I. История вопроса В 1981 г. Салливан и др. из Австралии впервые сообщили, что применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) для лечения апноэ сна и гиповентиляции (SAHS) достигло удовлетворительной эффективности, а в 1985 г. благодаря усовершенствованию технологии назальной маски трансназальная CPAP-терапия получила широкое распространение и стала основным средством лечения взрослых пациентов с SAHS. В 1991 г. в клинике был применен двухуровневый аппарат искусственной вентиляции легких (BiPAP), позволяющий регулировать инспираторное (IPAP) и экспираторное (EPAP) положительное давление в дыхательных путях, а в 1993 г. — интеллектуальный CPAP (Auto-CPAP), способный увеличивать или уменьшать давление в зависимости от изменения сопротивления верхних дыхательных путей пациента, обладающий хорошей степенью комфорта, и его технология в настоящее время стала более совершенной. Поскольку CPAP стоит недорого, он по-прежнему является методом выбора для большинства пациентов. Китай начал применять CPAP для лечения SAHS в начале 1990-х годов и разработал отечественный аппарат CPAP-вентиляции, который дал хорошие результаты. CPAP, также известная как положительное давление в конце выдоха при добровольном дыхании (PEEP), подразумевает создание определенного положительного давления в дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла при условии достаточного добровольного дыхания (рис. 1а). Небольшая часть пациентов испытывает дискомфорт при задержке дыхания во время экспирации, а для пациентов с высоким уровнем CO2 чрезмерно высокое давление CPAP может усугубить задержку CO2. Аппарат ИВЛ BiPAP обеспечивает более высокое давление во время инспирации и более низкое давление в экспираторной фазе (рис. 1б), что обеспечивает повышенный комфорт, эффективно снижает уровень CO2 и является основным режимом неинвазивной вентиляции при лечении дыхательной недостаточности. С другой стороны, Auto-CPAP обеспечивает обратную связь для повышения или понижения уровня давления в зависимости от уровня сопротивления верхних дыхательных путей пациента и наличия или отсутствия респираторных событий, включая ограничение воздушного потока, храп, гиповентиляцию и апноэ (рис. 1c), что позволяет поддерживать открытость верхних дыхательных путей и эффективно снижать среднее терапевтическое давление. Она может использоваться для титрования давления в лаборатории сна или в домашних условиях. Принцип действия трансназальной маски с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) при лечении САГС Возможные механизмы действия CPAP при лечении апноэ сна включают, во-первых, использование «механизма поддержки воздушного потока» положительного воздушного потока для повышения положительного давления в полости глотки в противовес отрицательному инспираторному давлению, предотвращения коллапса дыхательных путей и сохранения верхних дыхательных путей открытыми (рис. 2); как компьютерная томография, так и ядерно-магнитный резонанс четко показывают, что дыхательные пути открыты и что уровень давления снижен для предотвращения коллапса дыхательных путей (рис. 2). Как на компьютерной томографии, так и на ядерно-магнитном резонансе отчетливо видно, что наиболее выражен эффект латеральной дилатации дыхательных путей (рис. 3). Вентиляция с положительным давлением увеличивает объем легких и опосредованно расширяет верхние дыхательные пути. При увеличении объема легких растягивающее действие на верхние дыхательные пути может увеличить жесткость структуры стенок верхних дыхательных путей, что приводит к эффекту открытия дыхательных путей. Было показано, что при воздействии отрицательного давления на грудную клетку и брюшную полость у пациентов с OSA AHI может соответственно уменьшаться. В-третьих, поток воздуха стимулирует давление и механорецепторы в верхних дыхательных путях, вызывая повышение тонуса мышц-дилататоров верхних дыхательных путей. Однако в некоторых исследованиях было установлено, что «временная» электромиографическая активность мышц верхних дыхательных путей при CPAP-терапии не увеличивается, а повышение напряжения может быть связано с увеличением «тонической» активности мышц. В-четвертых, устраняется локальный отек тканей, уменьшается толщина боковой стенки глотки; в-пятых, длительное применение позволяет повысить чувствительность дыхательного центра к низкому содержанию кислорода и высокому содержанию CO2 и улучшить функцию регуляции дыхания. Рис. 2 Механизмы CPAP-терапии для поддержания верхних дыхательных путей в открытом состоянии CPAP (а) давление воздушного потока приливной объем CPAP (а) давление воздушного потока приливной объем BiPAP (б) давление вентиляционного объема Auto-CPAP (в) Рис. 1 Различные виды режимов неинвазивной вентиляции III.