Почечно-клеточная карцинома (ПКК) — это злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальной системы мочевых канальцев паренхимы почки, также известная как почечная аденокарцинома, которая составляет от 80% до 90% всех злокачественных опухолей почки. Она включает различные подтипы почечно-клеточной карциномы, происходящие из различных частей мочевых канальцев, но не включает различные опухоли, происходящие из почечного интерстиция и эпителиальной системы почечной лоханки.
I. Эпидемиология и этиология
На долю рака почки приходится около 2-3% злокачественных опухолей у взрослых. Уровень заболеваемости варьируется от страны к стране или от региона к региону, причем в развитых странах уровень заболеваемости выше, чем в развивающихся. Показатели заболеваемости и смертности от рака почки в Китае также сильно различаются в зависимости от региона. По данным Национального управления по изучению профилактики и лечения рака и Информационного центра статистики здравоохранения Министерства здравоохранения, показатели заболеваемости и смертности от опухолей в пилотных городах и уездах Китая с 1988 по 2002 год показали, что
① Показатели заболеваемости злокачественными опухолями почек и другими злокачественными опухолями мочевыводящих путей (почечная лоханка, мочеточник и уретра) составили 4,26/100 000, 5,40/100 000 и 6,63/100 000 за три временных периода 1998-1992, 1993-1997 и 1998-2002 гг. соответственно, а показатели заболеваемости другими злокачественными опухолями почек и мочевыводящих путей демонстрировали тенденцию к росту из года в год;
② Соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 2:1;
(3) Уровень заболеваемости в городских районах выше, чем в сельской местности, максимальная разница между ними составляет 43 раза. Возраст начала заболевания может наблюдаться во всех возрастных группах, с высокой частотой в возрасте 50-70 лет.
Причина возникновения рака почки не известна. Его развитие связано с генетикой, курением и ожирением, гипертонией и антигипертензивным лечением[9] (уровень доказательности IIa), а наследственный или семейный рак почек составляет 2-4% всех случаев рака почек. Не курить и избегать ожирения — важные способы предотвращения развития рака почки (уровень рекомендаций B). Рак почки, не вызванный генетическими факторами, называется спорадическим раком почки.
II. Патология
(i) Брутто
Подавляющее большинство случаев рака почки возникает в одной стороне почки, часто в виде одиночной опухоли, в то время как 10%-20% являются мультифокальными. Мультифокальные случаи часто встречаются у пациентов с наследственным раком почки и папиллярной аденокарциномой почки [10]. Опухоли в основном располагаются в верхнем и нижнем полюсах почки и сильно варьируют по размеру, в среднем достигая 7 см в диаметре, часто с псевдооболочкой, отделяющей их от окружающей почечной ткани. Двустороннее начало (последовательное или одновременное) составляет лишь 2-4% спорадических карцином почек.
(ii) Классификация
За последние 20 лет ВОЗ ввела три версии критериев классификации опухолей почек. Наиболее широко использовались критерии классификации ВОЗ 1981 года (1-е издание), которые классифицировали почечно-клеточную карциному на пять патологических типов: ясноклеточная карцинома, зернисто-клеточная карцинома, папиллярная карцинома, саркоматоидная карцинома и недифференцированная карцинома.
В 1997 году ВОЗ разработала классификацию паренхимальных эпителиальных новообразований почек (2-е издание), основанную на клеточном происхождении и генетических изменениях опухоли. Согласно этой классификации рак почки подразделяется на чистоклеточную карциному (60%-85%), папиллярную аденокарциному почки или хромофобную карциному (7%-14%), подозрительную клеточную карциному (4%-10%), карциному собирательного протока (1%-2%) и неклассифицированную почечно-клеточную карциному (уровень доказательности IIa). Традиционная классификация гранулезоклеточной карциномы и саркоматоидной карциномы была упразднена. На основании морфологических изменений папиллярная карцинома почек классифицируется на тип I и тип II 2.
