Боль в груди определяется как боль в любом месте в диапазоне от головы и шеи до самого нижнего ребра, связанная с органами грудной клетки (сердце, легкие, трахея, пищевод и т.д.), ребрами или грудной мышцей, и является частой проблемой для клиницистов. Причины острой боли в груди сложны, клиническая картина различна, диагноз трудно подтвердить, а риски варьируются в широких пределах. В большинстве случаев острая боль в груди, скорее всего, свидетельствует о серьезном неблагоприятном прогнозе, и эти неблагоприятные прогнозы, особенно при кардиогенной боли в груди, часто очень зависят от времени, и пропущенный диагноз может оказаться фатальным или серьезно повлиять на прогноз пациента. По зарубежным данным, у 3% пациентов с некардиогенной болью в груди, диагностированной в отделении неотложной помощи, в течение 30 дней развивается злокачественное сердечное событие. Ошибочный диагноз некардиогенной боли в груди с хорошим прогнозом как тяжелой кардиогенной боли в груди может вызвать ненужный психологический стресс и финансовые потери, а также повлиять на качество жизни. Вот почему важно знать, как правильно определить и оценить боль в груди. К фатальным болям в груди относятся: острый коронарный синдром, коарктация аорты, эмболия легочной артерии и напряженный пневмоторакс. Анамнез, представленный в момент обращения, основные клинические признаки, выявленные при осмотре, а также динамическое наблюдение за ЭКГ и сывороточными маркерами повреждения миокарда являются основной базой для первичной идентификации. В клинической практике первый врач должен поддерживать четкое клиническое мышление, владеть классификацией заболеваний, вызывающих боль в груди, быстро выявлять пациентов с болью в груди, исключать пациентов с низким риском, отсеивать пациентов с высоким риском и быстро вводить этих пациентов в стандартные процедуры неотложной помощи. Care Min, Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine Сначала рассмотрим распространенные и потенциально опасные для жизни состояния с болью в груди в качестве основного клинического проявления, такие как АКШ, коарктация аорты, тромбоэмболия легочной артерии и напряженный пневмоторакс.1 Шаг 1: Оценка и диагностика Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с острой болью в груди, сначала немедленно обследуются, чтобы определить смертельное состояние, вызвавшее боль в груди.1.1 Если у пациента есть угрожающие жизни Признаки и симптомы (включая: внезапное начало обморока или одышки, артериальное давление <90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту и большое количество ножек в обоих легких) 1.2 Проведите первую ЭКГ и физикальное обследование в течение 5 минут (в основном отмечая наличие наполнения яремной вены, постоянство дыхательных шумов в обоих легких и наличие тканой травы в обоих легких). 1.3 Полный анализ газов крови, биохимических маркеров миокарда, функции почек, обычный анализ крови, прикроватная рентгенография грудной клетки и прикроватная эхокардиография; 1.4 Соберите анамнез (включая продолжительность данного эпизода боли в груди, историю предыдущих болей в груди, историю предыдущих заболеваний сердца, историю диабета и гипертонии, историю предыдущего приема лекарств)2; Шаг 2: Если после вышеуказанных исследований явная причина не найдена, переходите к АКШ. Процесс скрининга Острые коронарные синдромы (ОКС) — это группа синдромов, в основе которых лежит патофизиологическая особенность — нестабильность атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, с острой ишемией миокарда в качестве общего признака, включая нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Фактически, не существует четкой границы между ОА и NSTEMI, а затем STEMI, и они имеют схожую патофизиологическую основу, поскольку все они являются результатом вторичного тромбоза поверх разрыва атеросклеротической бляшки. Однако коронарные ангиографические исследования показали, что тромб, образующийся в месте разрыва бляшки при ОА и НСТМИ, является «белым» тромбом с преобладанием тромбоцитарного компонента, тогда как при СТЭМИ тромб «красный» с преобладанием фибрина и эритроцитарного компонента. Коронарная ангиография показывает, что STEMI является результатом тромба, вызывающего окклюзию коронарной артерии и прекращение кровотока, тогда как при UA и NSTEMI ангиографические тромбы в основном неокклюзивные. Поэтому существуют определенные различия в диагностике и лечении STEMI и UA/NSTEMI. 2.1 Окончательный диагноз инфаркта миокарда Диагностика и лечение STEMI: Диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST требует наличия двух или более из следующих критериев: a. Типичная боль в груди (стенокардия) продолжительностью более 20 минут; b. Повышение дуги ST в двух или более связанных отведениях ЭКГ и c. Динамическая эволюция биохимических маркеров некроза миокарда (CK, CK-MB, тропонин и т.