Вопрос 1: Предрасположен ли мой тип телосложения к аллергии на йодсодержащие контрастные вещества?
A1: Все факторы риска, которые я упомянул ниже, предрасполагают к развитию аллергии. Наличие этих факторов риска не обязательно приводит к развитию аллергии, но важно быть очень внимательным к развитию любых аллергических реакций в одной из этих ситуаций. Первый фактор — это возраст, причем аллергия чаще развивается у младенцев и пациентов старше 60 лет. Второй фактор — гендерный: женщины более склонны к развитию аллергии, чем мужчины. Третий — это фактор основного заболевания, такой как астма, сердечные заболевания, обезвоживание, болезни почек, диабет и гликемическое ожирение (т.е. диабетическое ожирение = диабетическое ожирение), которые предрасполагают к аллергоподобным/атопическим реакциям. Четвертый — факторы гематологических заболеваний, такие как множественная миелома, серповидно-клеточная анемия и эритроцитоз. Пятый — факторы, связанные с приемом лекарств, такие как постоянное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), интерлейкина-2 (ИЛ-2), бета-блокаторов (бета-блокаторов) и бигуанидов (глюкозопонижающих препаратов). Шестыми являются факторы, связанные с контрастом, такие как более 20 мг йода за один раз, высокая скорость введения, внутриартериальные инъекции и предыдущие реакции на контраст. Если у вас была предыдущая реакция на контраст, вероятность повторения побочных эффектов составляет 8-25%, а если предыдущая реакция на контраст была истинной аллергической реакцией, риск повторения составит 100%.
Q2: У меня есть факторы высокого риска развития аллергии на контраст, могу ли я предотвратить ее заранее?
A2: Тестовые дозы контрастных веществ и обязательная предтестовая медикаментозная терапия сегодня редко встречаются в клинической практике как на национальном, так и на международном уровне. Однако пациентам, у которых ранее наблюдались аллергические реакции или которые сейчас подвергаются повышенному риску при внутривенном введении контраста, необходимо проводить профилактику с помощью медикаментозных средств перед исследованием. Основной медикаментозной терапией перед исследованием является применение глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов в следующих рекомендуемых дозах: [глюкокортикоиды в одной из трех доз] преднизон 50 мг перорально за 13 часов, 7 часов и 1 час до введения контраста; гидрокортизон 200 мг внутривенно за 1 час до введения контраста; метилпреднизон 32 мг перорально за 12 часов и 2 часа до введения контраста; [избирательное применение Антигистаминные препараты] Дифенгидрамин 50 мг перорально, внутривенно или внутримышечно за 1 час до введения контраста. глюкокортикоиды имеют относительные противопоказания: активный туберкулез, сахарный диабет, язвенная болезнь, острые лимфобластные лейкоциты и неходжкинская лимфома.
Примечание: У пациентов с аллергией на морепродукты вероятность возникновения реакции на контраст выше, но это скорее всего связано с перекрестной реакцией между моллюсками и йодсодержащими контрастными средствами, а не с аллергией, присущей пациенту. Это та же причина, по которой астматики чаще реагируют на йодсодержащие контрастные вещества].
Вопрос 3: Какие именно аллергические реакции могут возникнуть при использовании йодсодержащих контрастных веществ?
A3: Реакции на йодсодержащий контраст можно разделить на две категории: аллергические или атопические реакции и неаллергические реакции. Йодсодержащие контрастные реакции могут быть как одной, так и другой.
(1) Как следует из названия, аллергоподобные/атопические реакции — это реакции, точная этиология которых пока неизвестна; они похожи на аллергические реакции. Механизм, вероятно, заключается в фермент-индуцированной реакции, приводящей к высвобождению вазоактивных веществ, таких как гистамин и 5-гидрокситриптамин, и активации физиологического каскада и, в конечном итоге, системы комплемента.
