Например, повторяющиеся эпизоды микроарушения сна могут вызывать фрагментацию сна, дневную усталость, дневную сонливость, снижение памяти и т.д., повышать напряжение симпатической системы, артериальное давление, частоту пульса, объем сердечных сокращений, а снижение насыщения крови кислородом может непосредственно привести к сердечной аритмии, ишемии миокарда, инсульту и внезапной смерти. Хирургическое вмешательство для устранения обструкции верхних дыхательных путей и улучшения качества жизни пациентов в настоящее время является одним из важнейших способов лечения ОСАГС, однако интраоперационные и послеоперационные риски велики, и могут возникнуть опасные для жизни осложнения (1). Сяолан Цай, кафедра оториноларингологии, госпиталь Цилу, Шаньдунский университет Периоперационные риски у пациентов с ОСАГС высоки, а фрагментация сна и гипоксемия являются двумя основными факторами (2). В настоящее время индекс апноэ-гипопноэ (AHI) является основным показателем для диагностики ОСАГС и определения тяжести состояния пациентов. Некоторые исследования подтвердили, что пациенты с AHI >70 дыханий/ч и наименьшей сатурацией (LSaO2) <80% имеют более высокий риск послеоперационных осложнений (3). Безопасное периоперационное лечение пациентов с ОСАГС требует особого внимания к пред- и послеоперационному периоду, поскольку пациенты с ОСАГС часто сопровождаются другими заболеваниями, такими как гипертония, гастро-эзофагеальный рефлюкс, сахарный диабет, Исследования показали, что гипертония встречается примерно у 45-48% пациентов с ОСАГС, сердечные аритмии - примерно у 58% пациентов с ОСАГС (4), а распространенность оккультного сахарного диабета может достигать 80% (5). Перечисленные факторы риска свидетельствуют о том, что сохранение скрытых основных заболеваний у пациентов с ОСАГС значительно повышает риск развития серьезных осложнений в периоперационном периоде (6). Наличие у пациентов с ОСАГС определенных анатомических структурных аномалий, таких как ретракция нижней челюсти, укорочение нижней челюсти, гипертрофия язычного тела, миндалин, гипертрофия язычка, обструкция носа, аномальное положение надгортанника, переднего отдела гортани, длительное расширение дыхательных путей, может привести к затруднению эндотрахеальной интубации и интраоперационной вентиляции, что в свою очередь может вызвать отек тканей и усугубить послеоперационный стеноз верхних дыхательных путей. Послеоперационный период еще более усугубляется применением анестетиков, анальгетиков и седативных средств, которые снижают микроарутальную реакцию и удлиняют дыхательные события, что приводит к апноэ сна и гипоксемической гиперкапнии. Все больше исследований показывают, что OSAHS является фактором риска высокой частоты осложнений и смертности во время анестезии, причем периоперационные осложнения составляют около 10-20% (7), особенно при операциях на верхних дыхательных путях, и что необходимо уделять большое внимание до, во время и после операции для минимизации рисков и связанных с ними нарушений, а раннее выявление и лечение нерешенных проблем способствует предотвращению осложнений. В данной статье мы рассматриваем и анализируем потенциальные осложнения, связанные с хирургией ОСАГС, и стратегии их предотвращения. I. Предоперационное лечение 1. Выбор хирургического вмешательства Выбор хирургического вмешательства сводится главным образом к выбору амбулаторной или стационарной операции, при этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания, тяжесть апноэ, стеноз верхних дыхательных путей и тип операции, анестезию, время анестезии, использование послеоперационной анальгезии и многие другие факторы. Американское общество анестезиологов разработало соответствующую систему оценки (8), согласно которой: у пациентов с легкой степенью тяжести ОСАГС лазерная палатофарингопластика или назальная хирургия не увеличивает риск сопутствующих осложнений, и в целом для большинства пациентов с легкой степенью тяжести ОСАГС операции на верхних дыхательных путях или назальные операции могут быть выполнены амбулаторно, с наблюдением в послеоперационной палате не менее 2 часов; однако у пациентов с умеренной и тяжелой степенью тяжести ОСАГС значительно повышается риск проведения палатофарингопластики или фаринго-воздушных операций с применением анальгетиков. пациентов, перенесших пластику или операцию на глоточных дыхательных путях, следует госпитализировать в стационар и держать под наблюдением не менее 24 часов после операции и не менее нескольких часов перед выпиской, причем у пациентов с тяжелой формой ОСАГС наблюдение должно быть более длительным, включающим, в частности, наблюдение за временем сна. Перед выпиской из стационара после операции необходимо выяснить, насколько хорошо пациент спит в обычных условиях (например, в обычном или привычном лежачем положении, без кислорода, внутривенных или внутримышечных анальгетиков). Ухудшилось ли апноэ сна по сравнению с предоперационным состоянием и т.