В последние годы частота консультаций детей с гипертрофией аденоидов постепенно увеличивается, поскольку люди уделяют больше внимания проблеме нарушения дыхания во сне у детей. Однако среди наблюдаемых нами детей большинство уже имели диагноз «гипертрофия аденоидов», и большинству из них родители говорили о необходимости хирургического лечения, а некоторые даже неоднократно привозили своих детей в различные крупные клиники, но так и не смогли решиться на операцию. Если дети с увеличенными аденоидами не получат своевременного лечения, то это приведет к многочисленным последствиям. Из-за длительной обструкции дыхательных путей и дыхания открытым ртом у детей с гипертрофией аденоидов происходит физиологическая адаптация к мышечной обратной связи, вызывающая изменение положения головы, что в свою очередь вызывает пассивное глубокое расправление мягких тканей шеи и лица и изменения в развитии скелета, приводящие к аномалиям развития челюстно-лицевой области и появлению аденоидного лица. Сужение легочной артерии и повышение давления в легочной артерии вследствие недостаточной альвеолярной вентиляции и гипоксемии, вызванной обструкцией дыхательных путей. Увеличенные аденоиды перекрывают глоточное отверстие евстахиевой трубы, что приводит к развитию секреторного среднего отита. Из-за обструкции задних ноздрей носовая слизь плохо отходит, что может усугубить течение синусита у ребенка, сделать синусит длительным и трудноизлечимым. Что еще более важно, длительная гипоксия сна оказывает неблагоприятное воздействие на физическое и интеллектуальное развитие ребенка. В связи с расширением исследований синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых было установлено, что у детей с гипертрофией аденоидов из-за дыхания открытым ртом частично истощается функция носа, что приводит к нарушениям развития носа и чрезмерному сужению носовой полости у взрослых. Аномальное соотношение развития челюстей вследствие дыхания открытым ртом также является важной причиной стеноза глотки у взрослых с синдромом обструктивного апноэ сна. Чжан Лицян, отделение оториноларингологии больницы Цилу Шаньдунского университета Одной из основных причин, влияющих на согласие на хирургическое лечение детей с гипертрофией аденоидов, является обеспокоенность родителей снижением иммунитета после хирургического удаления аденоидов и миндалин. Amoros et al. сообщили, что после кюретажа аденоидов у детей концентрация сывороточных IgA и IgG была снижена, но не ниже нормальных значений гуморального иммунитета в педиатрии, а уровень иммуноглобулинов начал восстанавливаться через 4 месяца после операции у некоторых из этих детей. Bock сделал вывод, что благодаря компенсаторному эффекту других периферических иммунных органов после тонзиллэктомии уровень иммуноглобулинов хотя и снизился, но не ниже нормального диапазона и восстановился через некоторое время, поэтому, хотя тонзиллэктомия может вызвать изменения в некоторых аспектах гуморального иммунитета, эти изменения не являются клинически значимыми и не вызовут заболеваний иммунных расстройств. вызывать нарушения иммунитета. Операция по поводу увеличенных аденоидов должна оцениваться по достоинству и с учетом состояния ребенка. Хирургическое удаление аденоидов следует рассматривать в тех случаях, когда польза от иммунологического воздействия перевешивает риски, связанные с увеличением аденоидов. В менее тяжелых случаях можно использовать консервативные методы лечения, такие как сон на боку, применение назальных стероидов и агрессивное лечение синусита. Для научной и объективной оценки сна предпочтительнее использовать полисомнографию. Кроме того, в нашей клинической практике мы обнаружили, что из-за длительного ротового дыхания у детей с гипертрофией аденоидов полость носа часто не используется, что проявляется в основном в том, что большинство нижних турбинатов у детей с гипертрофией аденоидов не имеют больших размеров, а у детей с гипертрофией нижних турбинатов во время операции была обнаружена гипертрофия аденоидов, которая не была очень серьезной. Поэтому у детей с гипертрофией нижней турбины можно рассматривать возможность консервативного лечения назальными стероидами. Дети с тяжелыми нарушениями сна должны подвергаться хирургическому лечению. Аденоидэктомия обычно выполняется в возрасте 3-4 лет, но у детей с тяжелыми симптомами операция должна быть выполнена как можно раньше без возрастных ограничений. В настоящее время в нашей клинике применяются три основных вида аденоидэктомии. Первый — трансназальный подход, который подходит для простой гипертрофии аденоидов. Положение ребенка — лежа, оператор стоит справа от ребенка, эндоскопический монитор располагается перед головой ребенка. Процедура проводилась обычным для эндоскопической синусопластики способом. Слизистая оболочка обеих носовых раковин полностью сближалась, а нижние турбины с обеих сторон при стенозе носовых раковин смещались кнаружи путем соответствующего перелома. Для проведения аденоидэктомии в одну носовую полость вводился назальный эндоскоп с углом 0 градусов, а в другую — режущий отсос. После аденоидэктомии в полость носа помещали ватные тампоны для остановки кровотечения, а если после удаления ватных тампонов оставался активный очаг кровотечения, то гемостаз достигался электрокоагуляцией с помощью электроножа. Перед окончанием процедуры между носовой перегородкой и нижней турбиной помещали кусок гемостатического дамаска для предотвращения образования послеоперационных носовых спаек. Преимущество трансназального подхода заключается в том, что эндоскоп обеспечивает достаточный доступ к аденоидной ткани, что позволяет точно визуализировать детали удаления аденоидной ткани режущим отсосом, что особенно удобно при удалении аденоидов, выступающих в заднюю ноздрю, обеспечивая полное удаление ткани из верхней части аденоидов. Это облегчает борьбу с кровотечением при травме аденоидов и позволяет одновременно устранять факторы обструкции носа, например гипертрофию нижней части турбины. Недостатками трансназального пути являются затрудненный доступ к инструментам и эндоскопам у пациентов с искривленной перегородкой или сужением носа, а также возможность образования послеоперационных носовых спаек, что делает хрусталик чувствительным к окрашиванию кровью в случае сильного кровотечения. Поскольку мягкое небо расположено близко к задней стенке глотки, нижняя аденоидная ткань плохо обнажается, и ее удаление и остановка кровотечения несколько затруднены. Если одновременно выполняется тонзиллэктомия, то во время операции также необходимо изменить положение лежа на положение «голова назад». Второй тип операции — трансоральный путь, который подходит для случаев одновременного проведения аденоид- и тонзиллэктомии. После завершения общей анестезии пациента укладывают в плоское положение с плечевыми подушечками и откинутой назад головой, оператор сидит в кефаладной части пациента, а носовой эндоскопический монитор располагается с правой стороны от пациента. Для обнажения ротоглотки использовали шплинт, а после плановой тонзиллэктомии обнажали носоглотку, проводя катетер вдоль полости носа из ротоглотки, подтягивая мягкое небо, вводя 70-градусный назальный эндоскоп из полости рта для обнажения носоглотки, осуществляя поиск локализации заднего носа по катетеру и обнажая двусторонние округлые подушечки с латеральной стороны. Firstly, the cutter-attractor blade was turned back towards the round pillows, and the adenoid tissue adjacent to the round pillows was removed along the medial side of the round pillows, exposing the contour of the round pillows, and then the adenoids obstructing the posterior nostril were removed in the direction of the posterior nasal aperture, paying attention to the fact that because part of the adenoid tissue may protrude into the posterior end of the nasal cavity, the tip of the cutter-attractor blade needed to be extended to the nasal cavity through the nasal cavity to the inferior turbinate between the lower turbinate and the adenoids, and the adenoids were pushed to the nasopharynx to remove from the lateral side of the nose towards the nasopharynx. Резекция носоглотки. В противном случае, если аденоиды будут удалены из носоглотки в заднюю часть полости носа, задний конец нижней турбины, задний конец средней турбины или задний конец носовой перегородки будут легко травмированы из-за блокирования аденоидами анатомической структуры задней части полости носа, что вызовет неконтролируемую ринорею или приведет к стенозу задних ноздрей. Аналогичным образом удаляется контралатеральная аденоидная ткань в районе закругленного затылка и задней ноздри. Наконец, удаляются аденоиды, расположенные у заднего края носовой перегородки и в средней части носоглотки. Если аденоиды чрезмерно увеличены и мешают проведению операции, то можно сначала удалить поверхностно выбухающую из середины аденоидов ткань, а затем продолжить операцию аналогично описанному выше. Соблюдение такой последовательности операций позволяет четко видеть при удалении аденоидной ткани в таких ключевых зонах, как круглые подушечки и задние ноздри, и не ухудшает оценку глубины резекции из-за большого количества крови в операционном поле. Кроме