Переломы большеберцовой кости часто требуют хирургического лечения из-за особых анатомических мест или по другим причинам. Автор собрал 67 случаев переломов большеберцовой кости с использованием интрамедуллярных гвоздей, компрессионных пластин или стентов внешней фиксации с 1992 по 2001 год, чтобы проследить клиническую эффективность этих трех методов, а затем обсудить подходящие методы лечения переломов большеберцовой кости. I. Материалы и методы 1. Клинические данные: В этой группе было 67 пациентов со свежими переломами большеберцовой кости, 46 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 19 до 62 лет (34±8 лет). Среди них было 10 открытых переломов, 6 случаев травмы Густило I степени, 3 случая травмы II степени и 1 случай травмы III степени; 57 случаев закрытых переломов. Причины травм: 38 случаев дорожно-транспортных травм, 15 случаев травм от столкновений и 14 случаев травм от падений. Лечение: 28 случаев в группе фиксации компрессионной пластиной, 16 случаев в группе фиксации скобой внешней фиксации и 23 случая в группе фиксации замковым интрамедуллярным гвоздем (медуллярное расширение); среди них в группе фиксации компрессионной пластиной использовался разрез и редукция, а в группах фиксации скобой внешней фиксации и замковым интрамедуллярным гвоздем — закрытая редукция. Место и тип перелома показаны в таблице 1, средний срок наблюдения составил 14 месяцев (4-25 месяцев). Таблица 1 Место и тип перелома Группа Тип перелома Верхний Средний Нижний Поперечный и короткий косой Спиральный Косой Косой Раздробленный сегмент Группа компрессионных пластин 8 14 6 3 4 11 7 3 Группа скоб внешней фиксации 4 7 5 5 2 5 4 0 Группа интрамедуллярных гвоздей 7 11 5 4 3 8 6 2 2. Критерии оценки заживления перелома: Согласно клиническим и рентгеновским показателям, переломы были классифицированы следующим образом: ① заживление: в течение 4 месяцев после операции не было деформации, не было боли, не было псевдосуставного движения, и пораженная конечность могла переносить вес; на рентгенограмме в месте перелома появилась костная корка, линия перелома была размыта. (2) Замедленное заживление: в течение 4-8 месяцев пораженная конечность все еще болезненна, в пораженной области ощущается давящая боль, и пораженная конечность с трудом переносит вес; на рентгеновском снимке линия перелома хорошо видна; (3) Незаживление: более 8 месяцев, пораженная конечность все еще болезненна и деформирована, в пораженной области наблюдается псевдосуставное движение, и пораженная конечность не переносит вес; на рентгеновском снимке видно, что щель перелома увеличена, конец перелома склерозирован, а костномозговая полость окклюзирована. 3. статистическая обработка: статистическая экстраполяция показателей проводилась с использованием таблицы 2 x K и χ2 теста R x C. II. Результаты Результаты трех видов хирургического лечения переломов большеберцовой кости представлены в таблице 2. Тест χ2 показал, что частота заживления перелома была значительно выше в группе интрамедуллярного гвоздя, чем в двух других группах (χ2 =3,86, P<0,05), частота замедленного заживления перелома была значительно выше в группе внешней фиксации, чем в двух других группах (χ2 =6,08, P<0,05), а частота незаживления перелома была выше в группах интрамедуллярного гвоздя и компрессионной пластины, чем в группе рамы внешней фиксации (χ2 =0,05). Среди 9 случаев не срастания кости, 1 случай плохой репозиции, 1 случай сломанной пластины, 1 случай ослабленного винта, 2 случая сломанного винта, 1 случай неудачной фиксации интрамедуллярного гвоздя, 1 случай расщепления конца перелома из-за проникновения гвоздя, 1 случай травматического остеомиелита, 1 случай преждевременной переноски веса; среди случаев заживления перелома, 4 случая ригидности лодыжки и колена в группе компрессионной пластины и 2 случая деформации в группе рамы внешней фиксации. Исцеление. Частота осложнений составила 22,4%, из которых 13,4% составили разрывы костей. Кроме того, два случая остеосинтеза были повторно прооперированы и пролечены с помощью