В 2004 году ВОЗ пересмотрела гистологическую классификацию почечно-клеточной карциномы 1997 года (3-е издание), сохранив первоначальные 4 типа почечной прозрачно-клеточной карциномы, почечной папиллярной карциномы (тип I и II), почечной подозрительной клеточной карциномы и неклассифицированной почечно-клеточной карциномы, дополнительно разделив карциному собирательного протока на карциному собирательного протока Беллини и медуллярную карциному, и добавив мультифокальную кистозную почечно-клеточную карциному, транслокацию Xp11. почечная карцинома, нейробластома-ассоциированная карцинома, муцинозная тубулярная и веретеноклеточная подтипы карциномы.
Он также классифицирует зернистоклеточную карциному в традиционной классификации как гиподифференцированную (высокоградиентную) ясноклеточную карциному, и описывает долю компонентов саркоматоидной карциномы в опухолевой ткани для каждого подтипа. Рекомендуется использовать критерии патологической классификации почечно-клеточной карциномы ВОЗ 2004 года [14] (рекомендуемая градация B).
(iii) Гистологическая градация
Наиболее часто используемой классификацией была четверная классификация Фурмана 1982 года [15]. 1997 год ВОЗ рекомендовала объединить I и II классы классификации Фурмана в один класс, т.е. высокодифференцированный, III класс как умеренно дифференцированный и IV класс как плохо дифференцированный или недифференцированный. Рекомендуются критерии классификации рака почки как высокодифференцированного, умеренно дифференцированного и плохо дифференцированного (недифференцированного) [11] (рекомендуемая градация B).
(iv) Постановка
Рекомендуется TNM стадирование и комбинации стадирования AJCC 2002 (таблицы-2, -3) [16] (рекомендуемая градация B). Патологическое стадирование AJCC 2002 требует, чтобы при оценке N стадии количество исследованных лимфатических узлов включало не менее 8 резецированных лимфатических узлов. Однако если количество метастазов в лимфатических узлах патологически определено как ≥2, стадия N определяется как N2 независимо от количества обнаруженных лимфатических узлов.
III. Клиническая картина
В настоящее время менее чем у 15% пациентов с классической триадой гематурии, болей в поясничной области и образований в брюшной полости эти симптомы диагностируются на продвинутой стадии [1,10]. Частота выявления бессимптомного рака почки увеличивается из года в год, с 1995 по 2005 год частота выявления рака почки в отечественной литературе варьировала от 13,8% до 48,9%, в среднем 33%, а за рубежом доходила до 50%.
Симптомы включают гипертонию, анемию, потерю веса, кахексию, лихорадку, эритроцитоз, нарушения функции печени, гиперкальциемию, гипергликемию, повышение гемоглобинемии, нервно-мышечные поражения, амилоидоз, переполнение сосудов, нарушение механизмов коагуляции и т.д. У 30% пациентов с метастатическим раком почек могут наблюдаться такие симптомы, как боль в костях, переломы, кашель и кровохарканье из-за метастазирования опухоли. Симптомы могут включать боль в костях, переломы, кашель, кровохарканье и т.д.
IV. Диагностика
Клиническая диагностика рака почки в основном основывается на визуализации. Лабораторные тесты используются в качестве показателей для оценки общего состояния пациента перед операцией, функции печени и почек и прогноза, а патологические тесты необходимы для подтверждения диагноза.
⒈ лабораторные анализы должны включать азот мочевины, креатинин, функцию печени, полный анализ крови, гемоглобин, кальций, глюкозу крови, седиментацию, щелочную фосфатазу и лактатдегидрогеназу (рекомендуемый класс С).
Изобразительные исследования, которые должны быть включены в ПАК УЗИ или цветное допплеровское УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки (фронтальная и боковая), компьютерная томография брюшной полости (при отрицательном тесте на аллергию на йод и отсутствии соответствующих противопоказаний). КТ и расширенное сканирование брюшной полости и рентгенография грудной клетки являются основной базой для предоперационного клинического стадирования (рекомендуемая градация А).