Какие больные САХС нуждаются в длительной неинвазивной вентиляционной терапии Тяжесть состояния больных САХС является главным основанием для принятия решения о необходимости проведения длительной домашней CPAP-терапии. длительной домашней CPAP-терапии. Хотя общепринятого стандарта оценки состояния пациентов с САХС не существует, с углублением понимания САХС, особенно с завершением многоцентровых клинических исследований, таких как Sleep heart health study (SHHS), были получены медицинские доказательства для разработки стандарта лечения САХС. Согласно правилам медицинского страхования США, критериями возмещения расходов на CPAP-вентиляторы являются: AHI > 15 дыханий/ч; 5< AHI > 14 дыханий/ч, но при наличии дневных симптомов, таких как когнитивные нарушения, дневная сонливость, сопутствующие заболевания — гипертония и другие сердечно-сосудистые нарушения. CPAP включает различные марки CPAP и интеллектуальные CPAP (auto-CPAP) вентиляторы. Основным обоснованием является то, что, по данным SHHS, AHI более 15 дыханий/ч может приводить к увеличению числа сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. На наш взгляд, данный критерий учитывает как лабораторные показатели, так и клинические, и имеет большую референтную ценность. Залогом успеха лечения является подбор оптимального давления CPAP, которое должно устранять апноэ и храп во все периоды сна и в различных положениях, а также по возможности устранять ограничение воздушного потока в верхних дыхательных путях. Это оптимальное давление может варьироваться в небольших пределах и не является абсолютной величиной. Давление CPAP следует увеличивать во время сна в положении лежа, REM-сна, при увеличении массы тела, после употребления алкоголя, простудных заболеваний или приступов ринита. После некоторого периода лечения, особенно после значительного снижения веса, некоторым пациентам требуется более низкий уровень давления. Рисунок 3 При увеличении давления CPAP внутренний диаметр верхних дыхательных путей расширяется, и поток воздуха в дыхательных путях постепенно приходит в норму Целью титрования давления CPAP является определение оптимального терапевтического давления для длительного применения CPAP (табл. 1). Традиционно титрование давления может проводиться вручную в комнате сна под контролем полисомнографического мониторинга дыхания, а для того, чтобы убедиться, что пациент хорошо спит, и укрепить его доверие к лечению, давление CPAP может быть установлено путем переключения на более удобный аппарат ИВЛ BiPAP. Однако, поскольку этот метод громоздок, трудоемок и требует много времени, существуют более простые альтернативы. Один из них заключается в том, чтобы разделить время наблюдения за пациентом с апноэ сна на две части: первая половина ночи — для подтверждения диагноза, вторая — для установки терапевтического давления CPAP. В США это может иметь определенный экономический смысл с точки зрения медицины, поскольку титрование давления требует больших затрат. По нашему опыту, этот метод применим для тяжелобольных пациентов и не очень успешен для пациентов с легкой степенью тяжести, склонных к недодиагностике и неудачному лечению. Второй способ — это установка давления для CPAP-терапии на дому у пациента после постановки диагноза, не прибегая к помощи полисомнографии. В нашей практике в первую ночь пациент дома с помощью портативного оксиметра измеряет динамический SaO2 и использует полученный результат в качестве базового значения перед началом лечения. Затем в дневное время в больнице техник учит пациента пользоваться CPAP-аппаратом, подбирает эмпирическое терапевтическое давление, обычно 8-12 см вод. ст. с учетом роста пациента и тяжести заболевания, наблюдает за пациентом в течение нескольких часов во время обеденного перерыва, а затем дает указание взять CPAP-аппарат домой, чтобы опробовать его ночью во время сна. Большинство пациентов в основном осваивают использование аппарата и регулировку носовой маски после 2-3 ночей изучения и опробования. В