фиксирующего интрамедуллярного гвоздя, оба с удовлетворительными результатами. Частотное распределение результатов хирургического лечения в каждой группе представлено на рисунке 1. Таблица 2 Результаты трех видов хирургического лечения 67 переломов ножки большеберцовой кости Группа Количество случаев Заживление Отсроченное заживление Незаживление Частота заживления (%) Группа компрессионных пластин 28 16 8 4 57,1 Группа рам внешней фиксации 16 8 6 2 50,0 Группа интрамедуллярных гвоздей 23 18 2 3 78,3* Итого 67 42 16 9 62,7 * указывает P<0,05 по сравнению с двумя другими группами III. Частота задержки заживления и несращения высока. Практическое значение имеет сравнение клинической эффективности различных методов лечения, анализ причин неудач внутренней фиксации и обсуждение соответствующих профилактических мер. Ретроспективное исследование клинических данных показало, что скорость заживления перелома в группе интрамедуллярного гвоздя была значительно выше, чем в группе компрессионной пластины и скобы внешней фиксации, что свидетельствует о том, что интрамедуллярный гвоздь с фиксацией имеет хорошую эффективность при лечении переломов большеберцовой кости. Принципы и методы раннего хирургического лечения переломов AO/ASIF, механические свойства внутренней фиксации и абсолютная стабильность всех блоков перелома; последующие исследования показали, что остеопороз или ускоренное ремоделирование гарвардской системы, возникающее после применения пластинчатой фиксации, является результатом не защиты от стресса, а гемодинамического нарушения кости, что особенно важно при лечении длинных трубчатых костей, особенно переломов большеберцовой кости [1]. Ускоренное ремоделирование Гарвардской системы также присутствует вдоль эндоста в длинных костях, фиксированных интрамедуллярным гвоздем, и это ремоделирование происходит параллельно с распределением мертвой кости, образующейся во время рассверливания и забивания интрамедуллярного гвоздя; только жизнеспособная кость будет заживать при наличии относительной стабильности, поскольку только жизнеспособная кость может преодолеть эффекты активности и достичь стабильности путем образования коры и, таким образом, заживления кости [2]. Учитывая, что манипуляции с внутренними фиксаторами и фрагментами перелома могут нарушить их кровоснабжение и привести к незаживлению, а также переход от акцента на абсолютную стабильность к осознанию необходимости защиты кровоснабжения и биомеханических требований различных частей кости, интрамедуллярное гвоздевое соединение с фиксацией все чаще используется при лечении длинных трубчатых костей, особенно в нижней конечности. Хирургическая операция с использованием блокирующего интрамедуллярного гвоздя проводится вдали от места перелома, практически не нарушая кость и окружающие мягкие ткани, и является "минимально инвазивным методом" лечения переломов, позволяющим избежать дальнейшего повреждения кровотока в месте перелома и облегчить заживление перелома [3]. Костные фрагменты, образующиеся при разрастании костного мозга, являются хорошим материалом для костной пластики; однако интрамедуллярный гвоздь не является абсолютно прочной фиксацией, а наличие небольших движений в области конца перелома при активном движении конечности или частичной переноске веса способствует образованию костных фрагментов и повышению прочности перелома на ранних стадиях заживления [4]. В отличие от замкового интрамедуллярного гвоздя, фиксация компрессионной пластины включает в себя дебридмент мягких тканей в дополнение к более обширной периостальной зачистке, которая нарушает кровоснабжение надкостницы и ухудшает послеоперационную реабилитацию и подвижность сустава [5]. Скоба внешней фиксации часто менее стабильна, чем интрамедуллярный гвоздь или компрессионная пластина, поэтому эта группа переломов имеет более высокий процент задержки заживления и склонна к осложнениям в виде деформации; однако операция проста и имеет больше преимуществ, особенно при лечении травмы Густило Ⅲb степени с использованием скобы внешней фиксации