Переломы шейки бедра у детей клинически редки, их частота составляет всего от 0,3% до 3,6% по сравнению со взрослыми. Однако при неправильном лечении перелом чреват несращением, ишемическим некрозом головки бедренной кости, инверсионной деформацией, преждевременным закрытием эпифиза бедренной кости и другими последствиями, поэтому для лечения требуется более разумный метод репозиции и фиксации в соответствии с особенностями детей.
С марта 2004 года по сентябрь 2006 года в нашем отделении было пролечено в общей сложности 12 случаев переломов шейки бедра у детей, все они были зафиксированы с помощью закрытой репозиции и полых компрессионных винтов диаметром 4,5 мм. После послеоперационного наблюдения клинические результаты были удовлетворительными. Ниже приводится краткий отчет.
1. клинические данные
Среди 12 случаев в этой группе было 9 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 6 до 12 лет, в среднем 8 лет, 2 случая автомобильной аварии, 1 случай самостоятельного падения, 9 случаев травмы при падении, 5 случаев с левой стороны и 7 случаев с правой стороны, все были закрытые переломы, 11 случаев поступили в клинику от 2 часов до 7 дней после травмы, и 1 случай был 10 дней. Согласно классификации Colonna[1], было три трансцервикальных перелома и девять базальных переломов. Было 2 случая ипсилатерального перелома бедренного стержня, 1 случай контралатерального перелома бедренного стержня, 3 случая перелома локтевой лучевой кости и 1 случай черепно-мозговой травмы.
2. методы лечения
Пациентам этой группы перед операцией регулярно проводилась надкондилярная тракция кости на пораженной конечности, что не только облегчало боль на начальном этапе травмы, но и способствовало вправлению перелома. В то же время мы активно совершенствовали предоперационные вспомогательные обследования и своевременно лечили сопутствующие заболевания. Операцию следует проводить позже, когда состояние стабилизируется, но в течение 7 дней, так как дети обладают высокой способностью к репарации, и если операция будет выбрана слишком поздно, это может вызвать трудности при интраоперационной репозиции перелома.
Два разреза длиной 1,0 см делаются на 2 см ниже трохантера бедренной кости и два пропильных штифта диаметром 1,5 мм высверливаются в головке бедренной кости вдоль разрезов. Головка штифта должна быть на 0,3-0,5 мм ниже эпифизарной пластинки головки бедренной кости, длина штифта измеряется глубиномером. После измерения длины направляющей иглы с помощью глубиномера выбирается подходящий полый винт и вкручивается вдоль направляющей иглы с соответствующим давлением, направляющая игла удаляется, разрез обычным образом закрывается и перевязывается.
После операции пациент должен находиться в положении лежа с отведенной в нейтральное положение пораженной конечностью и носить обувь с антиротационным эффектом. Сразу после операции пациенту следует рекомендовать выполнять функциональные упражнения для четырехглавой мышцы и голеностопного сустава пораженной конечности, чтобы предотвратить возникновение венозного тромбоза в нижней конечности.
Через 1 неделю мы начали практиковать движение сустава пораженной конечности. В зависимости от качества костей пациента и степени интраоперационной фиксации, через 4 недели пациент может вставать с постели, опираясь на двойные костыли и двигая пораженной конечностью без отягощения, без скрещивания ног и без лежания на боку. Через 6 месяцев, после того, как перелом будет подтвержден рентгенологически, можно постепенно выполнять упражнения с отягощением пораженной конечности.
3. результаты лечения
Послеоперационные рентгенограммы 12 случаев показали, что перелом был анатомически репозиционирован в 9 случаях, почти анатомически репозиционирован в 2 случаях и функционально репозиционирован в 1 случае, а полый компрессирующий винт был надежно зафиксирован.
