Стадия cTNM оценивается на основании результатов визуализации, и принципы лечения первоначально формулируются на основании стадии cTNM. Если pTNM отклоняется от стадии cTNM, план послеоперационного лечения будет пересмотрен в соответствии со стадией pTNM. I. Лечение ограниченного рака почки Хирургия является предпочтительным методом лечения ограниченного рака почки. При выполнении радикальной нефрэктомии не рекомендуется добавлять диссекцию регионарных или расширенных лимфатических узлов. 1. радикальная нефрэктомия — единственный метод, который в настоящее время признан возможным методом лечения рака почки. Классическая радикальная нефрэктомия включает: перинефральную фасцию, перинефральный жир, пораженную почку, ипсилатеральный надпочечник, хиларные лимфатические узлы и мочеточник выше бифуркации подвздошных сосудов. По современным представлениям, радикальная нефрэктомия с сохранением ипсилатерального надпочечника может быть выбрана, если клиническая стадия — I или II, опухоль расположена в средней или нижней части почки, опухоль <8 см, а предоперационная КТ показывает нормальные надпочечники. Однако в таких случаях, если во время операции будет обнаружена аномалия ипсилатерального надпочечника, ипсилатеральный надпочечник должен быть удален. Радикальная нефрэктомия может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом. Открытый подход может быть трансабдоминальным или транс-поясничным, и нет доказательств того, какой подход лучше. При радикальной нефрэктомии смертность составляет около 2%, а частота местных рецидивов - от 1% до 2%. 2. нефрон-сберегающая хирургия (НСС) НСС рекомендуется при всех показаниях и имеет ту же эффективность, что и радикальная нефрэктомия. Объем паренхимальной резекции при НСС должен составлять 0,5-1,0 см от края опухоли, а энуклеация опухоли не рекомендуется при спорадическом раке почки[36-38]. NSS может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом. Частота местных рецидивов после операции по сохранению почечной единицы составляет 0-10%, в то время как частота местных рецидивов после операции при опухолях ≤4 см составляет 0-3% [41]. Пациенты должны быть проинформированы о риске возможного рецидива после операции. смертность при НСС составляет от 1 до 2%. Показания для NSS: Рак почки возникает у пациентов с анатомически или функционально изолированными почками, у которых радикальная нефрэктомия привела бы к почечной недостаточности или уремии, например, при врожденно изолированных почках, у пациентов с контралатеральной почечной недостаточностью или нефункциональностью, а также при двустороннем раке почки. Относительные показания к НСС: пациенты с некоторыми доброкачественными состояниями в почке, контралатеральной раку почки, такими как камни в почках, хронический пиелонефрит или другие состояния, которые могут привести к ухудшению функции почек (например, гипертония, сахарный диабет, стеноз почечной артерии и т.д.). Показания и относительные показания к НСС не ограничиваются конкретно размером опухоли. Показаниями к НСС могут быть выбраны: клиническая стадия Т1а (опухоль ≤4 см), опухоль, расположенная на периферии почки, солитарный бессимптомный рак почки с нормальной функцией контралатеральной почки. 3. Лапароскопическая хирургия Хирургические процедуры включают лапароскопическую радикальную нефрэктомию и лапароскопическую частичную нефрэктомию. Хирургический путь делится на трансабдоминальный, забрюшинный и ручной лапароскопический. Объем и стандарт резекции такие же, как и при открытой операции. Лапароскопическая операция подходит для пациентов с ограниченным раком почки, у которых опухоль ограничена почечной брюшиной, без инвазии окружающих тканей и без лимфатических метастазов или венозного тромбоза опухоли. Однако лапароскопическая операция должна считаться противопоказанной пациентам с раком почки стадии ≥Т3, историей предыдущей операции на почке и другими нехирургическими показаниями. Лапароскопическая хирургия также связана с определенным уровнем смертности. 4. Минимально инвазивное лечение Радиочастотная абляция (РЧА), высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) и криоабляция находятся на стадии клинических исследований, и доказательных исследований уровня I-III по лечению рака почки нет. Долгосрочная эффективность этих методов лечения неясна, поэтому их следует выбирать с осторожностью и не рекомендовать в качестве первого выбора для хирургического лечения. В случае проведения такого лечения пациенты должны быть проинформированы. Показания: лица, не подходящие для открытой операции, лица, которым необходимо максимально сохранить функцию почечного аппарата, лица с противопоказаниями к общей анестезии, лица с почечной недостаточностью, лица с низкими требованиями к инвазивной терапии. Большинство исследований считают его целесообразным при раке почки <4 см, расположенном на периферии почки [45, 46]. 