Дополнительные тесты визуализации: обзорная рентгенография брюшной полости: может помочь в выборе хирургических разрезов для открытой операции; ядерная нефрография или IVU по показаниям: у тех, кто не прошел КТ-сканирование для оценки функции контралатеральной почки; ядерная визуализация костей по показаниям.
(i) соответствующие костные симптомы;
② Высокий уровень щелочной фосфатазы;
(iii) Пациенты с клинической стадией ≥ III (уровень доказательности Ib);
Компьютерная томография грудной клетки
① Подозрительные узелки на рентгенограмме грудной клетки;
Пациенты с клинической стадией ≥ III (уровень доказательности Ib); МРТ и КТ головы: пациенты с головной болью или соответствующими неврологическими симптомами (уровень доказательности Ib); МРТ брюшной полости: пациенты с почечной недостаточностью, УЗИ или КТ, указывающие на тромбоз нижней полой вены (уровень доказательности Ib).
Выделил варианты визуализации для больниц со следующими возможностями и для пациентов с хорошими финансовыми условиями Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ-КТ стоит дорого и используется для выявления отдаленных метастазов и оценки эффективности химиотерапии, цитокинотерапии, молекулярной таргетной терапии или радиотерапии.
Тесты, которые не должны быть рекомендованы Почечная пункционная биопсия и почечная ангиография имеют ограниченную диагностическую ценность (уровень доказательности IIIa) и не рекомендуются в качестве рутинных тестов для пациентов с раком почки. Пациенты с небольшими опухолями, природу которых трудно определить по визуализации, могут выбрать операцию по сохранению почечного аппарата или регулярные (1-3 месяца) контрольные обследования.
Для пациентов с прогрессирующими опухолями почек, которые не поддаются хирургическому лечению и требуют химиотерапии или других методов лечения, может быть выбрана аспирационная биопсия почек для получения патологического диагноза до начала лечения для постановки окончательного диагноза. Для пациентов, которым необходима паллиативная эмболизация почечных артерий или операция с сохранением почечного блока, почечная ангиография может быть использована для понимания распределения почечных сосудов и сосудистости опухоли.
V. Лечение
Группировка клинических стадий (cTNM) проводится на основании результатов исследований визуализации. Если pTNM отклоняется от стадии cTNM, план послеоперационного лечения будет пересмотрен в соответствии со стадией pTNM.
(i) Лечение ограниченного рака почки
Хирургия является методом выбора при ограниченном раке почки. При выполнении радикальной нефрэктомии не рекомендуется добавлять диссекцию регионарных или расширенных лимфатических узлов [20] (уровень доказательности Ib, степень рекомендации A).
⒈ радикальная нефрэктомия признана возможным методом лечения рака почки. Классическая радикальная нефрэктомия включает перинефральную фасцию, перинефральный жир, пораженную почку, ипсилатеральный надпочечник, лимфатические узлы, прилегающие к брюшной аорте или нижней полой вене от ножки диафрагмы до бифуркации брюшной аорты, и мочеточник выше бифуркации подвздошных сосудов.
За последние 40 лет концепция использования классической радикальной нефрэктомии для лечения рака почки частично изменилась, особенно в отношении объема хирургической резекции (например, выбор подходящих случаев для ипсилатеральной радикальной нефрэктомии, сохраняющей надпочечник, операции, сохраняющей почечный блок), достиг консенсуса, и модальность лечения больше не является одной открытой процедурой (например, лапароскопическая хирургия, минимально инвазивное лечение).
По современным представлениям, радикальная нефрэктомия с сохранением ипсилатерального надпочечника (уровень доказательности IIIa) является вариантом для тех, кто соответствует следующим четырем критериям.
