заболеванием головного мозга, требует противоэпилептического лечения; (3) Регулярное противоэпилептическое лечение требуется тем, у кого на ЭЭГ наблюдаются значительные эпилептические разряды.
В 2006 году Международная лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) предложила сроки медикаментозного лечения эпилепсии на основе доказательной медицины: до тех пор, пока в мозге сохраняется предрасположенность к припадкам, медикаментозное лечение следует начинать после одного припадка. Предрасположенность к эпилепсии подтверждается (1) четким семейным анамнезом эпилепсии, (2) значительными эпилептиформными разрядами на межприступной ЭЭГ и (3) четкой и неустранимой этиологией, например, травмой головы, эпилепсией с отсроченным началом после цереброваскулярного заболевания и припадками, вызванными хроническими опухолями.
2.2 Выбор противоэпилептических препаратов в зависимости от типа приступа Выбор препаратов в зависимости от типа приступа является первым принципом лечения эпилепсии. Сам по себе диагноз эпилепсии — это только первый шаг, но необходимо также правильно определить тип припадка или синдром эпилепсии. Тип припадка должен определять врач-специалист, и в соответствии с типом припадка следует выбирать эффективные, безопасные, недорогие и из гарантированного источника препараты.
Международно признанные принципы выбора препаратов: (1) вальпроевая кислота предпочтительна при генерализованных припадках и миоклонических припадках; (2) этосуксимид или вальпроевая кислота предпочтительны при афазических припадках; (3) карбамазепин предпочтителен при парциальных припадках; (4) адренокортикотропный гормон, вальпроевая кислота или аминолевулиновая кислота предпочтительны при инфантильных спазмах; (5) топирамат, фексофенпрокс и ламотриджин предпочтительны при синдроме Леннокса-Гастаута. (5) Синдром Леннокса-Гастаута.
2.2.1 Генерализованные припадки
(1) Первичные генерализованные тонико-клонические припадки: предпочтительнее вальпроат (VPA); карбамазепин, фенитоин натрия, фенобарбитал и пароксетин — второй выбор.
(2) Ангедонические припадки: вальпроат — препарат первого выбора; этосуксимид — препарат второго выбора; при ангедонических припадках, когда монотерапия неэффективна, можно использовать комбинацию вальпроата и этосуксимида. Если два вышеперечисленных препарата неэффективны, можно рассмотреть возможность применения клонидина и валиума.
(3) Идиопатические тонико-клонические припадки с классической акатизией: предпочтительнее вальпроат.
(4) Миоклонические судороги: предпочтительнее вальпроат; этосуксимид, клонидин и ацетазоламид — второй выбор.
(5) Инфантильные спазмы: сначала АКТГ или преднизон, затем вальпроат, габапентин (GBP), ламотриджин (LTG), толтеродин (TPM).
(6) Синдром Леннокса-Гастаута и дистонические судороги: сначала вальпроат; клонидин, толтераз, фелбамат, ламотриджин.
Фенобарбитал, фенитоин натрия и карбамазепин могут усугубить акатизию, миоклонические и атонические припадки, поэтому их следует избегать при этих типах.
2.2.2 Парциальные припадки Карбамазепин предпочтителен при всех типах парциальных припадков или генерализованных припадков, вторичных по отношению к парциальным припадкам; фенитоин натрия, вальпроат, фенобарбитал и пароксетин — второй выбор. Также могут быть рассмотрены более новые противоэпилептические препараты, такие как толтеа, габапентин, ламотриджин и транексамовая кислота (VGB).
Рекомендации по лечению эпилепсии, основанные на фактических данных: 2004 год: Американская академия неврологии (AAN) и Шотландская межколлегиальная сеть рекомендаций (SIGN) опубликовали рекомендации по лечению эпилепсии в США и Шотландии соответственно.
2006: Международная лига борьбы с эпилепсией опубликовала рекомендации по лечению эпилепсии, основанные на клинических результатах.
Комбинация двух или более противоэпилептических препаратов, вероятно, приведет к хронической токсичности и увеличению частоты припадков после токсичности. Второй препарат следует добавлять только в том случае, если неудача монотерапии подтверждается исключением неправильного выбора препарата, неадекватной дозы или нерегулярности дозирования.
Монотерапию следует начинать с небольшой дозы и постепенно увеличивать ее до достижения дозы, которая эффективно контролирует припадки без побочных эффектов, т.е. установившейся эффективной концентрации препарата в крови.
Показания к комбинированной терапии: (i) пациенты с рефрактерной эпилепсией, у которых несколько режимов монотерапии не дали результатов; (ii) пациенты с несколькими типами припадков, которым может быть назначена комбинация препаратов в зависимости от типа припадка.