Аллергоподобные/атопические реакции являются наиболее распространенным побочным эффектом контраста, который может иметь серьезные осложнения и иногда приводить к летальному исходу. Чаще всего они связаны с факторами основного заболевания, упомянутыми ранее, в то время как беспокойство, тревога и страх перед введением контраста, которые не связаны с вводимой дозой, также могут вызывать такие реакции. Симптомы, связанные с этими реакциями, могут быть легкими (сыпь, зуд, насморк, тошнота и рвота), умеренными (постоянные легкие симптомы, отек лица/глотки, бронхоспазм, диспноэ, тахикардия или брадикардия) и тяжелыми (опасные для жизни аритмии, гипотензия, отек глотки, отек легких, судороги, обморок и смерть).
(2) Считается, что неаллергические реакции вызваны способностью контрастного вещества нарушать внутреннюю среду организма, особенно кровообращение, и известны также как биохимические токсические реакции или неспецифические реакции. Такие реакции зависят от физических свойств контрастного вещества, таких как ионизация (т.е. образование свободных ионов в кровообращении, что в свою очередь препятствует электрическому заряду, связанному с нервной или миокардиальной активностью) и осмоляльность (что может привести к большому переносу объема жидкости). Повышение концентрации йода также может увеличить риск развития неаллергических реакций. Объем и способ введения контраста также могут повысить вероятность неаллергических реакций (большие объемы или внутриартериальные инъекции чаще вызывают такие реакции).
Физиологические изменения, вызванные йодсодержащими контрастными веществами, чаще всего затрагивают сердечно-сосудистую, дыхательную, мочевыделительную, желудочно-кишечную и нервную системы. Симптомы неаллергических реакций включают тепло тела, металлический вкус во рту, тошноту, рвоту, брадикардию, гипотензию, вазовагальные реакции, нефропатию и реакции замедленного типа.
Примечание: В нашей клинической работе, в связи с большим количеством наших пациентов, мы часто сталкиваемся с пациентами с легкой и средней степенью лекарственной аллергии. Мы рады, что пациенты, с которыми я сталкиваюсь, очень понимающие, многие из них не студенты-медики, но они хорошо осведомлены о таких аллергических реакциях, а также могут сказать пару-четверку слов о своих принципах, и в то же время они могут быть искренне терпимыми и понимающими. Они также понимают дилемму, с которой сталкиваются врачи при лечении пациентов. На самом деле, это конечная цель наших медицинских работников, поскольку врачи в нынешней медицинской среде Китая ищут не благодарности, а понимания.
Вопрос 4: Каковы различия в побочных эффектах, вызванных разным осмотическим давлением йодсодержащих контрастных средств?
A4: Побочные эффекты йодсодержащих контрастных веществ, как и всех других лекарств, не могут быть полностью предотвращены от их рисков и побочных эффектов. Частота побочных эффектов при использовании гипертонических контрастных средств колеблется от 5 до 12%, по сравнению с 1 — 3% при использовании гипотонических контрастных средств. Частота возникновения легких и умеренных побочных эффектов при использовании гипертонических контрастных средств составляет 6-8%, что выше, чем 0,2% при использовании гипотонических контрастных средств, однако частота возникновения тяжелых побочных эффектов при использовании контрастных средств аналогична. Аллергоподобные реакции чаще возникают при использовании гипертонических контрастных средств, в то время как гипотонические контрастные средства чаще вызывают сердечно-сосудистую недостаточность.
Говоря об осмолярности йодсодержащих контрастных средств, я считаю важным дать краткий обзор классификации йодсодержащих контрастных средств и их химических свойств.
Йодсодержащие контрастные вещества можно разделить на гипертонические, гипотонические и изотонические контрастные вещества на основе их осмоляльности, а также на ионные и неионные контрастные вещества на основе их ионизации, из которых только неионные контрастные вещества имеют изотонический контраст.
