Причина написания этой статьи: на предыдущей консультации пациентке предложили сделать МРТ, чтобы нам было удобнее проводить обследование, на мой взгляд, это очень рутинное предложение, на что собеседник ответил: при фибромиоме матки надо делать магнитный резонанс, вы, ребята, переборщили с лекарствами, точно. После этого он положил трубку, и консультация была закрыта. Действительно, раньше для проверки фибромиомы мы делали УЗИ, которое дешево и относительно удобно, и не нужно беспокоиться о проблеме облучения (на самом деле магнитный резонанс тоже не требует облучения). Конечно, УЗИ по-прежнему рекомендуется для пациенток с бессимптомными фибромиомами, но для пациенток с симптоматическими фибромиомами или для тех, у кого есть требования к фертильности и необходимо оценить влияние их фибромиомы, мы бы рекомендовали провести МРТ для оценки. Чем это обосновано? Давайте посмотрим на текущую ситуацию с ультразвуком в Китае. Наиболее распространено такое заключение, которое состоит из описания ультразвукового исследования + заключения + иллюстраций, включающих изображения фиброидов, обнаруженных при исследовании. Конечно, в некоторых регионах заключение УЗИ не содержит иллюстраций, а только описание ультразвукового исследования и заключение. Помимо того, что цена исследования может не покрыть расходы на печать, еще одной причиной отказа от изображений является то, что у врачей ультразвуковой диагностики может сложиться впечатление, что врач смотрит только заключение. На самом деле УЗИ действительно является очень подходящим средством обследования для акушерства и гинекологии, с помощью трансвагинального УЗИ можно четко и интуитивно показать состояние матки и придатков, однако ультразвуковое исследование — это динамический процесс, просто опираться на письменную запись, даже с сопутствующими схемами, нельзя, чтобы полностью восстановить объем информации, полученной в ходе обследования. В качестве простого примера можно привести фибромиому матки, которая в протоколе УЗИ обычно описывается как субмукозная, интермуральная и субплазматическая, однако в реальной клинической практике мы в настоящее время более склонны использовать классификацию FIGO, которая подразделяет фибромиому матки на типы 0-8 (как показано ниже, тип 8 — это особое расположение фибромиомы, которое на рисунке не показано). Схема типирования фибромиомы матки по FIGO Видно, что при ультразвуковом исследовании фибромиомы 3-5-го типов могут быть описаны как интермуральные фибромиомы, а в некоторых случаях из-за нечеткости ультразвукового оборудования, опыта врача, ситуации дня и т.д. фибромиомы 2-го типа могут быть ошибочно приняты за интермуральные (мы даже сталкивались с тем, что в заключении УЗИ ведущей больницы Китая было написано, что это интермуральная фибромиома, а на самом деле при гистероскопическом исследовании была обнаружена интермуральная фибромиома). Хотя все эти типы относятся к «интермуральным фибромиомам», существует большая разница в том, вызывают ли они симптомы, влияют ли на последующую фертильность и нуждаются ли в последующем лечении. Фибромиомы типов 4 и 5 обычно не вызывают симптомов и вряд ли повлияют на фертильность, в то время как фибромиомы типа 2 в основном вызывают симптомы. Фибромиомы 2-го типа, напротив, в основном вызывают симптомы и могут влиять на фертильность, а 3-го типа — зависят от конкретной ситуации. Поэтому при работе с пациентками с симптоматическими фибромиомами, если мы решаем провести ультразвуковое исследование, мы предпочитаем видеть их лично, чтобы облегчить получение необходимой информации в полном объеме, что, в свою очередь, поможет нам вынести последующее заключение и составить план лечения. Действительно, в зарубежных странах УЗИ также обычно выполняют сами акушеры-гинекологи. У нас же оно выполняется в отделении УЗИ, а у акушеров-гинекологов нет времени и сил, чтобы выезжать на место для проведения УЗИ (обычно отделения расположены не на одном этаже, и оба отделения переполнены), и хотя диагностический уровень наших отечественных врачей УЗИ очень хорош, они опираются только на текстовые описания, а поскольку УЗИ — более тяжелая задача, то и заключение обычно более шаблонное, и получить нужную информацию в явном виде сложно. информацию. В отличие от УЗИ, где мы видим только письменное описание врача и ограниченное количество снимков, МРТ дает нам цифровой обзор всего