Меры предосторожности при совместном назначении: Не следует сочетать препараты с одинаковой химической структурой, например, фенобарбитал и пароксетин, клоназепам и диазепам. Комбинации более чем двух препаратов противопоказаны. Комбинация нескольких препаратов не повышает эффективность лекарства, но иногда снижает ее и усиливает токсические реакции. Побочные эффекты должны тщательно контролироваться. Если препарат неэффективен в течение 2-3 месяцев или возникают побочные реакции, его можно постепенно заменить на другой препарат, но не прекращайте его прием внезапно.
Поскольку пациенты с эпилепсией индивидуальны, некоторые из них эффективны при более низких уровнях в крови, в то время как другие показывают значительную токсичность при терапевтических уровнях, поэтому применение препаратов должно быть индивидуальным. Клиническое внимание должно быть уделено мониторингу эффективности и токсического действия препарата и своевременной корректировке дозы для достижения оптимальной эффективности и предотвращения неблагоприятных эффектов.
2.5 Применение препарата Рекомендуется начинать с малых доз и постепенно увеличивать дозу до наименьшей эффективной дозы, которая может контролировать припадок, не вызывая токсических реакций. Период полувыведения фенитоина натрия и фенобарбитала длительный, поэтому после стабилизации концентрации препарата можно перейти на однократный прием в день. Терапевтическая концентрация фенитоина натрия настолько близка к концентрации токсического ответа, что увеличение дозы при неэффективности обычных доз является высокотоксичным и должно проводиться с большой осторожностью. Люмефантрин и вальпроат натрия имеют широкий терапевтический диапазон и с самого начала должны назначаться в обычных дозах. Карбамазепин имеет укороченный период полувыведения из-за самоиндуцированного метаболизма, и его дозу необходимо увеличивать постепенно, чтобы достичь обычной дозы примерно за 1 неделю. Ламотриджин и топирамат следует увеличивать постепенно, чтобы достичь терапевтической дозы примерно за 1 месяц, иначе возможно появление кожной сыпи и побочных эффектов со стороны центральной нервной системы.
В случаях частых и трудноконтролируемых припадков не следует чрезмерно увеличивать дозу для достижения полного контроля над припадками, что приводит к побочным реакциям, и следует учитывать качество жизни пациента.
Все противоэпилептические препараты имеют побочные эффекты. Побочные реакции, связанные с дозой, являются наиболее распространенными, обычно возникают в начале приема препарата или при увеличении дозы, связаны с уровнем препарата в крови и должны наблюдаться во время лечения. Большинство распространенных побочных реакций являются преходящими и могут быть значительно уменьшены медленным снижением дозы.
Тяжелые атопические реакции: сыпь из-за карбамазепина и ламотриджина; поражение печени и тромбоцитопения из-за вальпроевой кислоты и карбамазепина; неврологические повреждения из-за фенитоина натрия; изменение интеллекта и поведения из-за фенобарбитала, должны быть классифицированы как тяжелые атопические реакции. При обнаружении атопической реакции следует рассмотреть вопрос о снижении дозы, прекращении приема или замене препарата.
Лечение эпилепсии — длительный процесс, и как только найден препарат и доза, способные полностью контролировать приступы, его следует применять без перерыва. При идиопатической эпилепсии дозу следует снижать и прекращать прием препарата только после 1-2 лет контроля приступов, а при неидиопатической эпилепсии — после 3-5 лет контроля приступов. Симптоматическая эпилепсия с историей энцефалита или родовой травмы, сложная парциальная эпилепсия и частые припадки с аномалиями ЭЭГ должны лечиться длительным приемом лекарств, причем некоторым пациентам требуется пожизненное лечение. Это единственный способ поддержания стабильной эффективной концентрации и достижения эффективного противоэпилептического эффекта.
2.8 Изменение лекарственных препаратов должно основываться на принципе добавления новых препаратов и сокращения старых. Для смены препарата должен быть предусмотрен переходный период продолжительностью не менее 3-7 дней. Не рекомендуется добавлять новый препарат, а затем прекращать прием старого. Резкое прекращение приема препарата может вызвать усиление припадков или даже вызвать стойкое состояние эпилепсии.
2.9 Принципы сокращения и прекращения приема препарата В настоящее время рекомендуется после полного избавления от припадков продолжать прием препарата в течение 3-5 лет, в зависимости от типа припадков, частоты предыдущих припадков и степени токсических побочных эффектов, а затем постепенно прекращать его прием.