① Клиническая стадия I или II;
(ii) Опухоль расположена в средней или нижней части почки;
③ Опухоль <8 см; ④ Предоперационная КТ показывает нормальные надпочечники. Однако в таких случаях, если во время операции будет обнаружена аномалия ипсилатерального надпочечника, ипсилатеральный надпочечник должен быть удален. Радикальная нефрэктомия может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом. Открытый подход может быть трансабдоминальным или транс-поясничным, и нет доказательств того, какой подход лучше. При радикальной нефрэктомии смертность составляет около 2%, а частота местных рецидивов - от 1% до 2%. Рутинная эмболизация почечных артерий перед радикальной нефрэктомией не рекомендуется (рекомендация класса B). Нефрон-сберегающая хирургия (NSS) рекомендуется по всем показаниям и является столь же эффективной, как и радикальная нефрэктомия (уровень доказательности IIIa). Руководство EAU по лечению почечно-клеточной карциномы предполагает, что энуклеация опухоли не рекомендуется для лечения спорадической почечной карциномы при условии, что толщина края не влияет на частоту рецидивов опухоли (уровень доказательности IIIa). НСС может быть выполнена открытым или лапароскопическим методом. Смертность при НСС составляет 1-2%. Показания к НСС: Рак почки возникает у пациентов с анатомически или функционально изолированными почками, у которых радикальная нефрэктомия привела бы к почечной недостаточности или уремии, например, при врожденно изолированных почках, контралатеральной почечной недостаточности или неполноценности, а также при двустороннем раке почки. Относительные показания к НСС: пациенты с некоторыми доброкачественными состояниями в почке, контралатеральной раку почки, такими как камни в почках, хронический пиелонефрит или другие состояния, которые могут привести к ухудшению функции почек (например, гипертония, сахарный диабет, стеноз почечной артерии и т.д.). Показания и относительные показания к НСС не ограничиваются размером почечной опухоли. Дополнительные показания к проведению ЧЛС: клиническая стадия T1a (опухоль ≤4 см), опухоль, расположенная на периферии почки, солитарный рак почки с нормальной функцией контралатеральной почки может быть вариантом для проведения ЧЛС (уровень доказательности IIb). Варианты хирургического лечения включают лапароскопическую радикальную нефрэктомию и лапароскопическую частичную нефрэктомию. Хирургические пути делятся на трансабдоминальные, забрюшинные и ручные лапароскопические. Объем и стандарт резекции такие же, как и при открытой операции. Лапароскопическая операция показана пациентам с ограниченным раком почки с опухолями, ограниченными почечной брюшиной, без инвазии окружающих тканей и без лимфатических метастазов или венозного тромбоза опухоли. Лапароскопическая хирургия также связана с определенной смертностью. Единичные малоинвазивные методы лечения Радиочастотная абляция (РЧА), криоабляция и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) могут использоваться для лечения небольших опухолей у пациентов с раком почки, которые не являются кандидатами на операцию. Результаты исследований на уровне доказательств еще не получены, а долгосрочная эффективность неясна, поэтому его следует выбирать тщательно, строго по показаниям. Эти три малоинвазивных метода лечения не рекомендуются в качестве первого выбора при лечении ограниченного рака почки. Показания к малоинвазивному лечению: пациенты с раком почки, которые не подходят для открытой операции, нуждаются в максимальном сохранении функции почечного аппарата, имеют противопоказания к общей анестезии, страдают почечной недостаточностью, имеют опухоли <4 см в максимальном диаметре и расположены на периферии почки. Осторожная эмболизация почечных артерий может быть использована в качестве паллиативного лечения для пациентов, которые не переносят хирургическое лечение. Предоперационная эмболизация почечных артерий может быть полезной для снижения интраоперационного кровотечения и повышения шансов на радикальную операцию, но доказательств, подтверждающих это, нет. Эмболизация почечной артерии может вызвать такие осложнения, как гематома в месте пункции, постэмболизационный инфарктный синдром и острый инфаркт легкого. Рутинное применение эмболизации почечных артерий перед операцией по поводу ограниченного рака почки не рекомендуется. Выбор адъювантной терапии после операции Не существует рекомендуемой адъювантной терапии после операции при ограниченном раке почки. pT1a