д.? Послеоперационный мониторинг ограничен факторами окружающей среды, которые не совсем точно имитируют домашнюю обстановку, и некоторые условия, такие как приподнятое изголовье кровати, послеоперационный кислород, применение стероидных кортикостероидов, частые осмотры или звуки, нарушающие сон и вызывающие глубокий сон, а также уменьшение количества быстрых движений глаз (REM), могут привести к улучшению или уменьшению апноэ сна (AHI) по сравнению со сном в положении лежа. Применение анальгетиков усугубляет его, поэтому важно регистрировать наличие или отсутствие апноэ сна во время послеоперационного наблюдения и насыщение пациента кислородом во время сна без кислорода. Политика больниц и модели оказания помощи оказывают непосредственное влияние на уровень и способ послеоперационного мониторинга, например, в одних больницах используется непрерывный мониторинг пульсоксиметрии, а в других требуется проведение послеоперационного мониторинга в палате интенсивной терапии. 2. выбор метода анестезии (местная анестезия, общая анестезия или кардиомониторинг) В настоящее время большинство клиницистов считают (7,8), что: поскольку операция по реконструкции дыхательных путей у пациентов с OSAHS может привести к кровотечению и нарушению доступа к верхним дыхательным путям, общая анестезия способствует контролю и защите верхних дыхательных путей и обеспечивает безопасность вентиляции во время операции. В то же время для уменьшения интраоперационного кровотечения можно использовать контролируемую гипотензию, что способствует спокойной интраоперационной работе и полному гемостазу, предотвращению послеоперационного первичного кровотечения и получению удовлетворительной анальгезии; в то же время можно избежать локальной травмы мягких тканей, что предотвращает такие долгосрочные осложнения, как рубцевание и стеноз просвета глотки. Поэтому при проведении хирургических вмешательств на дыхательных путях у пациентов с ОСАГС предпочтение следует отдавать общей анестезии. Местная анестезия может рассматриваться только для операций, не связанных с дыхательными путями, у пациентов с ОСАГС при строгом кардиомониторинге и ингаляции кислорода, но седативные препараты должны использоваться осторожно, чтобы поддерживать пациента в сознании и сохранять открытые дыхательные пути, а уровень кислорода и углекислого газа в крови может контролироваться соответствующим образом, и общая анестезия более благоприятна для сохранения безопасности дыхательных путей у пациентов, которым требуется умеренная или глубокая седация.Общая анестезия при операциях в ОСАГС, особенно для эндотрахеальной интубации, интраоперационной контролируемой гипоспадии, более благоприятна для сохранения безопасности дыхательных путей. интубации, наблюдение за колебаниями артериального давления и кислорода крови при интраоперационной управляемой гипотонии, владение показаниями к экстубации на завершающем этапе анестезии - все это требует от анестезиолога высокой практики. По мнению Т.Ю. Ли (8), всех пациентов с ОСАГС следует рассматривать как пациентов с трудными дыхательными путями и объективно оценивать степень сложности интубации трахеи, отдавая предпочтение медленно индуцированной трансназальной интубации трахеи под слизистой поверхностной анестезией и седацией с сохранением сознания. Кроме того, поскольку среди пациентов с ОСАГС очень часто встречается ожирение, следует предупреждать риск гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации на этапах индукции и экстубации анестезии (7). 3. Использование непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) в предоперационном периоде Поскольку толерантность к операции и анестезиологическим препаратам у пациентов с OSAHS значительно снижена, риск операции становится еще выше, особенно если она сопровождается гипертонией, бессимптомной церебральной эмболией и т.