Принципы отмены противоэпилептических препаратов следующие: при идиопатических генерализованных тонико-клонических припадках процесс отмены не должен быть менее 1 года; при атонических припадках процесс отмены не должен быть менее 6 месяцев; при высоких дозах исходного препарата процесс отмены должен быть более длительным; не следует избегать резкой отмены, так как это может привести к стойкому эпилептическому статусу и даже может быть опасно для жизни.
На время прекращения приема препаратов влияют: (1) определенная органическая энцефалопатия; (2) положительный неврологический осмотр; (3) психиатрические расстройства; (4) стойкие пароксизмальные нарушения ЭЭГ; (5) парциальные припадки; и (6) смешанные припадки. Некоторые пациенты с органической энцефалопатией могут нуждаться в пожизненном приеме лекарств; пациенты с эпилепсией с возрастом начала заболевания 30 лет и старше должны с осторожностью относиться к прекращению приема лекарств, поскольку у них частота рецидивов после прекращения приема составляет более 50% и требуется длительный или даже пожизненный прием лекарств.
Существует заблуждение, что операция по лечению эпилепсии может быть проведена любому пациенту с эпилепсией и что после операции все будет хорошо и пациенту не нужно будет принимать никаких лекарств. Большинство людей с эпилепсией после операции продолжают принимать противоэпилептические препараты, чтобы добиться полного контроля над припадками.
Показания к операции при эпилепсии: Хирургическое лечение в основном показано при рефрактерной эпилепсии. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для тех, у кого диагностирована эпилепсия, кто лечится системными препаратами в течение 2 лет и все еще не контролируется с помощью мониторинга концентрации в плазме, у кого более 4 приступов в месяц, и у кого заболевание длится более 3 лет.
Традиционная точка зрения заключается в том, что хирургическое вмешательство следует рассматривать только после того, как терапия противоэпилептическими препаратами не дала результатов. Более новая точка зрения заключается в том, что раннее хирургическое вмешательство, когда медикаменты предсказуемо неэффективны, может уменьшить воздействие припадков на ткани мозга, особенно на развивающиеся ткани мозга, и избежать некоторых неблагоприятных последствий эпилепсии.
Хирургические подходы к эпилепсии.
(1) Эксцизия очага эпилепсии или зоны эпилептического очага: кортикальная, лоботомия, гемисферэктомия и т.д.
(2) Блокирование диффузных меридианов эпилептических разрядов, повышение эпилептического порога и разрушение возбуждающих эпилепсию структур: например, рассечение мозговой ассоциации (corpus callosum), стереотаксическое разрушение глубоких структур мозга (миндалина, область Forel-H) и т.д.
(3) Стимуляция тормозных структур при эпилепсии: например, хроническая стимуляция мозжечка.
2.11 Этиологическое лечение эпилепсии Те случаи эпилепсии, у которых есть явная причина, следует лечить в связи с этой причиной. Гипогликемию и гипокальциемию следует корректировать с помощью соответствующих метаболических нарушений. Хирургическое лечение должно рассматриваться в первую очередь при внутричерепных поражениях.
3. современные проблемы в лечении эпилепсии
3.1 Недостаточное внимание к выбору противоэпилептических препаратов в зависимости от типа припадка В настоящее время в Китае не уделяется должного внимания определению типов и синдромов припадков, что привело к потере основы для правильного выбора противоэпилептических препаратов. Иногда, даже если тип припадка определен правильно, некоторые врачи часто используют один противоэпилептический препарат для любого типа припадка, что не только не повышает эффективность, но и иногда усугубляет припадок. Карбамазепин противопоказан при миоклонических и атонических припадках, так как он может усугубить оба типа припадков, а фенитоин натрия следует применять с осторожностью. Этосуксимид может не только усугубить тонические спазматические припадки, но и вызвать их у пациентов, у которых их изначально не было.
3.2 Недостаточная дозировка
3.2.1 Понятие «эффективная концентрация» и «целевая концентрация»: Понятие «эффективная концентрация» в лечении эпилепсии является статистическим понятием, то есть уровнем крови, при котором препарат эффективен у большинства пациентов. Понятие «эффективная концентрация» в лечении эпилепсии является статистическим понятием. Многие врачи используют термин «эффективная концентрация» в качестве «целевой концентрации» и считают, что каждый пациент должен достичь этого диапазона концентраций, чтобы быть эффективным.
3.2.2 Правильное понимание и усвоение концепции «эффективной концентрации»: каждый пациент по-разному реагирует на противоэпилептические препараты, и некоторые пациенты полностью контролируют свои приступы при уровне крови ниже «эффективной концентрации», поэтому нет необходимости увеличивать дозу. У некоторых пациентов судороги можно контролировать только на уровне, немного превышающем «эффективную концентрацию», и его не следует снижать до тех пор, пока не возникнут значительные побочные реакции на препарат. Для большинства пациентов лучше всего оставаться в пределах диапазона «эффективной концентрации».