д.). Рекомендуемое ACC/AHA временное окно для начала тромболитической терапии составляет 30 минут от начала заболевания, а временное окно D2B — 90 минут от начала заболевания. Вышеуказанные показатели — это не идеальное время для реперфузии, а, скорее, максимально приемлемое время для реперфузии. Независимо от того, используется ли тромболитическая терапия или коронарное вмешательство (PCI), оба метода лечения зависят от медицинского оборудования и факторов пациента. Исследования показывают, что PCI превосходит фармакологическую реперфузию. Современные рекомендации по ранней реперфузии при STEMI заключаются в том, что и тромболизис, и экстренное PCI являются вариантами лечения, если инфаркт произошел в течение 3 часов после начала заболевания, при этом экстренное PCI является предпочтительным методом лечения, если инфаркт произошел после 3 часов после начала заболевания. Существует множество исследований, направленных на улучшение процесса лечения STEMI, включая догоспитальное завершение ЭКГ, догоспитальный контакт с принимающей больницей, догоспитальную связь с отделением неотложной помощи для определения вариантов лечения и активацию лаборатории катетеризации сердца отделением неотложной помощи, которые, как было показано, значительно сокращают время реперфузии. 2.2 Диагностика и лечение ОА/НСТЭМИ Ключом к лечению является ранняя диагностика СКВ, точная стратификация риска, ранняя идентификация и ранняя диагностика. Ключом к лечению является ранняя диагностика ОКС, точная стратификация риска, раннее выявление пациентов с высоким риском и различные планы лечения в соответствии с различной стратификацией риска. Дальнейшее углубление стратификации риска и выбор использования стратегий раннего вмешательства на основе ранней стратификации риска может значительно улучшить прогноз пациентов. Стратегии раннего вмешательства следует применять у пациентов высокого риска с рецидивирующими ишемическими эпизодами, несмотря на интенсивную терапию, повышенный тропонин, депрессия сегмента ST, признаки или симптомы сердечной недостаточности при наличии боли в груди, положительный стресс-тест, UCGEF <0,40, гемодинамическая нестабильность, стойкая желудочковая тахикардия, PCI в течение 6 месяцев и после КАБГ. Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST должны получать раннюю и агрессивную антитромбоцитарную терапию и антикоагуляцию. (1) Интенсивная антитромбоцитарная терапия: оба исследования CURE и PCI-CURE показали, что двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем снижает количество серьезных нежелательных явлений у пациентов. В отличие от этого, исследование GUSTO-IV-ACS не выявило существенной пользы от антагонистов рецепторов GP IIb/IIIa (абциксимаб) и значительно увеличило количество кровотечений, поэтому в настоящее время антитромбоцитарная терапия при ОКС без подъема сегмента ST имеет усиленный статус для антагонистов рецепторов АДФ и ослабленный статус для антагонистов рецепторов GP IIb/IIIa, если только пациент не находится в стратификации высокого риска, готовый к PCI. Шаг 3: Проведите скрининг на коарктацию аорты как можно скорее, если можно исключить АКС, или если в начале заболевания присутствует сильная боль в груди, если в анамнезе есть гипертония без признаков АКС, или если подозревается синдром Ма-Вана Коарктация аорты - это разрыв интимы аорты, и кровь поступает через трещину в стенку аорты, вызывая отрыв среднего слоя от стенки. Смертность высока: нелеченные пациенты умирают на ранних стадиях с частотой 1% в час, 75% в течение 2 недель и 90% в 3 месяца. Долгосрочная выживаемость составляет 60% в 5 лет и 40% в 10 лет для пациентов, переживших острую фазу при лечении. Клиническая картина часто представляет собой боль, похожую на рваную рану, с вазовагальной реакцией и шоком. Иногда симптомы разрыва зажима связаны с острой окклюзией артерии, например, инсульт, инфаркт миокарда, инфаркт тонкого кишечника, нарушение кровоснабжения спинного мозга, приводящее к легкому параличу или параплегии нижних конечностей, и ишемия конечностей, которые похожи на артериальную эмболию. Диагноз может быть установлен с помощью визуализационных исследований, таких как многорядная компьютерная томография аорты. После установления диагноза коарктации аорты необходимо как можно скорее начать фармакологическое лечение: (i) агрессивная седация и обезболивание; (ii) быстрый контроль артериального давления: обычно комбинация нитропруссида натрия и бета-блокаторов. Цель - снизить артериальное давление до самого низкого уровня, который будет поддерживать адекватную церебральную, сердечную и почечную перфузию; (3) контроль частоты сердечных сокращений и замедление скорости сокращения левого желудочка (dp/dt): обычно с помощью бета-блокаторов; (4) интервенционное и хирургическое лечение: все острые разрывы проксимального отдела аорты (типы I и II по ДеБейки) показаны к операции и должны быть прооперированы как можно скорее. При коарктационных аневризмах типа ДеБейки III входное отверстие закрывается многослойным саморасширяющимся стентом, чтобы обеспечить спонтанное образование тромба в псевдопросвете.4 Шаг 4 Обследование на тромбоэмболию легочной артерии при внезапной одышке с гипоксемией Острая тромбоэмболия легочной артерии - это острая обструкция легочного кровообращения, вызванная смещением или высвобождением эмболов в системной венозной системе и тромбов в просвете правого сердца, которые блокируют легочное сосудистое русло, с первым Первым проявлением является гипоксемия. Общие клинические проявления более крупных легочных эмболий включают