д. Чем тяжелее заболевание, тем выше риск операции. А чем тяжелее заболевание, тем выше потенциальная опасность операции, и прогнозируются трудности при интубации трахеи и поддержании проходимости дыхательных путей. Склонность к интраоперационной и послеоперационной гемодинамической нестабильности, при которой REM rebound у пациентов с тяжелой OSAHS считается потенциально важным фактором, способствующим послеоперационной гемодинамической нестабильности (6). В ночь перед операцией пациенты часто страдают от бессонницы, вызванной тревогой по поводу предстоящего хирургического вмешательства, и, кроме того, недостаток сна может сохраняться, если CPAP плохо переносится пациентом (9). После завершения операции пациенты в основном могут погружаться в глубокий и REM-сон. В результате после операции апноэ сна может быть более тяжелым, чем до операции (10). Любые предоперационные меры, направленные на улучшение качества сна, могут уменьшить послеоперационное восстановление глубокого сна. Периоперационная CPAP-терапия уменьшает послеоперационный глубокий сон и реципрокный REM-сон, улучшает дыхание, уменьшает отек гортани, делает ведение анестезии более легким и безопасным за счет улучшения структуры сна пациента, коррекции нарушений апноэ сна и гипоксемии, а также имеет положительное значение для улучшения кровоснабжения и кислородного обеспечения сердца, мозга и других жизненно важных органов, улучшения переносимости пациентом операции и анестезии, предотвращения возникновения периоперационных осложнений (Длительная стимуляция воспалительного процесса приводит к ухудшению вазодилатации слизистой оболочки и увеличению интраоперационного кровотечения, что не способствует проведению операции. Поэтому для пациентов с ОСАГС с длительным течением заболевания, тяжелым состоянием, гипертонией и другими осложнениями перед операцией можно применять глюкокортикоиды и противомикробные препараты, а также проводить локальную небулизацию полости глотки. В сочетании с неинвазивной вентиляцией под положительным давлением, например CPAP, это позволяет эффективно устранить у пациентов открытое дыхание во время сна и улучшить хроническое воспалительное состояние слизистой оболочки полости глотки. Поэтому большинство ученых рекомендуют (11) использовать CPAP-терапию до операции, чтобы обеспечить безопасное применение анестезирующих и обезболивающих препаратов в периоперационном периоде у пациентов с OSAHS. Хотя большинство пациентов, выбирающих операцию на верхних дыхательных путях, отказываются от использования CPAP или плохо переносят CPAP, умеренная предоперационная CPAP-терапия все же имеет определенное положительное значение, и, если возможно, пациентам следует предложить использовать CPAP в течение нескольких недель до и после операции, а также привезти в больницу собственный аппарат искусственной вентиляции легких для периоперационного лечения. Седативные препараты, анксиолитики и анальгетики следует по возможности не применять у пациентов с ОСАГС до операции, так как, по имеющимся данным, они могут вызвать внезапную предоперационную смерть у пациентов с ОСАГС (12). Седативные препараты подавляют дыхательный драйв, нарушают микроарузальный ответ и могут привести к опасной для жизни гипоксемии. Бензодиазепиновые гипнотики Р203 (седативные средства) влияют на тонус мышц дилататоров верхних дыхательных путей, увеличивают индекс апноэ, снижают насыщение кислородом и микроарутальный ответ, увеличивают продолжительность дыхательных явлений (13). Если пациент с OSAHS нуждается в седативных или анксиолитических препаратах, их следует вводить непосредственно перед началом процедуры с дополнительной оксигенацией и непрерывным оксиметрическим мониторингом пульса. 5. рефлексы тревоги и аспирация Ожирение очень часто встречается у пациентов с ОСАГС, что приводит к накоплению абдоминального жира, повышению внутрибрюшного давления и повышенному риску гастро-эзофагеального рефлюкса. Поскольку для пациентов с ожирением характерны большой объем желудочной жидкости и низкое значение рН, для минимизации данного вида осложнений на этапах индукции анестезии и экстубации необходимо предоперационное введение антагонистов Н2-рецепторов, блокаторов протонной помпы или пищеводных прокинетиков (14); а также послеоперационное отсасывание желудочного содержимого. желудочного содержимого. 