того, аденоидная ткань в медиальном аспекте округлого затылка не очень толстая, поэтому глубина резекции легко определяется, а затем резекция по этому уровню до средней части позволяет избежать слишком глубокого уровня резекции, который может вызвать серьезное кровотечение или травму превертебральных мышц. При использовании отсасывающей фрезы ее не следует прижимать к аденоидной ткани, а следует слегка отодвинуть от нее, чтобы использовать силу всасывания отсасывающей фрезы для удаления ткани, которая была засосана в кончик фрезы. Если присоска прижимается к ткани, то нелегко контролировать глубину иссечения и легко повредить кровеносные сосуды в глубине аденоидов, что приведет к более трудноконтролируемому кровотечению. Для того чтобы контролировать глубину иссечения, при использовании режущего отсасывающего устройства можно использовать загубник, зубы пациента или задний край твердого нёба в качестве точки вращения режущего отсасывающего устройства, что позволяет удерживать отсасывающее устройство в стабильном положении, не допуская внезапного глубокого и поверхностного иссечения. После завершения аденоидэктомии носоглотку сдавливают ватным шариком или небольшим кусочком марли через ротоглоточное отверстие. После 1-2-кратного повторения, при наличии активного кровотечения, гемостаз может быть выполнен путем электрокоагуляции электроножом. Во время гемостаза ассистент держит зеркало для обнажения операционного поля, а хирург одной рукой отсасывает кровь, а другой рукой быстро и аккуратно нажимает скальпелем на место кровотечения для его остановки. После этого для остановки кровотечения можно надавливать в течение нескольких минут. Перед окончанием операции в поле зрения должны быть полностью обнажены задние концы средней и нижней турбинад, в задних ноздрях не должно оставаться аденоидов, круглые подушечки должны быть целыми, носоглоточные дыхательные пути должны быть свободными и без активного кровотечения. Если для удаления аденоидов используется плазменная система, то порядок удаления несколько отличается от режущего отсоса. Поскольку плазменная хирургия по сути бескровна, она позволяет удалять аденоиды по контуру, а глубина удаления может быть больше, чем при использовании режуще-отсасывающего аппарата, что приводит к более полному удалению аденоидов. Плазменное удаление аденоидов можно проводить от самой нижней части аденоидов до поверхностного слоя предпозвоночной фасции, а затем вдоль этого уровня в последовательности снизу вверх, слева направо. Остановите кровотечение при любом активном кровотечении. Частой проблемой при плазменной хирургии является засорение наконечника, поэтому при его использовании для удаления тканей необходимо следить за тем, чтобы наконечник находился на небольшом расстоянии от аденоидной ткани и не был прижат к ней. При использовании боковой стороны лезвия для удаления ткани дорсальная сторона лезвия перемещается таким образом, чтобы она соприкасалась с аденоидной тканью, чтобы минимизировать засорение лезвия. Плазменная хирургия позволяет максимально предотвратить послеоперационный рецидив благодаря бескровности, четкому видению и точности удаления. Плазменная хирургия требует больше времени для удаления аденоидов, чем режущий отсос, но общее время операции аналогично режущему отсосу за счет отсутствия необходимости сдавливания для остановки кровотечения. В настоящее время высокая стоимость головки плазменного резака ограничивает его широкое применение и популярность. Трансоральный способ удаления аденоидов имеет широкое поле зрения, в одном поле зрения хорошо видны двусторонние круглые подушки и задние ноздри; объектив не так легко испачкать кровью, и нет необходимости часто вводить и выводить эндоскоп; операционное пространство просторное, удобнее производить удаление и остановку кровотечения. Поскольку операция не проходит через носовую полость, послеоперационные осложнения, такие как спайки в носу, отсутствуют. Послеоперационные симптомы у пациента быстро проходят. По сравнению с трансназальным способом при удалении аденоидной ткани в глубине задней стенки полости носа детали резекции видны не так четко, как при трансназальном способе, из-за того, что эндоскоп находится дальше от этой области, а режущий наконечник отсасывающего устройства отнесен назад в поле зрения оператора. Третий подход: комбинированный трансоральный и назальный подход. Положение такое же, как и при втором способе. Назальный эндоскоп под углом 0 градусов вводится в заднюю ноздрю через носовую полость, а режущий отсос с изогнутой головкой выдвигается в заднюю ноздрю через ротоглотку для резекции. Данный