I. Проблемы в лечении фибрилляции предсердий Распространенность фибрилляции предсердий составляет приблизительно 1%, в Китае она составляет 0,77%, согласно данным которого в стране насчитывается около 8 миллионов пациентов с фибрилляцией предсердий. Ожидается, что в будущем численность населения с МА значительно увеличится в связи с продолжающейся эпидемией факторов риска, способствующих развитию МА, включая старение населения, гипертонию, ожирение, сердечную недостаточность и диабет. Наиболее распространенным осложнением МА является тромбоэмболия, особенно ишемический инсульт. Распространенность инсульта у пожилых пациентов с МА старше 80 лет на 30% выше. Первое крупное проспективное исследование в Китае, проведенное Ху Дайи и др., показало, что варфарин (INR 2,0-3,0) превосходит аспирин в снижении чистой клинической пользы по конечным точкам тромбоэмболических и геморрагических осложнений, хотя частота кровотечений была выше в обоих случаях. Результаты данного исследования подтверждают, что регулировка МНО между 2 и 3 у пациентов, принимающих варфарин, является оптимальным балансом эффективности и безопасности, и это же относится к китайской популяции. Несмотря на убедительные данные национальных и международных исследований по этому вопросу, опросы как в западных странах, так и в Китае показали, что применение варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно отличается от рекомендаций. Китайское исследование показало, что только 9,8% пациентов с фибрилляцией предсердий с баллом по шкале CHADS 1 или более использовали варфарин для антикоагуляции, 53,5% использовали аспирин, а 37,0% не применяли антитромботические препараты. Ограничения самого препарата варфарин способствуют нынешнему состоянию антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий, включая: узкое окно безопасности и эффективности варфарина; на стабильность МНО влияет множество факторов, а длительный мониторинг МНО обременителен как для пациентов, так и для врачей. Для улучшения долгосрочной антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий следует рационально выбирать показания к антикоагуляции и регулировать использование варфарина. Руководство ACC/AHA рекомендует антитромботические препараты для профилактики тромбоэмболии всем пациентам с фибрилляцией предсердий, за исключением изолированной фибрилляции предсердий и при наличии противопоказаний. Выбор антитромботического препарата основывается на абсолютном риске инсульта и кровотечения, относительном риске и пользе для пациента. Антикоагуляция у пациентов с трепетанием предсердий такая же, как и у пациентов с фибрилляцией предсердий. Рекомендации руководства ACCP8 по антитромботической терапии: все пациенты с МА (пароксизмальной МА) с одним из следующих состояний (INR 2,0-3,0): ишемический инсульт, ТИА, системная эмболия; если у пациента есть два или более промежуточных факторов риска (возраст >75 лет, гипертония, диабет, умеренная или тяжелая систолическая недостаточность левого желудочка и или сердечная недостаточность). Пациенты с фибрилляцией предсердий (пароксизмальной фибрилляцией предсердий) с одним промежуточным фактором риска могут получать антитромбоцитарную или антикоагуляционную терапию, причем антикоагуляция предпочтительнее антитромбоцитарной. Пациенты с фибрилляцией предсердий (пароксизмальной МА) в возрасте 75 лет с риском кровотечения, но без противопоказаний к пероральной антикоагуляции; или другие пациенты с умеренными факторами риска, но не переносящие антикоагуляцию стандартной интенсивности. Лечение МНО выше терапевтического диапазона (Руководство Американского торакального общества по проведению 7-го заседания) Клинические условия рекомендуют МНО выше терапевтического диапазона, но <5,0; снижение дозы или приостановка терапии без значительного кровотечения и увеличение частоты мониторинга; возобновление терапии с более низкой дозы, когда МНО попадает в терапевтический диапазон. Снижение дозы может не потребоваться, если INR лишь незначительно превышает терапевтический диапазон. INR ≥5,0, но <9,0 без значительного кровотечения с приостановкой приема следующей дозы или двух доз и увеличением частоты мониторинга; возобновить лечение с более низкой дозы, когда INR попадает в терапевтический диапазон. ИЛИ: приостановить прием одной дозы и дать перорально витамин К1* (1-2,5 мг), особенно если у пациента повышенный риск кровотечения в связи с проведением экстренной операции, предоперационно, и МНО необходимо быстро изменить: применить витамин К1 (≤5 мг перорально) и ожидать снижения МНО в течение 24 часов; если МНО остается высоким, добавить витамин К1 (1-2 мг перорально) МНО >9,0, нет Приостановите терапию варфарином при очевидном кровотечении; и дайте витамин К1 (5-10 мг перорально), ожидая, что INR сильно снизится в течение 24-48 часов. При необходимости проводите более частый мониторинг и добавьте витамин К1. Возобновите лечение с более низкой дозы, когда INR войдет в терапевтический диапазон. Прекратите терапию варфарином при повышенном МНО с тяжелым кровотечением; введите витамин К1 (10 мг медленно), дополненный свежей плазмой, концентрированным протромбиновым комплексом или рекомбинантным фактором VIIa в зависимости от срочности ситуации. Прекратите терапию варфарином при повышенном МНО с угрожающим жизни кровотечением; введите концентрированный протромбиновый комплекс или рекомбинантный фактор VIIa вместе с добавление витамина К1 (10 мг медленно вводили внутривенно). Повторяйте по мере