Высокоуровневое лигирование внутренних семенных вен является основным методом лечения варикоцеле и включает как открытые, так и лапароскопические процедуры. В последние годы транслюминальная эндоскопическая хирургия эмбрионального естественного отверстия (E-NOTES) становится новым вариантом хирургического лечения этого заболевания благодаря таким преимуществам, как меньшая травматичность, более быстрое восстановление и лучшие косметические результаты. Мы модифицировали процедуру E-NOTES и провели лечение 14 пациентов с варикоцеле с использованием трансумбиликальной двухканальной лапароскопической техники с марта по июль 2010 года с удовлетворительными результатами. Результаты представлены ниже. 1. Клинические данные Все 14 случаев в этой группе были стационарными пациентами нашей больницы. Они были в возрасте от 10 до 35 лет, в среднем 22 года; среди них 4 случая были в возрасте от 10 до 16 лет и 10 случаев в возрасте от 19 до 35 лет. Было 8 левосторонних случаев (3 случая у детей), 2 правосторонних случая и 4 двусторонних случая (1 случай у детей). Продолжительность заболевания составляла от 2 месяцев до 3 лет. В восьми случаях при физикальном обследовании был выявлен отек мошонки и дискомфорт, в пяти — послебрачное бесплодие и в одном — варикоцеле (двустороннее). Было 5 случаев II степени и 9 случаев III степени. Всем пациентам перед операцией было проведено цветное допплеровское ультразвуковое исследование, у всех были обнаружены внутрисеминоматозные вены диаметром >2,0 мм, а тест Вальсальвы показал рефлюкс крови. У 4 педиатрических пациентов объем яичка на пораженной стороне был уменьшен на 15-20% по сравнению с противоположной стороной. 10 взрослых пациентов прошли анализ спермы. 2. Оборудование и инструменты Использовался обычный лапароскоп и его инструменты: 5 мм троакар (Stryker USA), 5 мм 30° лапароскоп (Stryker USA); 5 мм неинвазивные разделительные щипцы (Stryker USA), 5 мм толкатель узлов (Stryker USA); 5 мм ультразвуковой нож (Ethicon USA). 3. Процедура Общая анестезия. Голова опущена, ноги подняты, положение супинации 15°. Делается 5-мм разрез по левому и правому боковым краям пупка, рассекается кожа (без рассечения подкожной и прямой брюшной оболочек), вводится 5-мм троакар, вводится 5-мм 30° лапароскоп и операционные инструменты. Задняя брюшина разрезается примерно на 2-3 см выше внутреннего кольцевого отверстия для выявления и освобождения семенной вены, и семенная вена перевязывается в два прохода шелковой нитью № 7 с помощью узла, завязанного снаружи тела и введенного в полость для затягивания, без отсоединения сосуда. Если поражение двустороннее, противоположная сторона лечится аналогичным образом. Разрез был закрыт непрерывным внутрикожным швом нитью 5-0 Vicryl. 4. статистический анализ Показатели анализа спермы десяти взрослых пациентов до и после операции выражались медианой, статистический анализ обрабатывался программным пакетом SPSS14.0, статистический метод использовался для проверки парных выборок t-тест, P < 0,05 считалось статистически значимым различием. 5. Результаты Все 14 операций в этой группе были успешно завершены. Значительных интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. После операции не понадобились обезболивающие средства, не было пневматизации или отека мошонки. Отек мошонки и дискомфорт у пациентов уменьшились или исчезли, варикоцеле уменьшились или исчезли; в 4 случаях объем яичек существенно не изменился; у 10 взрослых пациентов не было обнаружено атрофии яичек на пораженной стороне, а результаты анализа спермы были значительно лучше, чем до операции. Пупочный разрез хорошо зажил и был скрыт окружающими складками, а шрам не был очевиден. 6. Обсуждение Варикоцеле может привести к мужскому бесплодию. Примерно 40% взрослых мужчин с первичным бесплодием и 80% мужчин с вторичным бесплодием имеют варикоцеле. Клинически они часто встречаются у молодых взрослых и, как правило, возникают с левой стороны. Однако в последние годы было установлено, что частота детского варикоцеле достигает от 8,5% до 19,8%, при этом частота двустороннего варикоцеле достигает более 40% случаев заболевания. Хирургия является наиболее эффективным и надежным методом лечения варикоцеле и позволяет восстановить фертильность у большинства пациентов. У всех 10 взрослых пациентов в нашей группе после операции наблюдалось улучшение качества спермы. Поскольку варикоцеле является прогрессирующим заболеванием, педиатрическим пациентам также рекомендуется раннее хирургическое лечение. Отсутствие значительных изменений объема яичек после операции у четырех педиатрических пациентов нашей группы, как полагают, связано с коротким периодом наблюдения. Традиционные лапароскопические методы высокоуровневого лигирования внутренней семенной вены в основном представляют собой трех- или двухдырчатые методы и требуют использования 10-миллиметрового лапароскопа. Предполагается, что для пациентов с односторонним поражением травма не сильно отличается от травмы при обычной открытой операции. В последние годы появление лапароэндоскопической хирургии одного участка (LESS) обеспечило новый подход к минимально инвазивному лечению варикоцеле. E-NOTES, использующая "естественный канал" пуповины, позволяет добиться результатов без рубцов на брюшной стенке. Мы усовершенствовали E-NOTES, выполнив двухканальное лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены через пупок, что имеет следующие преимущества: во-первых, для установки троакара делаются два отдельных разреза длиной 5 мм в пупочной области, что менее травматично и более косметически эффективно, чем процедура E-NOTES, которая предполагает разрез 3-4 см в пупочной области для установки специального порта, и особенно уменьшает психологическое воздействие процедуры и хирургического рубца на ребенка. Во-вторых, расстояние между лапароскопом и операционными инструментами больше, что эффективно снижает столкновение между операционными инструментами и лапароскопом и повышает эффективность операции; в-третьих, разрез пуповины не рассекает подкожную и прямую брюшную оболочки, а два 5-мм троакара размещаются непосредственно, что эффективно предотвращает утечку воздуха и снижает увеличение стоимости операции за счет приобретения специального порта; в-четвертых, использование шелковой перевязки семенного канатика внутренней вены, что позволяет снизить стоимость процедуры за счет использования сосудистых лигатурных замков, а также избежать использования титановых клипс, которые могут вызвать некачественное лигирование и привести к послеоперационному рецидиву. Конечно, существуют трудности при завязывании узла через один операционный канал. Для преодоления этой трудности мы использовали метод лигирования семенных вен путем завязывания узла вне тела и введения его в полость для затягивания. Оперативное время не увеличивалось после квалификации, а самое короткое время односторонней операции составило всего 10 мин в поздних случаях в этой группе. Несмотря на небольшое количество случаев в этой группе и короткий период наблюдения, минимальная травма, более быстрое восстановление, хорошие косметические результаты и отсутствие периоперационных осложнений полностью демонстрируют преимущества трансумбиликальной двухканальной лапароскопической сперматоскопии. Безопасность и выполнимость трансумбиликального двухканального лапароскопического высокоуровневого лигирования внутренней семенной вены хорошо продемонстрирована, особенно у педиатрических и двусторонних пациентов. Кроме того, эта процедура не требует специального оборудования, имеет короткую кривую обучения и может быть использована в качестве "вводной" процедуры для техники E-NOTES.