6. система предоперационного медицинского консультирования Врачи, сердечно-сосудистые врачи, анестезиологи и смежные специалисты должны быть Необходимо всесторонне рассмотреть соответствующие осложнения у пациентов с ОСАГС и своевременно принять меры по их устранению. Например, осложненная гипертония должна лечиться тройной антигипертензивной терапией, а сопутствующий сахарный диабет, который плохо контролируется, может быть полезен для предоперационного медицинского консультирования. Цель - оптимизировать предоперационное лечение осложнений у пациентов с ОСАГС и снизить риски, связанные с операцией. Вследствие повышенной симпатической активности у пациентов с ОСАГС значительно повышается риск развития гипертонии, а недиагностированная гипертония встречается чаще (15, 16). Поэтому предоперационный мониторинг артериального давления является обязательным. Анестезиолог должен быть осведомлен о тяжести апноэ сна, которое затрудняет обеспечение безопасности дыхательных путей из-за наличия гипертрофии языка, ретрузии нижней челюсти и маленькой челюсти у некоторых пациентов с ОСАГС, что впоследствии приводит к механической вентиляции или трудностям при интубации и экстубации. Таких пациентов следует готовить к трахеотомии в операционной, а для облегчения интубации можно использовать фиброоптическую трахеоскопию. Эндотрахеальную интубацию у пациентов средней и тяжелой степени тяжести предпочтительно проводить в бодрствующем состоянии, что позволяет избежать риска асфиксии при затрудненной интубации. Послеоперационный мониторинг В ряде исследований было показано [17], что тяжесть апноэ во сне на первые и вторые сутки после УППП существенно не улучшается и является даже более тяжелой, чем до операции, и что 24-часовой период после операции является наиболее опасным периодом времени для хирургических осложнений, кроме внезапной смерти, вследствие кумулятивного эффекта депривации сна, применения анестезии, а также рецидива периода ПЭМ и других потенциальных факторов риска [18, 19]. , 19). Исследования показали (9), что у большинства пациентов, даже имеющих значительные результаты через 3 месяца после операции, не наблюдается существенного улучшения индекса апноэ, индекса дыхательных нарушений, минимального насыщения кислородом и минусового кислородного индекса в течение как минимум двух дней после операции по сравнению с предоперационным периодом; в литературе нет данных, подтверждающих, как долго следует продолжать послеоперационный мониторинг, однако он является благоприятной мерой для раннего выявления или профилактики осложнений. Среди них непрерывная пульсоксиметрия является наиболее простым и надежным методом раннего выявления послеоперационной альвеолярной гиповентиляции, который может предупредить медицинских работников о грозящих осложнениях со стороны дыхательной системы, которые еще не наступили. Непрерывный мониторинг пульсоксиметрии может сочетаться со звуковой сигнализацией и применяться у всех пациентов с ОСАГС, перенесших хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях или без них. Прерывистый мониторинг оксиметрии не имеет существенного значения, поскольку установка оксиметрического зонда может разбудить пациента, и хотя нет единого мнения о значимости непрерывного кардиомониторинга, его использование следует рассматривать у пациентов с выраженной кардиологической патологией или аритмией. Было высказано предположение, что мониторинг в отделении интенсивной терапии имеет значение для снижения риска послеоперационных осложнений у пациентов с ОСАГС. В большом количестве ранних работ рекомендовался мониторинг насыщения кислородом и сердечных аритмий в отделении интенсивной терапии, поскольку частота серьезных осложнений со стороны дыхательных путей после операции УППП достигает 13%-25%. Недавний анализ литературы показал (20, 21), что благодаря современным усовершенствованным методикам периоперационного лечения, уменьшению отека мягких тканей верхних дыхательных путей и отказу от злоупотребления седативными препаратами частота осложнений со стороны дыхательных путей значительно снизилась и составляет около 1,4%. Большинство хирургов и анестезиологов разработали стандартную модель предоперационного и послеоперационного сестринского контроля (23), обеспечивающую упорядоченное ведение пациентов с ОСАГС в палате, операционной и послеоперационной палате, а также мониторинг и регистрацию таких важных показателей, как частота дыхания, глубина дыхания, наличие или отсутствие апноэ храпа, гиповентиляции и дыхательных усилий. 