Переломы проксимального отдела бедренной кости, включая межлопаточные и субтрохантериальные переломы, являются частым и распространенным видом переломов, которые в основном наблюдаются у пожилых людей, в то время как у молодых они часто возникают в результате большого насилия, сопровождаясь многочисленными осложнениями и серьезными травмами. С марта 2004 года по май 2005 года мы провели лечение 35 случаев переломов проксимального отдела бедренной кости с помощью внутренней фиксации динамическим кондилярным винтом (DCS) AO, и клинические результаты были удовлетворительными после послеоперационного наблюдения. Клинические результаты обобщены следующим образом.
1. клинические данные
Среди 35 случаев в этой группе было 23 мужчины и 12 женщин, в возрасте от 21 до 88 лет, в среднем 66 лет, 4 случая автомобильных аварий, 29 случаев самостоятельных падений, 2 случая травм при падении, 26 случаев на левой стороне и 9 случаев на правой стороне, все были закрытые переломы, 33 случая поступили в клинику от 2 часов до 7 дней после травмы, и по 1 случаю было 21 день и 30 дней. Согласно классификации AO[1], было два перелома A1.1, пять A3.1, восемь A3.2 и десять A3.3, восемь субротационных переломов и два субротационных перелома в сочетании с межротационными переломами. Было 6 случаев сахарного диабета, 10 случаев гипертонии, 18 случаев сердечных заболеваний, 3 случая церебрального тромбоза и 3 случая переломов в других областях.
2. Лечение
2.1 Дооперационное лечение закрытых переломов проксимального отдела бедра без других сочетанных повреждений должно проводиться в плановом порядке с немедленной кожной тракцией. В случаях с тяжелой деформацией смещения необходимо проводить костную тракцию, которая не только облегчает боль в начальной стадии травмы, но и способствует репозиции перелома. В то же время активно улучшать предоперационные вспомогательные обследования и своевременно лечить сопутствующие заболевания. После стабилизации состояния операция должна быть проведена на более поздней стадии.
2.2 Пациент был помещен в положение лежа под непрерывной эпидуральной анестезией. В операционной зоне пациент был продезинфицирован и обсушен полотенцем, а на пораженное бедро была наложена подушечка под углом 30°. Перелом репозиционируется под рентгеноскопией с помощью рентгеновского аппарата G-arm. По возможности следует использовать методы непрямой репозиции, чтобы уменьшить нарушение кровоснабжения конца перелома и облегчить заживление. После удовлетворительной репозиции перелома под рентгеноскопией вводится направляющий штифт на 1,0 см выше большого трохантера с помощью направляющей под углом 95°, которая должна быть параллельна оси шейки бедра и располагаться в нижней 1/3 головки бедра при ортогональной рентгеноскопии, а при аксиальной — кзади от средней линии головки бедра. После измерения глубины отрегулируйте длину тройной развертки DCS и разверните отверстие вдоль направляющего штифта, постукивая и ввинчивая кондилярный винт соответствующей длины. Устанавливается подходящая втулочная пластина, которая прочно фиксируется к бедренной ножке с помощью соответствующих винтов. Если имеется комбинированный перелом малого трохантера и масса перелома большая, для восстановления целостности медиальной коры следует наложить винты с натяжением. Промойте область операции, установите дренаж отрицательного давления и закройте разрез слой за слоем.
2.3 Послеоперационное ведение После операции обеспечить обычный уход после непрерывной эпидуральной анестезии, очистить тепло и охладить кровь, активизировать кровообращение, устранить застой крови, способствовать задержке воды и уменьшить отек путем перорального приема китайской травяной медицины, используя Angelica sinensis, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, Radix et Rhizoma, с антибиотическими препаратами для предотвращения инфекции. Пациент должен находиться в положении лежа с отведенной в нейтральное положение пораженной конечностью и носить обувь, препятствующую вращению. Сразу после операции пациенту следует рекомендовать выполнять функциональные упражнения для четырехглавой мышцы и голеностопных суставов пораженных конечностей, чтобы предотвратить возникновение венозного тромбоза нижних конечностей. Через 24-48 часов после операции разрез был планово заменен хирургическим, и дренажная трубка под отрицательным давлением была удалена. Упражнения на аппарате CPM выполнялись на пораженной конечности. В зависимости от качества костной ткани пациента и степени интраоперационной фиксации, пациент обычно может вставать с постели через 2-4 недели с частичной нагрузкой на пораженную конечность с помощью двойных костылей, без скрещивания ног и бокового лежания.
3. результаты лечения
Послеоперационные рентгенограммы 35 случаев в этой группе показали анатомическую репозицию перелома в 28 случаях, почти анатомическую репозицию в 5 случаях и функциональную репозицию в 2 случаях. 34 случая имели I стадию заживления хирургического разреза и 1 случай — отсроченное заживление разреза. Наименьший период наблюдения составил 4 месяца, а наибольший — 10 месяцев, в среднем 6 месяцев. Все рентгеновские снимки показали заживление костей, среднее время заживления составило 5 месяцев (от 3 месяцев до 6 месяцев). Не было ни одного случая смерти и два случая декубитных язв первой степени (которые зажили при симптоматическом лечении). Эффективность оценивалась в соответствии со стандартом функции тазобедренного сустава Харриса[3]: 22 случая были отличными и 9 случаев — хорошими, при этом показатель отличных результатов составил 93,9%.
4. Обсуждение
4.1 Выбор метода лечения Переломы проксимального отдела бедренной кости чаще встречаются у пожилых людей, и средний возраст начала заболевания на 8 лет выше, чем у переломов шейки бедра, а пациенты этой возрастной группы в большей или меньшей степени сочетаются с такими медицинскими нарушениями, как болезни сердца, сахарный диабет, гипертония, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные патологии, и их собственное качество жизни невысоко. Пациенты с переломами проксимального отдела бедренной кости имеют высокий уровень смертности.