Контрастные вещества обычно более густые (т.е. более вязкие) и имеют более высокую осмоляльность (т.е. больше молекул на килограмм воды), чем кровь, плазма и спинномозговая жидкость. Вязкость и осмолярность играют определенную роль в развитии побочных эффектов контрастных веществ. Ионизация контрастного вещества означает, что при распаде молекулы на катион и анион образуется больше молекул на килограмм воды, что повышает осмотическое давление контрастного вещества. Неионные контрастные вещества не являются ионизирующими и поэтому имеют более низкую осмолярность, чем ионные контрастные вещества.
Исследование объемных данных, проведенное в 2012 году Дэвенпортом и др., показало, что термостатическое контрастное средство при температуре 37oC имеет осмолярность в 2-3 раза выше, чем нормальная сыворотка при скорости внутривенного введения менее 6 мл/с, и что использование изотонических контрастных средств растет. Йодсодержащая контрастная среда 300 мгI/мл не влияла на частоту побочных эффектов контраста, в то время как более вязкая йодсодержащая контрастная среда 370 мгI/мл значительно снижала частоту экстравазации контраста и общие побочные эффекты.
Вопрос 5: Что произошло, когда у меня произошла экстравазация контраста во время расширенной КТ? Что делать для лечения?
A5: Экстравазация контраста является одним из наиболее распространенных побочных эффектов в клинической практике и происходит примерно в 0,1% — 0,9% случаев, как при ручном нажатии [что стало менее распространенным с улучшением экономических условий], так и при использовании шприца высокого давления. Пожилые пациенты, младенцы, дети, пациенты с измененным сознанием и пациенты с основной сосудистой патологией более склонны к экстравазации контраста. Небольшие объемы экстравазации контраста обычно приводят к ограниченной воспалительной кожной реакции без серьезных последствий. Экстравазация большого количества контраста (50-75 мл) может привести к некрозу тканей из-за химической токсичности или возникающему компартмент-синдрому.
Пациенты часто испытывают постоянное чувство жжения и отек в месте инъекции. Поиск пульса дистальнее места инъекции и регистрация степени начального отека и эритемы имеет важное значение для раннего лечения. Небольшого количества экстравазации контраста можно избежать, надавливая на место инъекции во избежание экссудации, немедленно прикладывая влажный компресс из 50% сульфата магния и дексаметазона и инструктируя пациента приподнять пораженную конечность, чтобы облегчить венозный возврат для всасывания. В случаях сохраняющегося отека, боли и цвета кожи, который не возвращается к нормальному, необходима консультация хирурга для дальнейшего лечения. Экстравазация контраста чаще встречается при использовании гипертонических контрастных средств. Как упоминалось выше, постоянная температура контраста 37oC может снизить частоту экстравазации, особенно в зимний период, и уменьшить общую частоту побочных эффектов.
Примечание: Пациентам вводят физраствор с помощью иглы диаметром 20G или менее (например, обычно более тонкой 22G), тогда как для усиленного гипербарического контрастирования при КТ требуется более толстая игла диаметром 20G и более (например, 18G для КТА при скорости более 5 мл/с). Если для введения контрастного вещества под высоким давлением и с высокой скоростью используется игла с физраствором, игла часто выпадает или контрастное вещество вытекает.
Вопрос 6: Могут ли йодсодержащие контрастные вещества вызвать серьезное заболевание почек?
A6: Нефропатия, вызванная йодсодержащим контрастным веществом, определяется как развитие почечной недостаточности у пациентов, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает 0,5 мг/дл или на 50% выше исходного уровня в течение 1-3 дней после введения контрастного вещества. Нефропатия, вызванная йодсодержащими контрастными веществами, практически никогда не возникает у пациентов с действительно нормальной функцией почек. Однако йодсодержащая контраст-индуцированная нефропатия может возникнуть у пациентов с нарушением функции почек до введения контраста, и ее частота составляет от 2% до 7%. Обычно это несерьезно и часто приходит в норму в течение 4-7 дней после введения контраста, но стойкое повышение уровня креатинина в сыворотке крови является ненормальным и может прогрессировать до конечной стадии почечной недостаточности. Причины контраст-индуцированной нефропатии включают почечную вазоконстрикцию вследствие изменения почечной гемодинамики или прямую контраст-индуцированную тубулярную токсичность.