то же время члены семьи пациента получают инструкцию обращать внимание на возникновение храпа или апноэ во время сна, при их появлении повышать давление на 2 см вод. ст. и обязательно связываться с врачом по телефону для сообщения об использовании аппарата и своевременного решения имеющихся проблем. После того как пациент освоил использование аппарата искусственной вентиляции легких и у него исчез храп, примерно через 1 неделю испытаний вновь измеряется динамическое значение SaO2 во время сна и сравнивается с результатами, полученными до начала лечения. Если минимальное значение SaO2 выше 90%, нет значительных колебаний содержания кислорода в крови, это свидетельствует о том, что давление соответствует норме, в противном случае следует продолжать регулировать давление CPAP в сторону увеличения. Такая модель сочетания дневной титрации с домашним наблюдением снижает как затраты пациента, так и нагрузку на персонал центра сна, и ее стоит продвигать в лабораториях сна, имеющих определенный опыт. В-третьих, в настоящее время доступны аппараты, позволяющие автоматически регулировать необходимое давление CPAP, которое может быть установлено в зависимости от разницы в сопротивлении верхних дыхательных путей во время сна пациента. Оптимальный диапазон требуемого давления CPAP может быть автоматически сообщен на следующий день. Однако результаты должен прочитать опытный врач, чтобы выявить возможные утечки воздуха и избежать завышения титруемого уровня давления. Кроме того, большинство автоматических титровальных аппаратов Auto-CPAP выдают уровень давления, который находится на уровне 95% доверительной границы максимального давления в течение всей ночи, но иногда это давление все же оказывается низким, и пациенты могут неосознанно снять носовые маски или проснуться от удушья во время ночного сна при домашней терапии. Небольшое количество пациентов, которым не удалось отладить работу аппарата вышеуказанными методами, были помещены в палаты и использовали CPAP-аппараты под пристальным наблюдением врачей и техников. После 3-4 дней обучения и отладки большинство пациентов достигли хороших результатов и через неделю могли быть выписаны из больниц. Особое внимание следует обратить на то, что оптимальный уровень давления, титрованный в лаборатории сна, часто не соответствует уровню давления, необходимому пациенту при домашнем лечении, и при соответствующем назначении должен быть увеличен на 1-2 см вод. ст. Таблица 1: Титрование терапевтического давления CPAP Цели Методы Оценка Показания Причины неудач и лечение Устранение апноэ и выраженной гиповентиляции Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 5-10 минут, или в течение нескольких минут, или даже циклов вдохов, если это необходимо, обычно до 18 смH2O Применяйте датчик давления потока воздуха в дыхательных путях для регистрации апноэ и выраженной гиповентиляции 1. Протекание носовой маски или открытый рот Дыхание 2. применение поддерживающего пояса для нижней челюсти 3. применение согревающего увлажнения 4. переход на аппарат ИВЛ BiPAP Устранение ограничения инспираторного потока воздуха Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 10-15 минут до максимального значения 18 смH2O Применение датчика давления потока воздуха в дыхательных путях для регистрации ограничения потока воздуха, приводящего к возбуждению 1. Негерметичность носовой маски или дыхание открытым ртом 2. применение поддерживающего пояса для нижней челюсти 3. применение согревающего увлажнения 4. переход на аппарат ИВЛ BiPAP Устранение возбуждения и движений ног Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 5-10 минут, но не превышайте давление, необходимое для устранения ограничения воздушного потока, на 4 смH2O, или до появления CSA и гиповентиляции ЭЭГ контролирует возбуждение и движения конечностей Если частота событий CSA и гиповентиляции увеличивается, уменьшите уровень CPAP до давления, необходимого для устранения ограничения воздушного потока Устранение десатурации кислорода Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 5-10 минут, но не увеличивайте давление до давления, необходимого для устранения ограничения воздушного потока Давление CPAP на 1 смH2O, но не превышать давление, необходимое для устранения ограничения воздушного потока 4 смH2O, или до появления ЦСА и гиповентиляции Контролировать насыщение кислородом 