Статистическое сравнение показателей смертности в группах консервативного и хирургического лечения показало, что смертность составила 41% в группе консервативного лечения и 13% в группе хирургического лечения. Все четыре молодых пациента этой группы пострадали в результате автомобильных аварий и имели травмы других частей тела, большинство переломов были коммитированными и имели плохую стабильность, поэтому сильная внутренняя фиксация и ранняя функциональная тренировка пораженной конечности в большей степени способствовали выздоровлению и снижали нагрузку по уходу. Анатомические взаимоотношения проксимального отдела бедренной кости характеризуются локальным распределением разумных и сложных трабекул, что является важной частью деятельности организма. Плохое выравнивание может привести к несращению перелома или инверсии или вальгусу бедра, что приводит к инвалидности конечности.
4.2 Биомеханика Силовой кондилярный винт состоит из силового компрессионного винта, 95° втулочной кондилярной пластины, каудального компрессионного гвоздя и соответствующего кортикального костного винта. Силовой компрессионный винт имеет полунарезку и при приложении силы имеет тенденцию скользить между втулочной мыщелковой пластиной 95° и концом перелома, что облегчает заживление перелома и делает конец перелома более стабильным. Втулочная мыщелковая пластина устанавливается на латеральную кору ротора бедренной кости, которая эффективно несет нагрузку растяжения и действует как натяжная лента, делая конец перелома более стабильным и позволяя пациенту выполнять ранние функциональные упражнения.
4.3 Периоперационные соображения
Необходимо активно проводить предоперационное лечение сопутствующих заболеваний, так как большинство пациентов пожилые и часто имеют сочетание медицинских нарушений.
Когда латеральная мышца бедра обнажена, задний край должен быть отделен субпериостально и оттянут вперед для обнажения проксимального отдела бедренной кости и большого трохантера. Следует по возможности избегать доступа между волокнами латеральной мышцы бедра, что может привести к обильному кровотечению в операционной зоне.
(iii) Во время операции конец перелома репозиционируется как можно непрямее, чтобы уменьшить местное рассечение мягких тканей и облегчить заживление перелома.
(iv) Глубина вхождения мыщелкового винта в головку бедренной кости должна достигать 0,5 см — 1,0 см ниже поверхности суставного хряща и через место пересечения противонатяжных и стрессоустойчивых трабекул для более эффективного контроля проксимального конца перелома. Также необходимо следить за тем, чтобы мыщелковый винт располагался как можно выше на проксимальном конце перелома, чтобы обеспечить более прочную фиксацию винта на проксимальном конце перелома, что позволит обеспечить более надежную внутреннюю фиксацию.
⑤ Несмотря на важность механической прочности и конструкции внутренней фиксации, важно не полагаться только на прочность внутренней фиксации, а добиваться стабильной репозиции перелома, что необходимо для поддержания эффективности внутренней фиксации.
Особое внимание следует уделить восстановлению целостности медиальной коры перелома, чтобы уменьшить вероятность инверсии бедра в более позднем возрасте, и это в основном отражается на репозиции меньшего трохантера. Если анатомической репозиции перелома трудно добиться во время операции, дистальный отломок можно сместить внутрь и укоротить плечо силы, опираясь на бедренную кость для поддержки, чтобы повысить стабильность перелома и эффект внутренней фиксации.
Пациента можно проинструктировать выполнять упражнения на сокращение четырехглавой мышцы и, если внутренняя фиксация надежна, выполнять упражнения на тренажере CPM нижней конечности, чтобы предотвратить атрофию мышц пораженной конечности и предотвратить возникновение спаек коленного сустава при длительном торможении. Однако следует избегать вводных упражнений пораженной конечности и привычки пациента лежать на боку.
Выбор внутренней фиксации основывается на биомеханических требованиях: прочность на изгиб и жесткость на кручение должны быть такими же, как у кости, а морфология должна быть разработана с учетом местных биомеханических требований.
DCS может эффективно фиксировать переломы проксимального отдела бедренной кости и обеспечивать хорошую динамическую компрессию. Он также обладает такими преимуществами, как высокая прочность фиксации, высокая несущая способность, низкая хирургическая травма и низкое кровотечение, и поэтому становится все более популярным среди клиницистов и пациентов.
Однако DCS не является панацеей при переломах проксимального отдела бедра, и его клиническое применение должно строго контролироваться показаниями. В целом, согласно классификации АО, большинство переломов A3 подходят для фиксации кондилярным винтом с питанием, а компрессия части пластины, а также эффект антинатяжения делают фиксацию перелома более стабильной. В нашей группе из 35 случаев было 23 только A3.
Некоторые субтрохантерные переломы также показаны для силовой фиксации кондилярным винтом. 8 из 35 случаев в этой группе были субтрохантерными переломами, что обеспечило хорошую фиксацию и решило проблему ранних субтрохантерных переломов, когда внутренняя фиксация была недостаточно прочной. При сложных переломах проксимального отдела бедренной кости силовой кондилярный винт показал свой превосходный фиксирующий эффект. В двух случаях субтрохантериальных переломов в сочетании с межтрохантериальными переломами в этой группе была получена надежная фиксация с помощью только силового кондилярного винта, без необходимости использования других материалов для внутренней фиксации, с надежными результатами.
Большинство переломов типа A1 можно зафиксировать с помощью винта для бедра, но в двух случаях типа A1.1 в этой группе костная кора в точке входа винта для бедра была неполной, в то время как костная кора в точке входа мыщелкового винта в области большого трохантера бедренной кости была хорошей.