Основными факторами риска развития контраст-индуцированной нефропатии являются пожилой возраст, антибиотики (аминогликозиды, такие как гентамицин), сердечно-сосудистые заболевания, химиотерапия, коллагеновые заболевания сосудов, повышенный уровень сывороточного креатинина (1,3-2,0 мг/дл), обезвоживание, сахарный диабет (инсулинозависимый в течение >2 лет; неинсулинозависимый в течение >5 лет), НПВС, гетеропротеинемия (например, миелома), заболевания почек и трансплантация почек. При наличии этих факторов риска перед внутривенным введением контраста необходимо тщательно рассмотреть и взвесить риски и преимущества нефротоксичности контраста. В случае возникновения контраст-индуцированной нефропатии лучше всего обратиться к нефрологу.
Пациенты с неинсулинозависимым сахарным диабетом подвержены высокому риску развития контраст-индуцированной нефропатии при приеме бигуанидов. Такие пациенты должны прекратить прием препарата сразу после введения контраста и возобновить его только через 48 часов под наблюдением врача для подтверждения нормальной функции печени и почек.
Примечание: При выявлении йодсодержащей контраст-индуцированной нефропатии следует обратить внимание на следующие моменты: во-первых, такая нефропатия возникает только у тех пациентов, у которых до введения контраста нарушена функция почек. Во-вторых, параметры, используемые в клинической практике, не совсем точны, поскольку уровень креатинина в сыворотке крови зависит от возраста, мышечной массы и пола. Нормальное значение сывороточного креатинина 1,2 мг/дл для 20-летнего мужчины или женщины подразумевает нормальную скорость гломерулярной фильтрации в диапазоне 60-120 мл/мин, более вероятно, около или даже выше 100 мл/мин, тогда как такое же значение сывороточного креатинина для 80-летней женщины с весом 50 кг будет соответствовать заметному снижению скорости гломерулярной фильтрации, даже ниже 40 мл/мин. Эта разница возникает потому, что скорость гломерулярной фильтрации с возрастом снижается, как и выработка мышцами продуктов креатинина. Короче говоря, значение креатинина сыворотки крови является разумным скрининговым параметром, поскольку он недорогой и легко проверяется, но он не особенно точен. На самом деле, многие больницы регулярно проводят клиренс и уровень креатинина сыворотки крови, поскольку диагноз йодсодержащей контраст-индуцированной нефропатии не является просто значением скорости гломерулярной фильтрации, а требует сочетания сопутствующих факторов риска, таких как обезвоживание, хирургическое вмешательство и применение других нефротоксичных веществ].
Q7: Можно ли проводить расширенную КТ пациентам с плохой функцией почек? Можно ли предотвратить нефропатию, вызванную йодсодержащими контрастными веществами?
A7: Да. Йодсодержащая контраст-индуцированная нефропатия практически никогда не возникает у пациентов с действительно нормальной функцией почек. У большинства пациентов с очень плохой функцией почек (например, у пациентов на диализе в нефрологии) диализ проводится после расширенной КТ, чтобы устранить последствия йодсодержащей контраст-индуцированной нефропатии. В исследовании более 600 пациентов, у которых после катетеризации сердца был повышен уровень креатинина в сыворотке крови, только 7 пациентам потребовался диализ, и только 3 пациентам — постоянный диализ.