3.3 Необоснованная полифармация Согласно международному консенсусу, монотерапия предпочтительна для всех без исключения. Преимущества монотерапии включают хорошее соблюдение режима лечения, отсутствие лекарственных взаимодействий, меньшее количество побочных эффектов, меньшую стоимость лечения и большую приемлемость для пациента. Если один препарат не помогает, пациента следует перевести на другой противоэпилептический препарат в качестве монотерапии, и только если это не помогает, следует рассмотреть вопрос о полифармации. Лучше всего использовать не более трех комбинаций нескольких препаратов, при этом следует использовать разумную комбинацию нескольких препаратов.
Лекарства от эпилепсии не существует, и только длительный регулярный прием лекарств может поддерживать постоянную эффективную концентрацию для контроля припадков. После начала приема противоэпилептических препаратов для достижения устойчивой эффективной концентрации и достижения максимального противоэпилептического эффекта требуется 5 периодов полувыведения. Применение препарата с длительным периодом полураспада в течение нескольких дней не определяет, эффективен он или нет. Если противоэпилептический препарат эффективен, не следует переходить на другой препарат и принимать его только в течение короткого периода времени после каждого приступа, так как это будет неэффективным лечением.
3.5 Использование западных препаратов во имя чистой китайской медицины является формой медицинского мошенничества. На сегодняшний день в Китае наиболее распространено явление нерегулярного лечения эпилепсии. Это нарушает право пациента знать, а в случае неблагоприятной или аллергической реакции неизвестность ситуации может задержать лечение. Наиболее часто добавляемые западные препараты — это недорогой фенобарбитал и/или фенитоин натрия. Цены на эти так называемые «чистые» китайские лекарства не подвергались никаким научным пред- или постмаркетинговым клиническим исследованиям, их эффективность неизвестна, но цены на них в десятки и даже сотни раз превышают реальную стоимость препаратов. Некоторые из так называемых «чистых китайских лекарств» изготавливаются врачами, которые не являются ни практикующими врачами ТКМ, ни практикующими врачами западной медицины, и даже не имеют квалификации для медицинской практики вообще.
3.6 Резкое прекращение приема лекарств Это очень опасная форма нерегулярного лечения. Последствиями прекращения приема лекарств часто являются не только рецидивы эпилепсии, но и опасное для жизни персистирующее состояние эпилепсии.
Некоторые пациенты с трудноизлечимой эпилепсией часто принимают многочисленные или сверхбольшие дозы лекарств для контроля припадков, что приводит к значительным побочным эффектам лекарств.
При некоторых видах эпилепсии клинические симптомы контролируются, и иногда нет необходимости слепо увеличивать дозу препарата в попытке нормализовать ЭЭГ, даже если ЭЭГ все еще аномальна. Например, при доброкачественной эпилепсии у детей с очагами спайк-волн в центральной височной области, хотя клинически ребенок долгое время не имеет припадков, при пересмотре ЭЭГ он может часто выписываться, и в этой ситуации нет необходимости чрезмерно добиваться нормальной ЭЭГ.
3.9 Экспериментальное лечение противоэпилептическими препаратами в подозрительных случаях Если диагноз не может быть подтвержден путем применения различных тестов, лучше всего провести достаточное наблюдение, чтобы определить, есть ли у ребенка эпилепсия, и не экспериментировать с лечением вслепую.
4. лечение стойкого эпилептического статуса
4.1 Опасности стойкого эпилептического статуса Стойкий эпилептический статус — одна из распространенных неврологических неотложных ситуаций, которая при отсутствии своевременного лечения может вызвать необратимые повреждения мозга в легких случаях и угрозу для жизни в тяжелых случаях. Стойкий эпилептический статус может привести к неврологическим повреждениям и даже внезапной смерти.
4.2 Статусная эпилептика (СЭ) определяется как человек, у которого несколько приступов подряд и который не может прийти в сознание в межприступный период; или приступ, длящийся более 30 минут. Любой тип припадка может вызвать эпилептический статус, но генерализованный тонико-клонический судорожный статус часто встречается в клинической практике.
4.3 Лечение стойкого эпилептического статуса
4.3.1 Общее ведение Первым шагом является поддержание дыхательных путей открытыми и при необходимости проведение трахеотомии. Обратите внимание на введение и защиту кислорода. Проводите мониторинг сердечной деятельности, артериального давления и дыхания, регулярно проверяйте газы крови и биохимию. Борьба с инфекцией дыхательных путей, коррекция ацидоза и поддержание электролитного баланса. Найти и устранить причину стойкой эпилепсии.