имеет очевидные преимущества. Помимо вспомогательной роли, хирургическое лечение переломов большеберцовой кости может поддерживать репозицию, предотвращать смещение перелома и сохранять анатомическую и функциональную целостность перелома на ранних стадиях для облегчения заживления. Правильный выбор хирургического вмешательства часто является ключевым фактором в определении прогноза, поэтому клинические показания должны строго контролироваться. Использование интрамедуллярного гвоздя, особенно закрытого проникающего гвоздя, обеспечивает хорошую стабильность при минимальном воздействии на мягкие ткани; мышцы и фасции, окружающие сломанную кость, защищают кровоснабжение вокруг сломанной кости, способствуя реваскуляризации поврежденной кости и образованию эпикондилярного струпа, что облегчает заживление перелома. Интрамедуллярная фиксация с помощью фиксирующих гвоздей подходит для поперечных, коротких косых и спиральных переломов бедренной кости и верхней части средней берцовой кости; при использовании для компрессионных или длинных трубчатых переломов средней и нижней части, вероятно, вызовет послеоперационное сгибание штифта, укорочение конечности и ротационную деформацию. Использование интрамедуллярного гвоздя при открытых переломах долгое время было спорным. С ростом использования внутренней фиксации многочисленные клинические исследования показали, что интрамедуллярный гвоздь все еще может быть использован при открытых переломах большеберцовой кости I и II степени по Густило; при открытых переломах IIIa степени может быть выполнено ограниченное рассверливание или несквозной интрамедуллярный гвоздь, но его следует использовать с осторожностью; открытые переломы IIIb степени являются противопоказанием к использованию интрамедуллярного гвоздя. Данные показывают[6], что нерасширяемый интрамедуллярный гвоздь при открытых переломах Густило I и II степени имеет высокую скорость заживления кости и хорошее функциональное восстановление, а частота инфицирования сходна с другими методами и может быть предпочтительным методом внутренней фиксации. Кроме того, блокирующий интрамедуллярный гвоздь имеет свои уникальные преимущества в лечении несращения переломов: использование закрытой техники забивания гвоздей, меньшая травматичность, низкий уровень инфекции; применение антиротационных гвоздей на обоих концах перелома обеспечивает стабильную механическую среду для перелома; лечение склеротического несращения может быть достигнуто без костной пластики при условии стабилизации конца перелома после рассверливания. 3. клинический анализ послеоперационных осложнений переломов С ростом использования различных устройств клинической фиксации растет и число их осложнений. Высокая частота осложнений в этой группе может быть связана с тем, что в статистику включены случаи, переведенные из других больниц в связи с неудачей внутренней фиксации; учитывая небольшое количество случаев, собранных авторами, сравнительное исследование осложнений в каждой группе пока невозможно. Данные показывают, что основными осложнениями являются нарушение целостности кости, заживление деформации и тугоподвижность сустава; среди них нарушение целостности кости может быть вызвано различными факторами, включая плохую репозицию, поломку пластины, ослабление винта и перелом, неудачную фиксацию интрамедуллярного гвоздя, расщепление конца перелома из-за проникновения гвоздя, остеомиелит трабекулярной поверхности и преждевременное ношение веса. Задержка заживления перелома может быть вызвана низким качеством материалов для внутренней фиксации, нарушением кровотока во время внутренней фиксации, сложностью контроля соответствующего давления, дефектами кости без костной пластики, маскировкой напряжения после внутренней фиксации и реакцией на инородное тело; послеоперационная инфекция, неправильные методы функциональных упражнений, а также сгибание и поломка пластин с концентрацией напряжения и интрамедуллярных гвоздей из-за преждевременной нагрузки также являются важными факторами задержки заживления перелома [8].