Все 12 пациентов в этой группе были прослежены через 6 месяцев после операции, причем самый короткий период наблюдения составил 4 месяца, а самый длинный — 12 месяцев, в среднем 7 месяцев. В 1 случае смерти не было. Функция тазобедренного сустава оценивалась по шкале Харриса[2] через 6 месяцев наблюдения. 8 случаев были отличными, 3 случая — хорошими, и в 1 случае был некроз головки бедренной кости, при этом процент отличных результатов составил 92%. Деформации инверсии бедра, повреждения эпифизарной пластинки головки бедренной кости, преждевременного закрытия эпифизарной пластинки, укорочения пораженной конечности и других последствий не было.
4. Обсуждение
Поскольку в детском возрасте кость плотная и прочная, насилие, вызывающее переломы шейки бедра у детей, часто бывает огромным, в основном при падениях, автомобильных авариях и т.д. Поэтому переломы шейки бедра у детей часто сочетаются с повреждениями органов брюшной полости, другими переломами и т.д. Кроме того, огромное насилие вызывает сильное смещение перелома и разрушение окружающих кровеносных сосудов.
Поэтому обследование и лечение детей с переломами шейки бедра должно быть тщательным и своевременным во избежание пропущенных диагнозов. В детском возрасте кровеносные сосуды, снабжающие головку бедренной кости, расположены в капсуле сустава, а часть из них — в хряще головки бедренной кости. Хрящ заднего и верхнего эпифиза шейки бедра от головки бедра до большого трохантера очень важен для нормального латерального роста шейки бедра. Травма не только влияет на нормальное развитие шейки бедра, но и повреждает кровеносные сосуды внутри нее, что может серьезно повлиять на кровоснабжение головки бедра и привести к ишемическому некрозу.
Плохое выравнивание и неправильная фиксация переломов шейки бедра у детей могут привести к несращению, некрозу головки бедра, преждевременному закрытию эпифиза бедра или инверсии бедра, что приводит к инвалидности. Если кончик штифта проходит через эпифизарную пластинку, эпифиз закрывается преждевременно, что приводит к укорочению всей пораженной конечности на 15%.
В этой группе мы использовали полые компрессионные винты диаметром 4,5 мм для фиксации переломов шейки бедра у детей, что является менее инвазивным, более простым в эксплуатации и более стабильным, а также использует собственный компрессионный эффект полого гвоздя для сближения концов перелома, эффективно предотвращая возникновение несращения и деформированного заживления перелома. Риск преждевременного закрытия эпифиза бедренной кости значительно снижается.
Полая компрессионная винтовая фиксация переломов шейки бедра у детей также устраняет необходимость внешней гипсовой фиксации и позволяет рано обучить функциональным упражнениям конечности, что предотвращает функциональные нарушения конечности на более поздних стадиях и уменьшает боль ребенка.
Однако полый компрессионный винт не является панацеей при лечении переломов шейки бедра у детей, и для его клинического применения должны соблюдаться строгие показания. В ходе клинического лечения мы выяснили, что, согласно классификации Колонна, полые компрессионные винты показаны при трансцервикальных и базальных переломах шейки бедра у детей. При субтрохантериальных переломах клиническое применение должно быть осторожным из-за низкого диапазона проксимальной фиксации и слабой прочности фиксации. При старых переломах шейки бедра у детей предпочтительна внутренняя фиксация с костной пластикой путем разреза и вправления полого компрессионного винта.
Перелом должен быть репозиционирован как можно более непрямолинейно, чтобы сохранить кровоснабжение конца перелома, а при необходимости — чрескожное введение спиц с передней стороны тазобедренного сустава и выколачивание стальными штифтами для достижения лучшего сращения и выравнивания перелома.
Кончик полого гвоздя должен находиться на 0,3-0,5 мм ниже эпифизарной пластинки головки бедренной кости, слишком глубокий гвоздь травмирует эпифизарную пластинку, а слишком мелкий затрудняет достижение прочной фиксации.
Дистальный полый гвоздь должен располагаться как можно ближе к позвоночнику бедра, так как позвоночник бедра является местом наибольшей сжимающей нагрузки при вертикальном ношении веса, и полый гвоздь должен быть зафиксирован близко к позвоночнику бедра для улучшения фиксации и уменьшения возникновения инверсии бедра на более поздних стадиях.