рак почки имеет 5-летнюю выживаемость более 90%, поэтому адъювантная терапия после операции не рекомендуется. pT1b~pT2 рак почки дает метастазы примерно у 20%-30% пациентов в течение 1-2 лет после операции, поэтому адъювантная радиотерапия и химиотерапия после операции не могут снизить частоту рецидивов и метастазов, поэтому адъювантная радиотерапия и химиотерапия после операции не рекомендуется. Адъювантная лучевая терапия и химиотерапия не рекомендуются. Эффективные варианты адъювантного лечения еще не изучены. (ii) Лечение местнопрогрессирующего рака почки Предпочтительным методом лечения местно-прогрессирующего рака почки является радикальная нефрэктомия, а резекцию метастатических лимфатических узлов или гемангиомы необходимо выбирать в зависимости от степени заболевания и физического состояния пациента. Стандартных вариантов адъювантного лечения после операции не существует. В ранних исследованиях предпочтение отдавалось регионарной или расширенной диссекции лимфатических узлов, но более поздние результаты свидетельствуют о том, что регионарная или расширенная диссекция лимфатических узлов полезна только для послеоперационных пациентов с отрицательными лимфатическими узлами для определения стадии опухоли (уровень доказательности Ib); поскольку у пациентов с положительными лимфатическими узлами часто имеются отдаленные метастазы и после операции требуется комбинированная медицинская терапия, регионарная или расширенная диссекция лимфатических узлов полезна лишь для небольшой части пациентов. Региональная или расширенная диссекция лимфатических узлов приносит пользу лишь небольшой части пациентов. Большинство авторов считают, что стадия TNM, протяженность опухоли и то, инфильтрирует ли опухоль стенку нижней полой вены, напрямую связаны с прогнозом. Удаление тромбов почечной или/и нижней полой вены рекомендуется пациентам с клинической стадией T3bN0M0. Эта процедура не рекомендуется пациентам, у которых результаты КТ или МРТ свидетельствуют об инвазии в стенку нижней полой вены, а также пациентам с метастазами в лимфатические узлы или отдаленными метастазами. Смертность при удалении аневризмы почки или нижней полой вены составляет около 9%. Стандартной классификации эмболий венозных аневризм не существует. Рекомендуется классификация клиники Майо по пяти классам: класс 0: аневризма, ограниченная почечной веной; класс I: аневризма, иннервирующая нижнюю полую вену, с верхушкой аневризмы ≤2 см от отверстия почечной вены; класс II: аневризма, иннервирующая нижнюю полую вену ниже уровня печеночной вены, с верхушкой аневризмы >2 см от отверстия почечной вены; класс III: аневризма, растущая до уровня нижней полой вены в печени, ниже уровня диафрагмы; класс IV: аневризма, растущая до уровня нижней полой вены в печени, с диафрагмой. Степень IV: опухоль вторглась в нижнюю полую вену выше диафрагмы.
Стандартной адъювантной терапии после радикальной нефрэктомии при местно-прогрессирующем раке почки не существует. Поскольку рак почки — это опухоль, не чувствительная к радиации, одной только радиотерапией хороших результатов не добиться. Предоперационная радиотерапия обычно используется реже, а послеоперационная радиотерапия на область ложа опухоли не рекомендуется, но интраоперационная или послеоперационная радиотерапия может быть вариантом при не полностью резецированном раке почки III стадии или относиться к лечению метастатического рака почки.
(iii) Лечение метастатического рака почки (клиническая стадия IV)
Метастатическая почечно-клеточная карцинома (mRCC) должна лечиться комбинацией преимущественно медицинских методов лечения. Хирургия в основном является вспомогательным методом лечения метастатической почечно-клеточной карциномы, но очень немногие пациенты могут добиться долгосрочного выживания благодаря хирургическому вмешательству.
⒈ Хирургическое лечение
(1) Хирургическое лечение первичного поражения почек: хирургическое вмешательство следует предпочесть для пациентов в хорошем физическом состоянии с низким уровнем факторов риска. Удаление первичного поражения почек может повысить эффективность ИФН-α или (и) ИЛ-2 в лечении метастатического рака почек (уровень доказательности Ⅰb). Паллиативная нефрэктомия и эмболизация почечных артерий могут быть вариантом для пациентов с тяжелой гематурией и болью, вызванной опухолями почек, для облегчения симптомов и улучшения качества выживания. Хирургическая смертность при метастатическом раке почек составляет от 2% до 11%.