2. Послеоперационное положение пациентов У пациентов с OSAHS, спящих в боковом, пронационном или головном положении, улучшаются такие нарушения дыхания, как апноэ, гиповентиляция и гипоксемия, в то время как в положении лежа апноэ и гиповентиляция усугубляются из-за западения корня языка. Из-за отсутствия венозных клапанов в венах в области головы и шеи плоское положение может увеличить давление в венах, что может усугубить отек мягких тканей. Поэтому после операции голову следует приподнять, чтобы уменьшить отек мягких тканей головы и лица, а также носовой полости, улучшить регулярное дыхание и избежать положения супинации (8). 3.Послеоперационная анальгезия Все опиатные анальгетики могут приводить к дозозависимому снижению дыхательного драйва, частоты дыхания и приливного объема, вызывая альвеолярную гиповентиляцию, гипоксемию и гиперкапнию (23, 24). Частота и выраженность нарушений дыхания значительно возрастают после их применения у пациентов с ОСАГС, что должно вызывать особое беспокойство. Однако затрудняет работу медицинских работников то, что после реконструкции верхних дыхательных путей пациенты часто испытывают значительные боли и нуждаются в соответствующем обезболивании в течение 10-14 дней (17). В настоящее время в литературе нет достаточной оценки эффективности анальгетиков, применяемых различными способами, такими как пероральный, внутримышечный или внутривенный. В заключение следует отметить, что анальгетики следует применять с осторожностью и только при сильной боли и неэффективности других фармакологических методов лечения; выбор сильных анальгетиков следует рассматривать при неэффективности более слабых анальгетиков; при слабой и умеренной боли предпочтительна пероральная терапия опиатами для уменьшения угнетения дыхания. Нестероидные противовоспалительные препараты также играют определенную роль, но при этом следует помнить о потенциальной опасности увеличения кровотечения. Определенным вспомогательным обезболивающим эффектом обладает и поверхностная анестезия слизистой оболочки. 4. Непрерывная вентиляция легких под положительным давлением (CPAP) и вспомогательная оксигенация После операции очень важно поддерживать необходимый уровень кислорода в крови. Снижение насыщения крови кислородом может привести к развитию сердечной аритмии или серьезных осложнений со стороны сердца и центральной нервной системы. Вспомогательная послеоперационная оксигенация у пациентов без апноэ сна позволяет поддерживать насыщение крови кислородом выше 90%. В целом постоянная вспомогательная оксигенация не является необходимой, если базовая оксигенация пациента стабильно поддерживается на уровне выше 90% при дыхании воздухом комнатной температуры в состоянии бодрствования; однако у пациентов с OSAHS целью оксигенации является не только поддержание стабильной оксигенации в состоянии бодрствования, но и предотвращение колебаний оксигенации при нарушениях дыхания в состоянии сна. Дооперационная неинвазивная вентиляция должна проводиться всем пациентам с ОСАГС, которые могут переносить CPAP-терапию, а применение CPAP также безопасно и надежно после операции на верхних дыхательных путях у большинства пациентов с ОСАГС. Эффективная поддержка давлением CPAP не менее важна для пациентов с ОСАГС после операции, особенно в течение 2 дней после палатофарингопластики, когда стеноз дыхательных путей более выражен, чем до операции (25). Большинство ученых рекомендуют (6,7) использовать CPAP-терапию до операции и возобновлять ее вскоре после послеоперационной экстубации, чтобы снизить риск гастро-эзофагеального рефлюкса (26) и обеспечить безопасное применение анестетиков и анальгетиков у пациентов с СОАС. У пациентов с сопутствующей гипертензией послеоперационная CPAP-терапия с внутривенным введением антигипертензивных препаратов позволяет добиться кратковременной стабилизации снижения артериального давления, тем самым уменьшая частоту периоперационной гипоксемии и гипертонических кризов (27). Терапевтическое давление для