1, Потребление кислорода 2, Переключиться на BiPAP-вентилятор V. Побочные эффекты и лечение CPAP-терапии CPAP-вентилятор является неинвазивным, простым и удобным в использовании и не имеет серьезных побочных эффектов. По данным литературы, следует соблюдать осторожность при использовании CPAP-вентилятора у пациентов с САХС, имеющих следующие заболевания. КТ или рентгенография грудной клетки выявляет наличие гнойников в легких с возможностью спонтанного разрыва; наличие пневмоторакса или эмфиземы средостения; выраженное снижение артериального давления и некорригируемый шок; внутричерепное пневмоперитонеум или утечка спинномозговой жидкости; CPAP следует избегать в период острого среднего отита, а после улучшения инфекции можно продолжать. Другие общие побочные эффекты представлены в табл. (2), которые не влияют на длительное применение у пациентов после своевременного лечения. Таблица 2: Побочные эффекты CPAP-терапии Классификация побочных эффектов Побочные эффекты Ринит Заложенность носа Сухость во рту и носу Ринорея Связанные с носовой маской Кожные высыпания, сыпь Конъюнктивит, вызванный утечкой воздуха Связанные с потоком воздуха Дискомфорт в груди Дискомфорт при глотании газа Дискомфорт в барабанной перепонке Затрудненное дыхание Клаустрофобия Пневмоторакс (редко) Внутричерепной пневмоторакс (редко) Другие шумы Влияние на членов семьи Неудобства 1.Помогите пациенту укрепить доверие К CPAP-терапии необходимо приверженность в течение длительного времени, и врач Врач должен терпеливо объяснить пациенту суть апноэ сна, заручиться сотрудничеством пациента и его семьи и укрепить уверенность в успешном лечении. 2. Неудовлетворительный эффект лечения в первую ночь не означает неудачу лечения Поскольку у многих пациентов с САГС снижены память и понимание, даже под строгим руководством опытных врачей им обычно требуется три ночи или даже больше, чтобы попробовать и почувствовать эффект лечения, прежде чем они смогут ощутить его более глубоко. Ключ к сокращению этого времени лежит в тесном сотрудничестве пациента и его семьи с врачом, а также в своевременном решении проблем, возникающих в процессе применения препарата. Укрепление связи между пациентами также может помочь им укрепить уверенность в преодолении болезни и приобрести полезный опыт. На начальном этапе CPAP-терапии наблюдается отскок сна На начальном этапе CPAP-терапии у пациентов с тяжелой формой SAHS наблюдается аномальное увеличение REM и NREM III, IV сна, т.е. «отскок сна», который обычно длится около 1 недели. «Восстановление сна» имеет большое значение, поскольку во время REM-сна снижается способность пациента реагировать на различные раздражители, и его трудно разбудить. Если давление CPAP недостаточно, может возникнуть неполная обструкция дыхательных путей, что приведет к гиповентиляции, вызывающей тяжелую и длительную гипоксию. При недостаточном давлении CPAP также может возникнуть неполная обструкция дыхательных путей, что приведет к гиповентиляции, вызывающей тяжелую и длительную гипоксию. Поэтому на ранней стадии лечения необходимо вести тщательное наблюдение за пациентом, а установка давления CPAP, достаточного для преодоления обструкции дыхательных путей в период REM-сна, очень важна для обеспечения безопасности пациента. 4. Лечение протекания назальной маски Назальная маска должна быть соответствующего размера, удобной и мягкой и своевременно заменяться; оголовье должно быть эластичным и затянуто соответствующим образом, а усилие должно быть хорошо сбалансировано; для пациентов с особой морфологией лица между назальной маской и кожей может быть проложен мягкий материал. 5. Кожная аллергия и язва носа На начальном этапе применения CPAP у многих пациентов с SAHS из-за давления носовой маски и раздражения газом на лице появляются вмятины или покраснения кожи, которые могут пройти сами по себе через несколько часов после вставания. Помимо правильного и умелого использования назальной маски, ее можно заменить назальной маской пузырькового типа, а между кожей и назальной маской поместить мягкие прокладки. В случае повреждения кожи или возникновения сильной аллергии следует прекратить использование аппарата CPAP-вентиляции. 6. раздражение глаз или покраснение конъюнктивы связано с раздражением глаз из-за утечки воздуха из верхней части носовой маски, в тяжелых случаях может возникнуть конъюнктивит, что требует корректировки размера, положения и плотности прилегания носовой маски. 