5. эмболизация почечных артерий может быть использована в качестве паллиативного лечения для пациентов, которые не переносят хирургическое лечение. Предоперационная эмболизация почечных артерий может быть полезной для снижения интраоперационного кровотечения и повышения шансов на радикальную операцию, но доказательств этого нет на уровне доказательности I-III в доказательной медицине. Эмболизация почечной артерии может вызвать такие осложнения, как гематома в месте пункции, постэмболизационный инфарктный синдром и острый инфаркт легкого. Он не рекомендуется для рутинного предоперационного использования. 6. Послеоперационная адъювантная терапия Не существует стандартной схемы адъювантной терапии после операции при локализованном раке почки. При раке почки pT1a 5-летняя выживаемость после операции составляет более 90%, и адъювантная терапия не рекомендуется как вариант после операции. Рак почки стадии pT1b~pT2 дает метастазы примерно у 20%-30% пациентов в течение 1-2 лет после операции [47, 48]. Послеоперационная радиотерапия и химиотерапия не могут снизить частоту метастазирования, и рутинное применение адъювантной радиотерапии и химиотерапии после операции не рекомендуется. Лечение местно-прогрессирующего рака почки Предпочтительным методом лечения местно-прогрессирующего рака почки является радикальная нефрэктомия, а резекция метастатических лимфатических узлов или заглушек гемангиомы должна выбираться в зависимости от степени поражения. Стандартного плана послеоперационного лечения не существует. Для пациентов с остаточной опухолью после операции рекомендуется иммунотерапия или химиотерапия на основе дифтордезоксицитидина (торговое название гемцитабин, keyselect) или (и) радиотерапия. В ранних исследованиях пропагандировалось региональное или расширенное иссечение лимфатических узлов, но более поздние результаты показывают, что региональное или расширенное иссечение лимфатических узлов полезно только для определения стадии опухоли у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами после операции, а региональное или расширенное иссечение лимфатических узлов у пациентов с положительными лимфатическими узлами полезно только для небольшой части пациентов и требует комбинированной иммунотерапии или химиотерапии после операции из-за наличия отдаленных метастазов. Лечение обычно сочетается с иммунотерапией или химиотерапией. 2. Хирургическое лечение тромбоза нижней полой вены Большинство ученых считают, что стадия TNM, длина тромба и то, инфильтрирует ли тромб стенку нижней полой вены, напрямую связаны с прогнозом. Пациентам с клинической стадией T3bN0M0 рекомендуется удалить тромб нижней полой вены. Процедура не рекомендуется пациентам, у которых результаты КТ или МРТ свидетельствуют об инвазии стенки нижней полой вены, а также пациентам с метастазами в лимфатические узлы или отдаленными метастазами. Смертность при удалении аневризмы нижней полой вены составляет около 9%. Стандартной классификации эмболий венозных аневризм не существует. Степень IV: опухоль вторглась в нижнюю полую вену выше диафрагмы. Стандартной схемы адъювантного лечения после радикальной нефрэктомии при местно-прогрессирующем раке почки не существует, а многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования, касающиеся адъювантной терапии ИФН-α или (и) ИЛ-2, продолжаются и не дают результатов. необходимо дальнейшее подтверждение в многоцентровых исследованиях. Национальное агентство по лекарственным средствам имеет строгий режим доступа для лечения в рамках клинических исследований, который должен строго соблюдаться. Рак почки - нечувствительная к радиации опухоль, и одной только радиотерапией нельзя добиться лучших результатов. Предоперационная радиотерапия обычно используется редко. Для рака почки III стадии, который не может быть полностью удален, может быть выбрана интраоперационная или послеоперационная радиотерапия. Лечение метастатического рака почки (клиническая стадия IV) Стандартного плана лечения метастатического рака почки не существует, поэтому следует применять комплексное лечение на основе внутренних болезней. Хирургия является в основном вспомогательным методом лечения метастатического рака почки, и очень немногие пациенты могут быть вылечены с помощью операции. 1. Хирургическое лечение Удаление первичного очага в почке может повысить эффективность IFN-α или (и) IL-2 в лечении метастатического рака почки. Хирургическое вмешательство является вариантом для пациентов с изолированными метастазами после радикальной нефрэктомии и для пациентов с раком почки с изолированными метастазами, хорошим поведением и низкими факторами риска (см. таблицу II-4). Для пациентов с сопутствующими метастазами лечение может проводиться одновременно с операцией на почке или поэтапно, в зависимости от физического состояния пациента. Паллиативная нефрэктомия и эмболизация почечных артерий могут быть выбраны для пациентов с опухолями почек, вызывающими тяжелую гематурию, боль и другие симптомы, чтобы облегчить симптомы и улучшить качество выживания. Смертность при хирургическом лечении метастатического рака почки составляет 2%~11%. 2. Внутреннее лечение Результаты рандомизированных контролируемых исследований не могут доказать эффективность LAK-клеток, TIL-клеток и IFN-γ в лечении метастатического рака почки. В настоящее время IFN-α или (и) IL-2 являются первой линией лечения метастатического рака почки, с эффективностью около 15%.