послеоперационной CPAP-терапии может быть как предоперационным, так и более высоким для борьбы с послеоперационным отеком мягких тканей и стойкой гипоксемией во время сна, либо более низким для учета расширенных верхних дыхательных путей или для предотвращения непереносимости пациентом CPAP-терапии. Другим вариантом неинвазивной вентиляционной терапии является CPAP-вентилятор с авторегуляцией, который предварительно устанавливает терапевтическое давление и автоматически регулирует его в зависимости от наличия респираторных событий, таких как нарушение дыхания и ограничение воздушного потока. Послеоперационная CPAP-терапия ограничена возможным подкожным интерстициальным отеком после миграции верхней и нижней челюсти вперед, а также заложенностью носа, отеком или кровотечением после носовых операций, однако после носовых операций возможно использование орально-носовой маски вместо носовой маски или носовой подушки. 5. Уменьшение послеоперационного отека дыхательных путей Различные виды операций на верхних дыхательных путях, в том числе после лазерной или радиочастотной абляции, а также трудная интубация трахеи и другие процедуры могут привести к отеку дыхательных путей, особенно после тяжелого апноэ и многоплоскостной хирургии дыхательных путей. Назначение системной стероидной гормональной терапии является надежным средством уменьшения отека верхних дыхательных путей, причем часто используемым препаратом является дексаметазон, поскольку он вызывает меньшую задержку натрия. Для достижения наилучших результатов его обычно вводят однократно до операции и в разделенных дозах после операции в дозе 10-15 мг/сут дексаметазона у взрослых; местно можно применять холодные пакеты со льдом или полоскания для уменьшения отека мягких тканей и боли. В течение 1 часа после операции проводят местное полоскание раствором Добелла или назначают системные антимикробные препараты для снижения риска инфицирования и уменьшения боли и местного отека. Послеоперационная назальная обструкция может вызвать или усугубить апноэ сна, поэтому ее следует избегать. Назальные спреи и деконгестанты эффективно снимают назальную обструкцию после операций на носу или назальной канюляции. 6. Применение послеоперационных седативных препаратов Многие пациенты жалуются на бессонницу после операции, и использование седативных снотворных для облегчения засыпания является очень распространенным явлением. Однако седативных снотворных и анксиолитиков у пациентов с ОСАГС следует избегать, поскольку они способны повышать порог микроарушения, увеличивать продолжительность апноэ, усиливать выраженность апноэ и гипоксемии. Если необходимо использовать препараты, стимулирующие сон, то безопаснее выбирать небензодиазепины короткого действия с периодом полувыведения 1-2,5 часа. Среди них ЗАЛЕПЛОН и ЗОЛПИДЕМ ТАРТРАТ. не оказали существенного влияния на индекс гиповентиляции при апноэ у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ОСАГС по сравнению с плацебо (31, 32).ЗАЛЕПЛОН не оказал существенного влияния на оксиметрию, а ЗОЛПИДЕМ снизил самую низкую оксиметрию и увеличил общее количество часов оксиметрии ниже 90% и ниже 80% от общего времени. времени. 7. профилактика формирования тромбоза глубоких вен Ожирение, пожилой возраст, длительные хирургические вмешательства, длительный сон и другие факторы могут привести к формированию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Использование постоянных компрессионных чулок, компрессионных чулок или подкожное введение гепарина, ранний подъем с постели и отказ от длительного постельного режима могут снизить риск развития тромбоза глубоких вен. 8. Поддержание артериального давления Гипертензия чрезвычайно часто встречается у пациентов с ОСАГС, а риск развития послеоперационной гипертензии у этих пациентов значительно возрастает после операции вследствие повышения симпатического тонуса (15, 16). Более половины пациентов с ОСАГС, перенесших операцию на верхних дыхательных путях, нуждаются в антигипертензивной терапии в период послеоперационного восстановления для поддержания послеоперационного артериального давления ниже 160/90 мм рт.ст. Стабильный контроль артериального давления является наиболее важной терапевтической мерой после операции челюстно-лицевой пластики, поскольку заживление послеоперационной травматической костной ткани связано с высоким и низким артериальным давлением. Контроль артериального давления важен для уменьшения послеоперационного кровотечения, гематомы и вторичного отека мягких тканей. 