(2) Хирургическое лечение метастазов: для пациентов с изолированными метастазами после радикальной нефрэктомии и пациентов с раком почки с изолированными метастазами и хорошим поведенческим статусом может быть выбрано хирургическое лечение. Для пациентов с сопутствующими метастазами лечение может проводиться одновременно с операцией на почке или поэтапно, в зависимости от физического состояния пациента [65].
Принципы лечения костных метастазов при раке почки: клинические данные показывают, что костные метастазы составляют 20%-25% метастатических очагов, вызванных РКС. А у пациентов, умерших от РСС при аутопсии, частота костных метастазов составила 40%. Наиболее эффективным методом лечения костных метастазов является хирургическая операция по удалению метастазов. Пациенты с резектабельными первичными поражениями или резектабельными первичными поражениями с единственным костным метастазом (не в сочетании с другими метастазами) должны подвергаться агрессивному хирургическому лечению. Пациенты с костными метастазами с несущей вес костью, подверженной риску перелома, должны подвергаться профилактической внутренней фиксации во избежание перелома. Ортопедическая операция должна быть первым выбором для пациентов, у которых развился патологический перелом или компрессия спинного мозга, если соблюдены следующие 3 условия
(i) ожидается, что пациент проживет >3 месяцев;
② хорошее физическое состояние;
(iii) Послеоперационное улучшение качества жизни пациента, облегчение доступа к радиотерапии, химиотерапии и уходу.
⒉ Внутренняя терапия За последние 20 лет рандомизированные контролируемые исследования не смогли продемонстрировать эффективность LAK-клеток, TIL-клеток и IFN-γ в лечении метастатического рака почки. С 1990-х годов средние и высокие дозы ИФН-α или (и) ИЛ-2 используются в качестве стандартной схемы лечения первой линии при метастатическом раке почки, при этом эффективность составляет приблизительно 15%. Многочисленные клинические исследования подтвердили эффективность средне- и высокодозного ИФН-α у пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой низкого и промежуточного риска (уровень доказательности Ib). С учетом специфической ситуации в Китае средне- и высокодозный ИФН-α рекомендуется в качестве основного препарата для лечения метастатической почечно-клеточной карциномы (степень рекомендации A).
С 2006 года NCCN и EAU включили молекулярно-направленную терапию (сорафениб, сунитиниб, темсиролимус, бевацизумаб в сочетании с интерфероном-α) в качестве первой и второй линии лечения метастатического рака почек (уровень доказательности Ib).
(1) Цитокиновая терапия
1. ИЛ-2
В период с июля 2004 года по июнь 2006 года в Китае [73] было проведено открытое, многоцентровое, неконтролируемое клиническое исследование III фазы одноагентного рекомбинантного гуманизированного IL-2 (Пролейкин), вводимого подкожно для лечения метастатического рака почек. В исследование был включен 41 пациент с патологически подтвержденным метастатическим раком почек. Они получали IL-2 9MIU Q12h d1-5 в первую неделю, 9MIU Q12h d1-2 и 9MIU Qd d3-5 во вторые три недели, и повторяли после недельного перерыва.
Пять случаев были выписаны из-за побочных токсических эффектов, 36 случаев были оценены с точки зрения объективной эффективности, 0 CR, 7 PR (19,4%), 16 SD (44,4%), 13 PD (36,1%), уровень контроля заболевания 63,9%, медиана выживаемости без прогрессирования (PFS) еще не достигнута, но превышает 12 месяцев. 12 месяцев.
Серьезные побочные реакции (≥ степени 3) встречались редко и в основном проявлялись как легкие или умеренные мультисистемные побочные реакции 1-2 степени, а именно: усталость (100%), лихорадка (82,9%), подкожные узелки в месте инъекции (68,3%), сыпь/обесцвечивание (43,9%), диарея (24,4%), рвота (17,1%), повышение трансаминаз (39%), повышение креатинина крови (39%), повышение Азот мочевины (22%), анемия (12,2%), одышка (12,2%) и т.д. Большинство побочных эффектов были обратимыми.