тяжелую одышку, учащенное дыхание, боль в груди, цианоз, гипоксемию и даже обморок. Острая фаза легочной эмболии характеризуется высокой заболеваемостью, неправильной диагностикой и смертностью, при этом 11% случаев внезапной смерти наступает в течение часа после начала заболевания, а общая смертность составляет 32%. Правильная диагностика и своевременное и эффективное лечение являются ключом к снижению смертности в острой фазе. При подозрении на острую тромбоэмболию легочной артерии следует незамедлительно провести электрокардиограмму (ее морфология - SⅠQⅢTⅢ инверсионный тип, характерное изменение - острое увеличение нагрузки на правый желудочек), забор крови на D-димер, двухмерную эхокардиографию и спиральную компьютерную томографию для выявления усиления легочных сосудов. Лечение антикоагулянтное, с применением внутривенного гепарина для поддержания APTT на уровне 1,5-2,5 (активность анти-фактора Xa 0,3-0,6 МЕ). Пероральную антикоагуляцию следует начинать в первые 3 дня применения гепарина и сочетать с гепарином до достижения терапевтического уровня МНО (2,0-3,0) через 2 дня после прекращения приема гепарина. При первичной тромбоэмболии легочной артерии антикоагуляция должна проводиться не менее 3 месяцев при наличии факторов риска и не менее 6 месяцев при идиопатической ВТЭ. У пациентов с рецидивирующей ВТЭ или сохраняющимися факторами риска (например, опухоль) оральная антикоагуляция должна применяться в течение длительного времени. Тромболизис, хирургическое извлечение или интервенционная катетерная фрагментация могут быть рассмотрены при больших легочных эмболиях с гемодинамической нестабильностью. При наличии тяжелой гипоксемии или дыхательной недостаточности показано вспомогательное дыхание с помощью вентилятора. Пациентам с рецидивирующей эмболией, несмотря на антикоагуляцию или при наличии противопоказаний к антикоагуляции, может быть рекомендована установка фильтра нижней полой вены. 5 Шаг 5 Сильная одышка после травмы грудной клетки или кашля должна быть проверена на наличие напряженного пневмоторакса Пневмоторакс - это наличие свободного воздуха между висцеральным и муральным слоями плевры. Напряженный пневмоторакс, с другой стороны, означает образование живой заслонки в поврежденной ткани, которая позволяет воздуху проходить через расщелину в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха заслонка закрывается и воздух не может выйти, что приводит к постоянному повышению давления в грудной полости, в результате чего легкое разрушается и средостение смещается в противоположную сторону, серьезно угрожая сердечно-легочной функции. Клинически пациент обычно впервые обращается с внезапной и сильной болью в груди, одышкой и иногда сухим кашлем, который может отдавать в ипсилатеральное плечо, контралатеральную грудь или живот и может напоминать острый коронарный синдром или острый живот. Признаки могут включать перкуторное выбухание, уменьшение или отсутствие фибрилляции, снижение подвижности на пораженной стороне, смещение средостения, о чем свидетельствуют помутнение сердечных шумов и смещение верхушечных толчков в здоровую сторону, а также заметное уменьшение или отсутствие дыхательных шумов. Диагноз подтверждается рентгенограммой грудной клетки, которая показывает отсутствие легочного рисунка в наружных легочных полосах. Быстрое удаление воздуха является жизненно важным методом лечения. Простой способ удаления воздуха - ввести в грудную клетку иглу 19-го калибра или большего размера, а затем быстро выпустить воздух через иглу с помощью трехходового поршня, присоединенного к большому шприцу. За этим должна последовать канюляция торакотомии и одностороннее дренирование грудной клетки с водяным затвором как можно скорее.6 Шаг 6 Если не удается выявить ни одно из вышеперечисленных заболеваний, а симптомы не проходят, пациента следует оставить под наблюдением или поместить в палату и продолжить тщательное наблюдение. Пациенты с болью в груди, которые имеют длительную историю, повторяющиеся эпизоды и не влияют на повседневную жизнь, могут рассматриваться как пациенты с низким риском боли в груди и имеют возможность для дальнейшей диагностики и дифференциальной диагностики Пациенты с низким риском боли в груди включают следующие виды заболеваний: (1) перикардит; (2) заболевания легких: лобарная пневмония, легочная гипертензия и т.д.; (3) заболевания пищеварительной системы: рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, пептическая язва и т.д.; (4) заболевания плевры: плеврит, мезотелиома плевры, рак легкого с поражением плевры и т.д.; (5) заболевания пищевода (6) заболевания средостения: опухоли; (7) диафрагма: диафрагмальная грыжа; (8) заболевания скелетных мышц: шейный спондилез, костохондрит, мышечные боли, межреберная невралгия, спинальный радикулит и т.д.; (9) заболевания кожи: опоясывающий лишай; (10) заболевания поддиафрагмальных органов: желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, желчный пузырь; (11) психические факторы (функциональная боль): страх, депрессия, сердечный невроз, гипервентиляция и т.д. Сознательные усилия по выявлению таких пациентов и их сортировке для амбулаторного ведения могут сэкономить ограниченные ресурсы здравоохранения общества.