Дисплазия развития бедра, ранее известная как врожденный вывих бедра (ВДБ), является общим термином для группы заболеваний, характеризующихся пространственной и временной нестабильностью тазобедренного сустава во время развития, включая вывих бедра, подвывих и дисплазию вертлужной впадины. DDH может вызывать аномалии походки, аномалии развития соседних суставов, вторичные деформации позвоночника, боли в пояснице в зрелом возрасте и боли из-за дегенеративных изменений в тазобедренном суставе. Поскольку заболевание тесно связано с процессом развития тазобедренного сустава, проявления и соответствующее лечение различаются в разных возрастных группах. Целью лечения DDH является достижение стабильной концентрической репозиции и предотвращение ишемического некроза (AVN) головки бедренной кости. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к улучшению результатов. I. От рождения до 6 месяцев Эта стадия — самое благоприятное время для лечения ДДГ, поскольку она характеризуется простыми в применении методами, хорошей комплаентностью, надежной эффективностью и небольшим количеством осложнений. 1. Клинические проявления и признаки: асимметрия кожи бедер и линии бедра, суставные выступы и неодинаковая длина нижних конечностей. Положительный тест на абдукцию бедра на стороне вывиха. Положительный знак Ортолани/Балоу. Неравенство конечностей, положительный знак Аллиса (Галлеацци) и т.д. 2. визуализация: УЗИ тазобедренного сустава предпочтительно у детей в возрасте до 4 месяцев, метод Графа; рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер могут быть сделаны у детей в возрасте > 4 месяцев, обычно используются такие показатели, как квадрат Перкина, ацетабулярный индекс (AL), центральный краевой угол (CEA), линия Шентона, знак слезной капли (Teradrop). 3. Лечение: предпочтительно использовать стропу Павлика для поддержания сгибания бедра на уровне 100° — 110° и абдукции на уровне 20° — 50°. Поддерживать в течение 24 часов. Никаких движений при вывихе (включая осмотр и смену повязки). Регулярные ультразвуковые исследования, 1 раз/1 — 2 недели. Если через 3 недели УЗИ покажет концентрическую репозицию, продолжайте поддерживать ее в течение 2-4 месяцев. Затем используйте абдукционный корсет, пока ацетабулярный индекс (AL) не станет <25°, а центральный краевой угол (cea) - >20°. Если через 3 недели УЗИ и клиническое обследование показывают, что репозиция не достигнута, то использование стропы Pavik прекращают и вместо нее применяют другие методы лечения. В противном случае продолжающаяся компрессия стенки вертлужной впадины задневывихнутой головкой бедра может привести к слинговой болезни (дисплазии задней стенки вертлужной впадины). Другие методы лечения включают брекетинг (фиксация в том же положении, что и стропа) или прямую закрытую гипсовую фиксацию. Неанестетическая репозиция и экстремальная (лягушачья) абдукционная фиксация противопоказаны во избежание повреждения бедренного хряща и AVN. 2. 7 месяцев — 18 месяцев Соответствие и эффективность стропы снижается с увеличением возраста, веса и активности. 1. Клинические проявления и признаки: Помимо вышеперечисленного, при осмотре выявляется асимметричный вид обоих бедер, широкая промежность, высокий большой трохантер, положительный знак телескопа (telescope sign) и знак Allis. 2. Лечение: Предпочтительно закрытое вправление под анестезией и фиксация гипсовой трубкой в положении человека. Перед закрытой репозицией внутреннюю длинную мышцу (longissimus) следует надрезать или рассечь чрескожно, при необходимости одновременно рассечь сухожилие подвздошной кости (iliopsoas) и репозиционировать с помощью щадящей техники Ортолани. Безопасная зона (safe zone) составляет >20°. Рекомендуется артрография с Onyepek. Если ангиограмма показывает зазор >4 мм между хрящевым краем головки бедренной кости и внутренней стенкой вертлужной впадины, это свидетельствует об импрессии мягких тканей между головкой и впадиной, препятствующей репозиции. Откажитесь от закрытого вправления и используйте трансмедиальный подход (Ludolff, Ferguson) или переднелатеральный подход (Bikini, S-P) для рассеченного вправления. Этого можно достичь с помощью предоперационной тракции кожи в течение 1-2 недель или в течение нескольких недель. После репозиции бедро фиксируется в гипсовой повязке в положении 100° сгибания, 40-50° абдукции и нейтральной ротации в течение 3 месяцев, затем гипс заменяется и продолжается в наружной гипсовой повязке или скобе в течение 3-6 месяцев. В конце вышеуказанного лечения ребенок находится в следующих условиях: (i) концентрическое цефало-ацетабулярное вправление и наблюдение; снимки делаются каждые 6 месяцев; (ii) цефало-ацетабулярное вправление, но остаточная вертлужная дисплазия, проявляющаяся крутой и прямой вертлужной впадиной с AI > 24°, но непрерывной линией Шентона, ношение абдукционного корсета, особенно ночью; снимки делаются каждые 4 месяца для наблюдения за улучшением ацетабулярного включения (AI, CEA) или наличием полупогружения. (3) Остаточный подвывих, проявляющийся прерыванием линии Шентона, обычно связан с дисплазией вертлужной впадины. Можно носить абдукционный корсет, и пациент должен осматриваться каждые 3 месяца в течение 6-12 месяцев. Если подвывих (прерывание линии Шентона) сохраняется, показана хирургическая коррекция; если улучшение сохраняется, лечение такое же, как ②; ④ При остаточной АВН пораженную головку бедра следует поместить под вертлужную впадину для восстановления и придания формы. Специфическое лечение такое же, как при ② и ③. Клинические проявления и признаки: хромота, утиная походка, неравномерное разведение нижних конечностей, увеличение поясничного лордоза, ограничение абдукции бедра, положительный знак Аллиса, положительный знак Тренделенбурга и др. 2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер с теми же показателями оценки, что и ранее. 