хирургический метод представляет собой комбинацию первого и второго хирургических методов, что позволяет преодолеть недостатки трансорального способа резекции аденоидов в заднем носовом отверстии, которое невозможно детально визуализировать, при наличии просторного операционного пространства и четкого поля зрения. Однако, поскольку эндоскоп должен проходить через носовую полость, при искривлении носовой перегородки или узкой носовой полости он легко попадает в кровь. Хотя послеоперационная реакция слизистой оболочки носа менее выражена, чем при первом хирургическом методе, отек слизистой оболочки все же остается. Поэтому данный метод может быть использован у детей старшего возраста с просторным носовым ходом. Аденоидэктомия требует особого внимания, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки глоточного отверстия Евстахиевой трубы и купирования кровотечения. Назальная эндоскопическая аденоидэктомия позволяет избежать повреждения глоточного отверстия Евстахиевой трубы, поскольку выполняется под прямым зрением. Клинический опыт показывает, что секреторный средний отит, вызванный гипертрофией аденоидов, чаще всего обусловлен сужением глоточного отверстия Евстахиевой трубы вследствие сдавления аденоидов округлым затылком. После хирургического удаления аденоидов компрессия затылка ослабляется, и отверстие евстахиевой трубы может быть открыто. В большинстве случаев сам затылок не нуждается в лечении. Теоретически удаление части лимфоидной ткани в медиальной части затылка не нарушает целостности слизистой оболочки глоточного отверстия Евстахиевой трубы, и атрезии глоточного отверстия не происходит. Однако, когда травма медиальной части затылка образует рубцовую спайку с травмой аденоидного тела, глоточное отверстие может быть аномально открыто, с чем трудно справиться. Обычно существует два места, где операция по удалению аденоидов имеет тенденцию к кровотечению. Одно из них расположено в пристеночной стенке носоглотки вблизи задней ноздри. В этой области находятся мелкие артерии кровоснабжения аденоидов, распределенные билатерально и симметрично. Если их удалить слишком глубоко, они легко кровоточат. Другая артерия расположена на задней стенке глотки на стыке носоглотки и ротоглотки. В этом месте иногда видны расширенные мелкие кровеносные сосуды. Она мало влияет на носоглоточные дыхательные пути, так как соответствует передней части подвижного мягкого нёба. Нет необходимости удалять слишком большую часть аденоидной ткани в этой области. Кровотечение легче контролировать из-за низкой локализации кровотечения и легкости гемостаза путем электрокоагуляции из ротоглотки. Кровотечение при травме аденоидов иногда останавливается электрокоагуляцией, причем чем сильнее коагулируется кровотечение, тем сильнее оно возникает, и этому есть несколько причин. Во-первых, место кровотечения находится в глубоких тканях, и непосредственная электрокоагуляция места кровотечения с поверхности затруднена. Поэтому при удалении аденоидов режущий присосок не следует плотно прижимать к тканям, а следует слегка отвести его от поверхности тканей, чтобы не травмировать глубоко расположенные кровеносные сосуды. Коагуляция кровоизлияний такого типа должна проводиться после использования отсасывающего устройства, чтобы точно определить место кровоизлияния в глубине ткани, и требует хорошей координации действий ассистента и оператора. Другая ситуация: на гемостатический эффект влияет неудачное удаление крови во время электрокоагуляции. В целом, если операционное поле чистое, место кровотечения свободное, электрокоагуляция позволяет достичь лучших результатов. Если при повторной электрокоагуляции кровотечение усиливается, можно рассмотреть возможность гемостаза путем компрессии после контролируемой гипотензии, а при необходимости добавить в компрессионный ватный шарик эфедрин или платный ренин, что позволит достичь лучших результатов. Наш опыт показывает, что большинство травматических кровотечений может быть эффективно купировано только местной компрессией. В целом интраоперационное раневое кровотечение зависит от возраста пациента и состояния местного воспалительного процесса. Дети старшего возраста более склонны к кровотечениям, чем дети младшего возраста, а поскольку аденоиды у детей старшего возраста склонны к атрофии, удаление желез может быть несколько более консервативным для предотвращения чрезмерного кровотечения. Если аденоиды более воспалены и часто раздражаются большим количеством гноя и соплей, после адекватной борьбы с воспалением может быть проведена операция, которая также может уменьшить кровотечение.