9. Показания к выписке пациентов с послеоперационной ОСАГС В литературе отсутствуют рекомендации по срокам послеоперационной выписки пациентов с ОСАГС, а врачи Американского общества анестезиологов пришли к выводу (8), что пациенты могут рассматриваться для выписки, когда насыщение кислородом возвращается к предоперационному исходному уровню при отсутствии стимулов, при дыхании комнатным воздухом, и нет гипоксемии или обструкции верхних дыхательных путей после 7 часов мониторинга. Такие рекомендации, хотя и имеют определенную ценность, нецелесообразны для многих пациентов. Большинство пациентов с ОСАГС, решившихся на хирургическое лечение, не могут или не хотят использовать CPAP, а хирургическое вмешательство не всегда бывает полностью успешным для всех пациентов, и апноэ сохраняется у многих из них после операции. Поэтому более практичными показаниями к выписке являются: отсутствие значительного ухудшения дыхательных явлений и гипоксемии при выписке по сравнению с исходным уровнем сна до операции; некоторым пациентам с сохраняющимися нарушениями сна требуется вспомогательная оксигенация в домашних условиях или приподнятое положение головы во время сна и минимизация отека мягких тканей; выписка домой должна рассматриваться только тогда, когда пациент способен адекватно глотать, употреблять жидкости и поддерживать питание, а для обезболивания могут быть уместны пероральные полоскания анальгетика. Боль. Перед выпиской необходимо поддерживать стабильными такие важные жизненные показатели, как температура, пульс, артериальное давление и ритм дыхания. Резюме: Хирургическое ведение пациентов с ОСАГС ставит особые задачи перед хирургами, анестезиологами и медперсоналом. Риск хирургических и постанестезиологических осложнений, включая обструкцию верхних дыхательных путей, ишемию миокарда, инсульт, сердечную аритмию и внезапную смерть, значительно возрастает, и его можно снизить, проявляя повышенную бдительность до и после операции. Безопасное периоперационное лечение как важная концепция включает в себя тщательное применение анальгетиков и седативных средств, уменьшение отека верхних дыхательных путей, профилактику аспирации и тромбоза глубоких вен, контроль артериального давления, использование по возможности неинвазивной вентиляции с положительным давлением, например CPAP, и соответствующий послеоперационный мониторинг. Ссылки 1. Китайская академия отоларингологии, Китайская медицинская ассоциация, редакционный комитет Китайского журнала отоларингологии. Диагностические основы и критерии оценки эффективности синдрома гиповентиляции при обструктивном апноэ сна и показания к увулопалатофарингопластике (Ханчжоу)[S]. Chinese Journal of Otolaryngology,2OO2,37(6):403-4O4. 2. Kryger M H, Roth T, Dement W C. Principles and practice of sleep medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier. 2005:1287- 1296. 3. 1296. 3. Esclamando R, Glenn M, Mcculloch T, et al. Периоперационные осложнения и факторы риска при хирургическом лечении синдрома обструктивного апноэ сна. Ларингоскоп, 1989, 99: 1125-1129. 4. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring and sleep apnea. Chest. 1994, 106(2): 466-471. 5. Peltier AC, Consens FB, Sheikh K, et al. Вегетативная дисфункция при обструктивном апноэ сна связана с нарушением регуляции уровня глюкозы. Sleep Med,. 2007, 8(2):149-155. 6. Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. Факторы риска серьезных осложнений после увулопальптофарингопластики[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 132: 1091-1098. 7. Практические рекомендации по периоперационному ведению пациентов с обструктивным апноэ сна. Отчет целевой группы Американского общества анестезиологов по периоперационному ведению пациентов с обструктивным апноэ сна. Anesthesiology 2006;104:1081-1093. 8. Li TY. Анестезиологическое обеспечение при увулопалатофарингопластике. Chinese Journal of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 2007, 42(2):157-160 9. Rosenberg J, Rosenberg-Adamsen S, Kehlet H. Post-operative sleep disturbances; causes, factors and effects on outcome. Eur J Anaesthesiol 1995;10 (Suppl):28-30. 