4.3.2 Контроль припадков Постоянный эпилептический статус может привести к гипоксическому повреждению мозга, например, к отеку мозга, что, в свою очередь, затрудняет контроль припадков. Быстрое купирование приступов — ключ к лечению. Могут быть использованы следующие препараты.
(1) Валиум Препарат выбора. Максимальная разовая доза не должна превышать 20 мг, которую можно повторить через 15 минут, если припадок повторится, или 100-200 мг валиума, растворенного в 5% глюкозо-солевом растворе и вводимого медленно внутривенно в течение 12 часов. Валиум может иногда угнетать дыхание, и в этом случае введение препарата следует прекратить.
(2) Фенитоин натрия вводится внутривенно со скоростью не более 50 мг/мин до нагрузочной дозы 20 мг/кг. Пациенты с сердечными заболеваниями или неустойчивым артериальным давлением должны находиться под наблюдением и замедлять скорость капельницы, если наблюдается снижение артериального давления, увеличение интервалов ЭКГ или аритмии.
(3) Изопентобарбитал натрия 0,5 г в 10 мл воды для введения внутривенно со скоростью не более 0,1 г в минуту. Побочные эффекты: угнетение дыхания, гипотензия, задержка реанимации. Использование часто требует интубации трахеи и механической вентиляции для обеспечения стабилизации жизненных показателей.
(4) 10% хлоралгидрат или паральдегид 10% хлоралгидрат 20-30 мл с равным количеством растительного масла, предназначенного для клизмы. Паральдегид 8-10 мл внутримышечно или разбавить растительным маслом для постановки клизмы.
(5) Использование кокаина В основном используется для тех, кому не удалось получить валиум путем седации. Дозировка 2-4 мг/кг, добавить к 10% глюкозе и вводить внутривенно со скоростью 50 мг в час. С осторожностью применять при сердечной блокаде и брадикардии.
(6) Фенитоин натрия Фенитоин натрия 300-600 мг в 500 мл физраствора следует вводить внутривенно. Может использоваться самостоятельно. Он также может быть использован после внутривенного введения Валиума 10-20 мг для повышения эффективности.
(7) Клонидин в 5 раз сильнее валиума; первая доза 3 мг внутривенно у взрослых, затем 5-10 мг/сут внутривенно или передозировка пероральным препаратом. Сильное угнетающее действие на дыхание и сердце. Хорошо помогает при всех видах эпилептического статуса.
(8) Мидазолам Быстро действует, прост в применении и меньше угнетает кровяное давление и дыхание, чем обычные препараты. В последние годы он широко используется для замены изобарбитала в качестве стандартного лечения рефрактерной эпилепсии. Первая доза составляет 0,15-0,2 мг/кг, затем 0,06-0,6 мг/кг.ч внутривенно капельно для поддержания.
(9) Анестезирующие препараты Для тех, кто не смог ответить ни на один из вышеперечисленных методов лечения. Хлорталидон, тиопентал натрия внутривенно или ингаляция эфира для купирования судорог.
4.3.3 Поддерживающее лечение После купирования припадков с помощью вышеуказанного лечения следует немедленно назначить противоэпилептический препарат длительного действия фенобарбитал 0,1-0,2 г внутримышечно каждые 8 часов для закрепления и поддержания эффекта. Следует одновременно назначить интраназально карбамазепин или фенитоин натрия, а внутримышечное введение фенобарбитала можно постепенно прекратить после достижения стабильных концентраций в крови.
5. Резюме
Эпилепсия — это не неизлечимая болезнь, и не простое состояние, которое можно вылечить за несколько дней. Некоторые из так называемых объявлений о быстром излечении эпилепсии не заслуживают доверия. Чтобы добиться истинного излечения от эпилепсии, важно обратить внимание на формальное лечение эпилепсии. Показатель 5-летней спонтанной ремиссии при нелеченной эпилепсии превышает 25%. При официальном противоэпилептическом лечении 60-80% людей с эпилепсией полностью контролируют свои приступы. После 3-5 лет контроля вероятность рецидива идиопатической генерализованной эпилепсии невелика. При детской эпилепсии обычно можно ожидать прекращения припадков после 2 лет медикаментозного лечения. Атоническая эпилепсия в молодом возрасте чаще переходит в генерализованные судороги и требует более длительного лечения. Ювенильная миоклоническая эпилепсия легко контролируется вальпроатом натрия, но очень подвержена рецидивам после прекращения приема препарата.