таза, позволяя получить полную картину всей матки и фибромиомы под разными углами. Это позволяет получить четкое представление о том, где расположена каждая фибромиома, какая фибромиома вызывает клинические симптомы и будет ли она влиять на фертильность, если продолжит расти. МРТ-изображения можно не только визуализировать в двухмерной плоскости, но и комбинировать с другими ракурсами для четкого определения местоположения той же фибромиомы. Помимо определения местоположения фибромиомы, МРТ может дать нам и много другой информации. Обычно последовательность T2-взвешенных изображений в одном направлении дает нам около 26 или даже больше изображений, что достаточно, чтобы полностью показать положение матки на разных уровнях, а также ее взаимоотношения с окружающим кишечником, кишечником и другими органами. Взаимосвязь с окружающими тканями, такими как кишечник и мочевой пузырь, а также разница в сигнале между фибромиомой и миометрием в T2-взвешенной последовательности позволит определить, подходит ли фибромиома для проводимой нами магнитно-волновой терапии, а если сигнал высокий (что говорит о том, что сама ткань богата водой или богата кровоснабжением), то магнитно-волновая терапия может быть не столь эффективной, и, естественно, более подходящими будут другие методы. Что касается кровоснабжения фиброидов, то при МРТ можно также усилить изображение путем введения усиливающих веществ, чтобы понять, сохранилось ли кровоснабжение в фиброидах. Фиброиды без кровоснабжения могут спонтанно некротизироваться и атрофироваться даже без лечения, а если кровоснабжение есть, обильное или общее, то это поможет выбрать последующую методику лечения. На левом рисунке показана фибромиома с низким уровнем сигнала Т2, которая подходит для магнитно-волновой терапии, а на правом — с высоким уровнем сигнала Т2, при котором магнитно-волновая терапия может оказаться неэффективной. На рисунке справа показана Т2-взвешенная обычная томограмма с тремя красными кружками для каждой из трех фиброид. На рисунке слева показан тот же уровень изображения после усиления, где одна из фиброид имеет более низкое кровоснабжение, чем миометрий, а две другие фиброиды имеют кровоснабжение, сравнимое с миометрием. Вопрос о доброкачественности и злокачественности также волнует многих, и МРТ также может помочь в определении того, является ли поражение добросовестной фибромиомой или это может быть злокачественная саркома матки. Особенно в случае фиброидов с дегенерацией очень трудно различить их природу с помощью УЗИ, и МРТ может дать некоторые побочные данные. МРТ-изображение улучшенной отсроченной визуализации доброкачественной фибромиомы МРТ-изображение улучшенной отсроченной визуализации саркомы матки Что касается лечения фибромиомы матки, то в настоящее время мы имеем магнитно-волновое лечение, не требующее разрезов, малоинвазивную лапароскопию, гистероскопию, Новасер для контроля обильных менструальных потоков и т.д. и т.п., так много хирургических процедур, и все они имеют своих целевых пациентов. Поэтому, имея четкое представление о конкретной ситуации пациентки до операции, мы можем более обоснованно выбирать лечение, чтобы предоставить пациенткам различные планы лечения, что, вероятно, также можно считать «прецизионным лечением» фибромиомы матки. Итак, если мы рассматриваем лапароскопию только как одну из методик, означает ли это, что магнитно-резонансная томография (МРТ) не нужна? Конечно, нет. Зная расположение фибромиомы и ее связь с выстилающей матку оболочкой, мы можем лучше разработать разрез на матке, чтобы использовать наиболее подходящий разрез для удаления фибромиомы. Мы пока не используем столь интуитивную технологию, но концепция и результаты в принципе те же. Есть ли недостатки у МРТ? Во-первых, это не так удобно, как УЗИ, которое обычно требует предварительной записи и ожидания от нескольких дней до полумесяца. Кроме того, она дороже УЗИ, но в целом цена находится в допустимых пределах, и мы считаем, что ее стоит использовать для тех, у кого есть симптомы и кто готов выбрать вариант лечения, или для тех, кто оценивает влияние фибромиомы на фертильность перед тем, как забеременеть. Конечно, для клинического наблюдения за бессимптомными фибромиомами вполне достаточно УЗИ, и нет необходимости идти на МРТ только потому, что мы говорим, как это хорошо, что нехорошо, что приводит к ненужной трате медицинских ресурсов.