необходимости, в зависимости от значений INR. Пациентам с легким или умеренно повышенным МНО, но без тяжелого кровотечения, рекомендуется назначать пероральный витамин К без подкожного введения (ПК). IV. Антитромботическая терапия в особых случаях 1. Лечение острой фазы ишемического инсульта Исследований по острому тромболитическому лечению ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий, нет. Результаты мета-анализа показали, что фибрилляция предсердий является фактором риска внутричерепного кровоизлияния после тромболизиса. Руководство ACCP рекомендует перед применением любого антикоагулянта подтвердить отсутствие внутричерепного кровоизлияния с помощью КТ или МРТ и оценить степень ишемии. У пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих большой инфаркт, ухудшающиеся клинические симптомы, необъяснимую головную боль, обычную КТ головы, отсутствие внутричерепного кровоизлияния и небольшой инфаркт, варфарин можно использовать при условии, что пациент находится в нормотонии и МНО поддерживается на уровне 2-3. Внутричерепное кровоизлияние является противопоказанием к немедленному и последующему длительному применению варфарина. 2. Антитромботическая терапия во время реанимации Эмболия кровообращения является самым серьезным осложнением реанимации и может возникнуть во время in vivo и экстракорпоральной электрической реанимации, фармакологической реанимации и спонтанной реанимации. Тромбоэмболические события могут возникать до 10 дней после реанимации, но большинство из них происходит в первые 72 часа после реанимации. Фибрилляция предсердий, длящаяся более 48 часов или неизвестная: профилактическое применение скорректированных доз варфарина (INR2-3) до и 3-4 недели после реанимации, или TEE могут быть использованы для упрощения реанимации, но внутривенный гепарин и или антикоагуляция варфарином все равно необходимы. Фибрилляция предсердий длительностью менее 48 часов: общепринятой практикой является реанимация без проведения ТЭЭ или длительной антикоагуляции до реанимации. При отсутствии противопоказаний также проводится антикоагуляция гепарином (например, внутривенное введение гепарина с целевым показателем APTT60s или низкомолекулярного гепарина). Антикоагуляция варфарином (МНО 2,0-3,0) должна проводиться в течение 4 недель после реанимации, независимо от того, что было до реанимации. 3. Антикоагуляция у пациентов с МА после PCI или реваскуляризации при коронарном вмешательстве, особенно у пациентов с высоким риском МА со стентированием, может потребовать комбинации варфарина и антитромбоцитарных средств, но прямых клинических доказательств нет. Руководство предлагает в это время одновременно принимать варфарин, аспирин в низкой дозе (менее 100 мг в день) и/или клопидогрель (75 мг в день), но с повышенным риском кровотечения. Курс приема клопидогреля аналогичен общему, в зависимости от типа имплантированного стента. После этого, если нет коронарных событий, можно применять только антикоагуляцию. При других формах МА, сочетающихся с острым инфарктом миокарда, назначается UFH и корректируется APTT, если это не противопоказано. При МА, сочетающейся с тиреотоксикозом, назначается антикоагуляция стандартной интенсивности INR 2.0-3.0; после нормализации функции щитовидной железы проводится антитромботическая терапия в соответствии со стратификацией риска. При гипертрофической кардиомиопатии в сочетании с фибрилляцией предсердий антикоагуляция стандартной силы INR 2,0-3,0. За исключением пациенток с низким риском тромбоза, антитромботическая терапия во время беременности проводится в соответствии со стратификацией риска пациентки. варфарин (который может вызвать эмбриопатию) противопоказан на ранних сроках беременности и может быть заменен гепарином на протяжении всей беременности. V. Другие антитромботические средства и новые антикоагулянты Новые антикоагулянты и вмешательства разрабатываются и клинически оцениваются, а небольшие исследования показали, что блокирующие устройства и фильтры левого уха могут использоваться у пациентов высокого риска, которые не переносят антикоагулянтную терапию, но с осложнениями. Наиболее активной областью исследований являются новые антикоагулянты, в основном направленные на фактор Xa и фактор IIa. По сравнению с варфарином новые антикоагулянты сравнимы по эффективности, но при этом просты в применении, не требуют корректировки дозы и рутинного мониторинга. Ривароксабан и дапигатран находятся в фазе 3 клинических исследований. VI. Резюме: Фибрилляция предсердий является важным фактором риска инсульта, а применение антикоагулянтов у китайских пациентов с фибрилляцией предсердий является неоптимальным. Для кардинального улучшения профилактики тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий следует подбирать разумную антитромботическую терапию в соответствии со стратификацией риска пациентов с фибрилляцией предсердий, обращая внимание на баланс тромбообразования/кровотечения. Исследования подтвердили, что контролируемые скорректированные дозы варфарина (INR 2,0-3,0) одинаково безопасны и эффективны у китайских пациентов с умеренным и высоким риском МА. Специальная антитромботическая терапия требуется в некоторых особых обстоятельствах, например, при беременности, реанимации. Улучшение управления долгосрочной антикоагуляционной терапией, например, специализированные антикоагуляционные клиники, устройства для мгновенного определения МНО. Новые антикоагулянты могут стать будущим антикоагуляции, простой и неконтролируемой.