10.Cullen DJ. Обструктивное апноэ во сне и послеоперационная анальгезия: потенциально опасная комбинация. J Clin Anesth 2001; 13:83-5. 11.Kaw R, Michota F, Jaffer A, et a1.Unrecognised sleep apnea in the surgical patients implications for the peri-operative setting[J]. 12.Fairbanks DNF. Осложнения увулопалатофарингопластики и стратегии их предотвращения. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 239-45 13.Berry RB, Kouchi K, Bower J, et al. Triazolam in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 450-4. Care Med 1995; 151: 450-4. 14.Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnoea in children. Anaesthesia 1998;53: 571-9. 15.Worsnop CJ, Pierce RJ. Naughton M. Systemic hypertension and obstructive sleep apnea. Sleep 1993; 16: S148-9. 16.Bonsignore MR, Marrone O, Insalaco G, et al. Кардиоваскулярные эффекты обструктивного апноэ сна: анализ патогенетических механизмов. Eur Respir J 1994; 7: 786-805. 17.Troell TJ, Powell NB, Riley TW. TW, et al. Сравнение послеоперационной боли между лазерной увулопалатопластикой, увулопалатофарингопластикой и радиочастотной объемной редукцией тканей нёба. Отоларингология, хирургия шеи и головы 2000; 122: 402-9. 18.Rosenberg J, Rasmussen GI, Wojdemann KR, et al. Ventilatory pattern and associated episodic hypoxa Вентиляционный паттерн и связанная с ним эпизодическая гипоксемия в позднем послеоперационном периоде в общехирургической палате. Анестезия 1999; 54: 323-8. 19. Skinner MI, et al. Анестезия при абдоминальной хирургии приводит к интенсивному REM-сну в течение первой послеоперационной недели. Анестезиология 1990; 73:52-61. 20. Hathaway B, Johnson JT. Safety of uvulopalatopharyngoplasty as outpatient surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(4):542-4. 21.Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. Частота встречаемости семенных осложнений после увулопалатофарингопластики. Ларингоскоп 2004; 114(3):450-3. 22. Hakim I. Необходим ли послеоперационный мониторинг интенсивной терапии после увулопалатофарингопластики? Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119(4):352-6. 23. Mickelson SA. Perioperative and anesthesia management in obstructive sleep apnea surgery. Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, et al. Обструктивное апноэ сна, 3-е издание. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 223-32. 24. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH. Intravenous opioid anesthetics. Опиоидные анестетики. В: Miller RD, editor. Anesthesia.5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 273-376. 25.Terris D J, Clerk AA, Norbash A M, et al. Norbash A M, et al. Характеристика послеоперационного отека после лазерной увулопалатофарингопластики с помощью МРТ и полисомнографии. Последствия для амбулаторного лечения синдрома обструктивного апноэ во сне. Ларингоскоп, 1996, 106(2 Pt 1): 124-128. 26.Kerr P, Shoenut JP, Millar J, et al. Назальный CPAP уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс при синдроме обструктивного апноэ сна. Chest 1992;101(6):1539-44. 27.Sanner B M, Tepel M, Markmann A, et al. Влияние терапии непрерывным положительным давлением в дыхательных путях на 24-часовое артериальное давление у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Am J Hypertens, 2002 ,15(3):251-257. 28.Terris DJ, Clerk AA, Norbash AM, et al. Характеристика послеоперационного отека после увулопалатопластики с использованием лазера. Характеристика послеоперационного отека после лазерной увулопалатопластики с помощью МРТ и полисомнографии: последствия для амбулаторного лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Ларингоскоп 1996; 106:124-128. 29. Powell NB, Riley RW, Troell RJ, et al. Радиочастотная объемная редукция языка: пилотное исследование на свиньях для лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Chest 1997;111: 1348-55. 30.Sheppard LM, Werkhaven JA, Mickelson SA. The effect of steroids or tissue pre-cooling on edema and tissue Lasers Surg Med 1992; 12: 137-46. 31.George CFP. Perspectives on the management of insomnia in patients with chronic respiratory disorders. Sleep 2000; 23(Suppl 1):S31-5. 32.Mickelson SA. Избежание осложнений у пациентов с апноэ сна. In: Terris DJ, Goode RL, editors. Goode RL, editors. Surgical management of sleep apnea and snoring. Boca Raton (FL): Taylor & Francis Group; 2005. p. 453-64.