Первый шаг в профилактике йодсодержащей контраст-индуцированной нефропатии — пить много воды. Пациентам можно разрешить выпить несколько литров воды в течение 12-24 часов до введения контраста. Однако пить воду при приближении расширенного КТ-исследования недопустимо либо потому, что пациент не может пить самостоятельно, либо потому, что это является противопоказанием, поскольку пациент нуждается в седации или анестезии. Это делает внутривенное введение жидкостей практичным и очень эффективным способом регидратации. Рекомендуемый метод внутривенной регидратации — не менее 1 мл нормального физраствора на килограмм массы тела в час, непрерывно в течение 12 часов до и 12 часов после введения контраста, в общей сложности 24 часа. Помните, что пациенты часто не могут адекватно гидратировать себя, поэтому внутривенная регидратация должна быть начата за 12 часов до введения контраста для пациентов с риском нефропатии, если это возможно. Существуют доказательства того, что нормальный физраствор более эффективен, чем полунормальный физраствор. Недавние исследования показали, что использование регидратации бикарбонатом натрия более эффективно в снижении частоты нефропатии, индуцированной йодсодержащими контрастными веществами, по сравнению с обычным физраствором (хлоридом натрия). Новые агенты, такие как неионные изотонические контрастные вещества (например, Visipaque) и N-ацетил цистеин (n-AC), который действует как сосудорасширяющее средство и устраняет свободные радикалы, имеют перспективное применение. Существуют, конечно, и другие способы остановить или ослабить развитие и тяжесть нефропатии, слишком многочисленные, чтобы перечислять их здесь.
Вопрос 8: Что такое отсроченная реакция на йодсодержащее контрастное вещество?
A8: Побочные эффекты контраста, возникающие в период от 1 часа до 7 дней после введения йодсодержащего контрастного вещества, называются отсроченными аллергическими реакциями. В литературе 2003 года сообщалось, что отсроченные реакции возникают примерно у 2% пациентов за рубежом, но процент отсроченных аллергических реакций, которые мы наблюдаем в настоящее время в отечественных клиниках, должен быть значительно ниже. Обычные аллергические реакции замедленного типа проявляются гриппоподобными симптомами (такими как лихорадка, озноб, сыпь, зуд и тошнота) и, относительно редко, паротитом, артралгией и депрессией. Конечно, может показаться, что эти симптомы вообще не связаны с контрастным веществом, но сыпь, безусловно, связана с контрастным веществом. Отсроченные аллергические реакции чаще встречаются у пациентов, получающих химиотерапию IL-2 и неионные димерные контрастные агенты (изотонический контрастный агент Visipaque, упоминавшийся ранее). Эти аллергические реакции обычно проходят самостоятельно, и клиническое лечение в основном носит поддерживающий характер: анальгезия при головной боли, жаропонижающее при лихорадке, седативные средства при тонизирующем эффекте и изотонические жидкости при гипотонии.
Вопрос 9: Существуют ли побочные эффекты контрастных веществ при проведении усиленной КТ беременным или кормящим женщинам?
A9: Безопасность внутривенного введения йодсодержащих контрастных средств во время беременности до сих пор не ясна, но нет сомнений в том, что контрастные средства могут проходить через плаценту в кровеносную систему плода и вызывать заболевания щитовидной железы. В настоящее время принято считать, что очень низкий уровень контрастного вещества может попасть в кровообращение плода и что очень небольшое его количество действительно поглощается младенцем. Любые плановые исследования, требующие внутривенного введения йодсодержащего контраста, должны быть отложены до родов. Хотя кормящие женщины могут прекратить грудное вскармливание на 24 часа после введения контраста, основания для такой практики сомнительны.
Вопрос 10: Существуют ли побочные эффекты контраста у детей, которым проводится расширенная КТ?
A10: Контрастные реакции у детей часто носят аллергический характер и являются легкими, их частота составляет 0,18% для гипотонического контраста и 3% для гипертонического контраста. Контрастные реакции у детей выявить сложнее, чем у взрослых, и дети не могут описать свои симптомы. Лечение контрастных реакций у детей аналогично лечению у взрослых, но особое внимание следует уделять дозам, соответствующим возрасту, и родители должны всегда проверять вес ребенка для определения дозы инъекции в сочетании с соответствующими бланками для применения и оборудованием для врача.