7. сухость во рту У большинства пациентов с САГС сухость во рту наблюдается до лечения, а после лечения она исчезает естественным образом. Если она не исчезает, это может быть связано с недостаточным или слишком высоким давлением CPAP, которое необходимо отрегулировать. При необходимости наложите нижнечелюстную опору, усильте смачивание. 8. заложенность носа и сухость в носу У 15-45% пациентов дискомфорт в носу, помимо первоначальных нелеченых заболеваний носа, связан со стимуляцией холодным воздухом, вызванной заложенностью и отеком слизистой оболочки или острым приступом аллергического ринита. Усильте смачивание и прогревание, а также применение назальных капель с эфедрином перед сном. Если у пациента развивается аллергический ринит, можно применять гормональные капли. 9. страх Некоторые пациенты просто надевают носовую маску, оказывая небольшое давление CPAP на себя, ощущают одышку и дискомфорт, испытывают сильный страх, известный как «клаустрофобия», не связанный со слишком высоким давлением, а просто временное психологическое ощущение. Пациентов следует попросить сохранять спокойное настроение и дышать в соответствии с привычным ритмом. Добавление функции «задержки давления» или переход на BiPAP-вентиляцию позволит снизить. 10. 10. Автоматическое прерывание лечения в ночное время Некоторые пациенты неосознанно снимают носовую маску во сне и не могут настаивать на ее применении в течение всей ночи, что чаще всего происходит в начале лечения и может быть связано с недостаточностью настройки давления. Это может быть связано с недостаточной настройкой давления, а также с установкой слишком высокого давления CPAP или негерметичностью назальной маски. 11. влияние шума CPAP-вентилятор имеет определенный шум, иногда влияющий на сон семьи и пациента. CPAP-вентилятор можно заменить на малошумный, заменить клапан выдоха, поместить вентилятор в хорошо проветриваемую стеклянную маску и спать с берушами. 12. Долгосрочная переносимость CPAP-вентилятора у пациентов с ОСА Самая большая проблема при использовании CPAP заключается в том, что некоторые пациенты не могут настоять на его длительном применении, и, по данным литературы, процент долгосрочного использования составляет 60-80%. Производительность аппарата, тяжесть состояния пациента и степень его осведомленности об опасностях САХ связаны с возможностью придерживаться применения. Популяризация соответствующих научных знаний, опытная техническая поддержка, тщательное наблюдение в процессе лечения и своевременное решение различных проблем — вот ключевые факторы, обеспечивающие длительное использование аппарата пациентами. 13. Лечение неудач CPAP-терапии Большинство пациентов с ШАС хорошо переносят CPAP-терапию, а процент успешных испытаний в лаборатории сна составляет более 95%. Вероятность неудачи лечения по вине пациента очень мала, и в основном она связана с тем, что врач своевременно не проследил за пациентом и не решил возникшие у него проблемы. Поэтому, прежде чем определить, может ли пациент переносить CPAP-терапию, необходимо активно искать причины неудач в лечении. I — неквалифицированное или неправильное использование CPAP; II — неправильная установка давления; III — правильный диагноз; IV — плохая работа аппарата, неправильный размер или конструкция назальной маски; V — сопутствующие заболевания, связанные с другими нарушениями сна; VI — употребление алкоголя или нелеченные назальные нарушения. В случае реальных неудач лечения рассматриваются следующие меры: i) переход на более удобные аппараты BiPAP и интеллектуальные аппараты CPAP; ii) челюстная хирургия, операция на УППП или даже трахеостомия; iii) ношение оральных ортезов. CPAP-терапия для особых пациентов 1. Центральное апноэ сна Центральное апноэ сна встречается менее чем в 10% случаев, в основном сосуществуя с OSA, и CPAP-терапия также эффективна. Дневной PaCO2 не высок, подходит для применения CPAP; дневная задержка CO2 у пациентов с гиповентиляцией, применение аппарата искусственной вентиляции легких BiPAP способствует снижению дыхательной функции, устраняя задержку CO2z. (2) Люди с полной потерей верхних зубов Нижняя часть назальной маски зависит от поддержки верхней зубной дуги для предотвращения утечки воздуха. CPAP-вентилятор можно использовать только после полной потери верхних зубов и установки или ношения зубных протезов. 