3D КТ реконструкция является эффективным средством наблюдения за передним наклоном бедра и задним вывихом. 3. Лечение: До 2 лет еще возможно закрытое вправление, но большинству детей требуется резекционное вправление и остеотомия. Остеотомия таза и проксимального отдела бедра не только исправляет деформацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, но и обеспечивает стабильность после репозиции. В настоящее время в мире принят одноэтапный метод хирургического лечения: разрез и репозиция, остеотомия таза и остеотомия проксимального отдела бедра. Предоперационное вытяжение не требуется. (1) Инцизионная репозиция: переднебоковой S-P или Bikini подход. Ключевые моменты: адекватная экспозиция, освобождение, Т-образный разрез капсулы сустава, удаление содержимого вертлужной впадины (круглая связка, поперечная лобково-копчиковая связка, избегать удаления mons labrum), возвращение головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину для достижения концентрической репозиции, V-образная капсулотомия. (2) Выбор остеотомии таза: Любой вид остеотомии таза не может лечить DDH, и основным предоперационным требованием является достижение концентрической репозиции. Следует предпочесть реконструктивную остеотомию таза, в основном: a изменение направления вертлужной впадины: Salter, тройная остеотомия; b изменение формы вертлужной впадины: для большой вертлужной впадины и относительно небольшой головки бедра, крутой и прямой вертлужной впадины, истинного и ложного продолжения вертлужной впадины, обычно используется остеотомия Pemberton, остеотомия Dega. (3) Укорачивающая остеотомия проксимального отдела бедренной кости (межвертельная и подвертельная) проводится для уменьшения внутричерепного давления и предотвращения AVN; ротационная инверсионная остеотомия проводится для коррекции чрезмерного переднего угла наклона и угла наклона ножки шейки. После операции бедро фиксируется гипсом «елочка» на 6 недель, а у детей старше 5 лет для предотвращения тугоподвижности сустава возможна гипсовая фиксация на 3 недели, после чего в течение 3 недель проводится абдукционная кожная тракция обеих нижних конечностей. Рентгенологическое исследование должно подтвердить заживление остеотомии и отсутствие AVN, а также возобновление ходьбы. Проверяйте развитие тазобедренного сустава на ежегодных рентгенограммах до достижения костной зрелости. Клинические проявления и признаки: В дополнение к вышеперечисленным проявлениям следует обратить внимание на наличие боли при усталости и (у детей с подвывихом) боли при экструзии сустава в конце движения. 2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер, с теми же показателями оценки, что и ранее, при этом следует обратить внимание на наличие остеоартритических проявлений в полувывихнутом суставе. 3D КТ реконструкция также может оценить морфологическую адаптацию впадины головки, в дополнение к переднему наклону и заднему вывиху. 3. Лечение: существуют рекомендации. Целью лечения одностороннего вывиха является максимальное анатомическое и функциональное восстановление и создание условий для замены сустава. Выравнивание длины нижних конечностей предотвращает вторичные деформации позвоночника. Прогноз в отношении хирургических осложнений при двусторонних вывихах без образования псевдосустава хуже естественного прогноза, и от лечения можно отказаться. Двусторонние вывихи с образованием псевдорозетки склонны к раннему артриту и могут лечиться паллиативно. Паллиативное лечение (отказ от вправления) обычно проводится с помощью остеотомии внутреннего смещения таза (процедура Киари), расширения вертлужной впадины (расширение щели, Staheli) и остеотомии Шанца (остеотомия суброторной абдукции). Хирургическое лечение застарелых DDH. Показания к операции плохо определены, операция сложная, существует много хирургических осложнений, а исход неопределенный, поэтому ее следует применять с осторожностью и при участии опытного и целеустремленного хирурга. V. Диагностика и лечение Дисплазия вертлужной впадины встречается во всех возрастных группах и может быть первичной или вторичной (после закрытой/инцизионной репозиции). 1. Клинические проявления и признаки: В основном бессимптомно, на поздних стадиях отмечается усталость или боль в бедре. Положительных признаков мало, но следует отметить боль в конце движения, что позволяет предположить повреждение лабрального аппарата. 2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер с CEA >20° и цефалическим охватом <80%, пленки в позе Фау (псевдолатеральные) для понимания развития переднего ацетабулярного обода, КТ 3D реконструкция. 3. Лечение: Ацетабулярная дисплазия способна улучшаться по мере развития. При отсутствии раннего остеоартрита и/или визуализируемых изменений подвывиха можно наблюдать за больным в течение длительного времени. Рентгенограммы следует делать каждые шесть месяцев - год, и если нет улучшения и присутствуют ранние остеоартритические изменения, следует провести внешнюю остеотомию капсулы сустава. В случае подвывиха (прерывание линии Шентона) необходимо сделать дополнительные ортопантомограммы обоих бедер в абдукции (≥20°) и выполнить внекапсульную остеотомию, если возможно центральное вправление, или разрез и остеотомию, если нейтральное вправление невозможно.