Результаты исследования показали, что эффективность низких и умеренных доз IL-2 при лечении метастатического рака почки у китайских пациентов была такой же, как и за рубежом, и продлевала выживаемость пациентов.
Рекомендуемая доза IL-2: 18 MIU/d IH. 5d/W × 5-8 недель (рекомендуемый класс B)
2.ИФН-α
Рекомендуемая терапевтическая доза ИФН-α (рекомендуемый класс А): ИФН-α: 9 МЕ на дозу, внутривенно или внутримышечно, 3 раза/неделю в течение 12 недель. Дозу можно постепенно увеличивать, начиная с 3MIU на дозу, 3MIU на дозу в первую неделю, 6MIU на дозу во вторую неделю и 9MIU на дозу в третью неделю и далее. Во время лечения следует проводить анализ крови раз в неделю и проверять функцию печени раз в месяц. при уровне лейкоцитов <3×109/л или аномальной функции печени и других серьезных побочных реакциях следует прекратить лечение и продолжить его после выздоровления. Если пациент не переносит дозу в 9 MIU за прием, дозу следует уменьшить до 6 MIU за прием или даже до 3 MIU за прием. Хотя ИФН-α в комбинации с ИЛ-2 может повысить эффективность лечения МРСС, он не улучшает PFS. (2) Молекулярно-направленная лекарственная терапия Исследование по анализу безопасности и эффективности сорафениба для лечения китайских пациентов с распространенной почечно-клеточной карциномой проводилось с апреля 2006 г. по август 2007 г. Это было открытое, многоцентровое, неконтролируемое клиническое исследование, в которое были включены 62 пациента с распространенным раком почек (которые получили по крайней мере одну предыдущую схему системного лечения). 5 пациентов выбыли из исследования из-за побочных эффектов, и 57 пациентов подлежали оценке. Средний возраст всей группы составил 53 года, 43 мужчины получали сорафениб 400 мг в сутки в течение как минимум 2 месяцев. Результаты: 1 CR (1,75%), 11 PR (19,3%), 36 SD (63,16%), уровень контроля заболевания составил 84,21%, медиана PFS - 41 неделя, медиана общей выживаемости (OS) не достигнута. Побочные эффекты 3-4 класса включали кожные реакции на руках и ногах (16,1%), диарею (6,45%), гипертонию (12,9%) и другие побочные эффекты. гипертония (12,9%), лейкопения (3,2%) и гиперурикемия (9,7%). Показатель контроля заболевания (CR+PR+SD) соответствовал показателям, полученным в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании III фазы по сорафенибу за рубежом (исследование TARGET). Рекомендуемая дозировка сорафениба 400 мг два раза в день (рекомендуемая классификация B) Клинический опыт, накопленный в Китае за последние 2 года, показал, что дополнительные дозы сорафениба (600мг~800мг в сутки)[76] или сорафениб (400мг в сутки) в сочетании с ИФН-α (3ММЕ внутривенно или внутривенно 5 раз в неделю)[77] могут повысить эффективность лечения распространенного рака почки (уровень доказательности IIIb), но связанная с этим частота токсических побочных эффектов выше, чем у сорафениба 400мг. Режим приема - раз в день. (3) Химиотерапия Основными химиотерапевтическими препаратами, используемыми для лечения РМЖ, являются гемцитабин, флуороурацил (5-FU) или капецитабин и цисплатин. Гемцитабин в сочетании с флуороурацилом или капецитабином применяется в основном при РМЖ с преобладанием четких клеток; гемцитабин в сочетании с цисплатином применяется в основном при РМЖ с преобладанием нечетких клеток; гемцитабин в сочетании с цисплатином применяется в основном при РМЖ с преобладанием нечетких клеток. Если опухолевая ткань содержит саркомоподобные компоненты, адриамицин можно сочетать с химиотерапевтическими схемами. Эффективность химиотерапии составляет около 10-15%. Химиотерапия в сочетании с IFN-α или (и) IL-2 также не показала преимущества. Химиотерапия рекомендуется в качестве первой линии лечения пациентов с метастатической неклеточной карциномой (уровень доказательности III) [3]. Новый рейтинг эффективности