3. Апноэ, вызванное гипотиреозом Тироксин является основным методом лечения. CPAP-терапия перед пероральным приемом тиреоидных гормонов может уменьшить гипоксию, улучшить сердечную деятельность и предотвратить повреждение органов, вызванное апноэ, в случае повышенного потребления кислорода вследствие заместительной гормональной терапии. После того как гормоны щитовидной железы достигнут нормального уровня, снова проводится мониторинг апноэ во сне, если апноэ исчезает, лечение CPAP можно прекратить, если же оно по-прежнему возникает часто, необходимо длительное применение CPAP-терапии. 4. ХОБЛ в сочетании с ОСА Такой пациент называется синдромом перекрытия, ему можно проводить CPAP-терапию одновременно с непрерывной ингаляцией кислорода. При обострении ХОБЛ, например при явном повышении СО2, следует выбирать BiPAP-вентилятор, чтобы предотвратить усугубление задержки СО2. Кроме того, такие пациенты часто плохо переносят CPAP-вентиляцию, а те, у кого кашель более сильный, должны лечиться соответствующими препаратами, подавляющими кашель. Периоперационное лечение пациентов с САХС Исследования показали, что у пациентов с ОСА повышен риск асфиксии во время предоперационной анестезии и послеоперационного восстановления, и они нуждаются в соответствующем мониторинге и защите верхних дыхательных путей, особенно те, кто подвергается хирургическому вмешательству на верхних дыхательных путях и вблизи них. Пациентам с тяжелой формой САГС, подвергающимся плановым хирургическим вмешательствам, можно назначить 1-2-недельную предоперационную CPAP-терапию для коррекции гипоксии и нарушений сна, а также для улучшения сопутствующих осложнений, таких как гипертония. После экстубации под общей анестезией можно сразу же приступить к последовательной CPAP-терапии. Некоторые пациенты с SAHS могут быть госпитализированы в связи с внезапным ухудшением состояния или серьезными осложнениями, такими как острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые и церебральные сосудистые заболевания. В большинстве случаев неинвазивная вентиляция, особенно BiPAP-вентиляция, позволяет достичь хороших результатов, а для некоторых пациентов, не способных к сотрудничеству, с рвотой, кашлем или нестабильным артериальным давлением, может потребоваться интубация или даже трахеотомия, а затем перевод их на CPAP или BiPAP после стабилизации состояния. Особое внимание следует уделять тяжелобольным, им следует в первую очередь проводить активное лечение, а не мониторинг апноэ сна. 7. Пациенты, у которых сохраняется сонливость во время CPAP-терапии Возможные причины сонливости после CPAP-терапии приведены в табл. 3, которые можно разделить на две категории: во-первых, сонливость явно улучшается на начальном этапе CPAP-терапии, но после одного этапа лечения сонливость появляется вновь; во-вторых, сонливость не улучшается в процессе CPAP-терапии. Для таких пациентов необходимо, во-первых, объективно оценить соблюдение ими CPAP-терапии, а во-вторых, выяснить, сочетаются ли они с другими расстройствами сна, такими как эпизодическая нарколепсия и синдром циклических движений ног. Распространенность коморбидной САГС у взрослых с эпизодической нарколепсией достигает 50-80%, и часто встречаются пациенты с эпизодической нарколепсией, сопровождающейся САГС. У меньшинства пациентов, у которых эти причины исключены, но субъективная или объективная сонливость сохраняется, возможен одновременный прием препаратов, улучшающих сонливость, например модафинила, применение которого одобрено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США. Таблица 3 Возможные причины сонливости после CPAP-терапии Плохое соблюдение режима Недостаточная продолжительность сна Влияние лекарственных препаратов Коморбидность с другими расстройствами сна Депрессия Перманентное повреждение мозга вследствие апноэ сна 15. Наблюдение при лечении синдромов апноэ сна Исследования показали, что если пациенту с САХС разрешить приобрести аппарат CPAP без наблюдения, то успех долгосрочного лечения практически нулевой, тогда как у 80% пациентов, имеющих аппарат CPAP с хорошим наблюдением, долгосрочное лечение не проводится. При хорошем последующем наблюдении 80% пациентов могут эффективно лечиться. Последующее наблюдение за CPAP-терапией часто не требует повторного полисомнографического мониторинга апноэ сна.