при солидных опухолях (RECIST) [78] рекомендуется для оценки эффективности иммунотерапии или химиотерапии при раке почки. Радиотерапия Для пациентов с местным рецидивом опухолевого очага, метастазами в региональных или отдаленных лимфатических узлах, метастазами в костях или легких паллиативная радиотерапия позволяет достичь облегчения боли и улучшить качество выживания. В последние годы стереотаксическая радиотерапия (γ-нож, X-нож, 3D-конформная радиотерапия, конформная радиотерапия с модуляцией интенсивности) может играть лучшую роль в борьбе с рецидивирующими или метастатическими поражениями, но должна проводиться на основе эффективного системного лечения. Принципы лечения метастазов в мозг при раке почки: результаты аутопсии показывают, что у 15% пациентов, умерших от рака почки, были метастазы в мозг, а у 60%-75% пациентов с метастазами в мозг были клинические симптомы или признаки, в основном проявляющиеся в виде головной боли (40%-50%), очаговых неврологических симптомов (30%-40%) и эпилепсии (15%-20%) и других симптомов и признаков. Лечение пациентов с метастазами в головной мозг при раке почки должно быть комплексным, основанным на внутренней медицине, но кортикостероиды должны быть добавлены для пациентов с симптомами отека головного мозга; для пациентов с метастазами в головной мозг, сопровождающимися метастазами из других мест, гормональная и радиотерапия головного мозга являются важными средствами лечения. Для пациентов с хорошим поведенческим статусом и простыми метастазами в головной мозг предпочтительнее операция на головном мозге (≤3 метастазов в головном мозге) или стереотаксическая радиотерапия (максимальный диаметр метастазов в головном мозге ≤3~3,5 см) или операция на головном мозге в сочетании с радиотерапией. VI. Хирургические осложнения Будь то открытая или лапароскопическая операция при раке почки, могут возникнуть такие осложнения, как кровотечение, инфекция, повреждение периренальных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт), травма плевры, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и утечка мочи, которые необходимо предотвращать и лечить соответствующим образом. Тяжелые случаи могут привести к смерти пациента. Пациенты и их семьи должны быть проинформированы о рисках и возможных осложнениях процедуры до начала операции. VII. Факторы, влияющие на прогноз Наиболее важным фактором, влияющим на прогноз рака почки, является патологическая стадия. Кроме того, такие факторы, как гистологическая градация, оценка поведенческого статуса пациента, симптомы, наличие некроза тканей в опухоли, отклонения и изменения некоторых биохимических показателей также связаны с прогнозом рака почки. Ранее считалось, что прогноз рака почки связан с гистологическим типом, при этом аденокарцинома почечных сосочков и подозрительная клеточная карцинома имеют лучший прогноз, чем чистоклеточная карцинома; аденокарцинома почечных сосочков I типа имеет лучший прогноз, чем II тип; а карцинома собирательных протоков имеет худший прогноз, чем чистоклеточная карцинома. Однако результаты многоцентрового исследования клеточных подтипов и прогноза больных РСС [83] показали, что гистологический подтип не был независимым прогностическим фактором по сравнению со стадией TNM, градацией рака и баллом пригодности, и не было существенной разницы в прогнозе между подтипами с одинаковой стадией опухоли и градацией (уровень доказательности IIa). Однако частота ответа на цитокиновую терапию варьируется в зависимости от гистологического типа мРКЦ, при этом у пациентов с ясноклеточным типом карциномы частота ответа составляет примерно 10-20%, в то время как почечная папиллярная карцинома и подозрительная клеточная карцинома плохо поддаются лечению цитокинами. Факторы риска для прогноза метастатического рака почек.