В 1960-1980-х гг. были более четко разработаны морфологические особенности фиброза печени и его важная роль в развитии хронических заболеваний печени, но в основном он рассматривался как пассивный и необратимый процесс. За последние 20 лет исследования фиброза печени достигли значительного прогресса, главным образом в следующих областях: (1) Концептуально было уточнено, что фиброз печени является восстановительной реакцией организма на хроническое повреждение и представляет собой активный патологический процесс гиперплазии стромы. (2) В отношении механизма формирования патологии ясно, что цитологической основой формирования фиброза печени является активация печеночных стеллатных клеток, а молекулярные механизмы, регулирующие активацию печеночных стеллатных клеток, в основном понятны: свободные радикалы, среда ЭЦМ и цитокины, особенно трансформирующий фактор роста-β1, и т.д., стимулируют активацию клеток по механизму передачи сигнала. (3) Диагностика, базовые представления о естественном развитии фиброза печени, особенно фиброза печени при гепатите С, возникновении факторов риска, генетических и экологических влияний и т.д., гистопатологические диагностические критерии фиброза печени в основном установлены, достигнут значительный прогресс в комплексной диагностике серологии. (4) С терапевтической точки зрения симптоматический фиброз печени и определенная степень цирроза обратимы, и некоторые препараты могут способствовать обратимости фиброза печени, особенно традиционная китайская медицина обладает более высокой общей эффективностью. В традиционной китайской медицине отсутствует понятие фиброза печени. Исследования по сочетанию китайской и западной медицины в борьбе с фиброзом печени прошли 3 этапа: (1) Период клинических исследований (1950-1970-е гг.). Понимание фиброза печени часто связывалось с его исходом — циррозом, с упоминанием «накопления Y». (2) Период экспериментальных исследований (конец 1970-х — начало 1990-х гг.), т.е. экспериментальных испытаний противофиброзного действия традиционных китайских лекарственных средств, среди которых можно выделить «Суп крепкой печени и мягких тканей», Salvia divinorum, персиковые косточки и их экстракты, кукурбитацин В, олеаноловую кислоту, подсластители glycyrrhiza glabra и метаноиды ханпанги. (3) Период клинических испытаний новых лекарственных средств и изучения механизма действия (после 1990-х гг.), т.е. под руководством принципа исследования новых лекарственных средств и принципа симптоматической медицины традиционной китайской медицины для оценки клинической эффективности традиционной китайской медицины против фиброза печени использовались многоцентровые рандомизированные контроли, патологическая биопсия печени и другие методы, а для изучения механизма действия эффективных традиционных китайских препаратов и принципа комбинаций — современные методы науки о жизни. В сентябре 2001 г. в Шанхае (Китай) состоялась первая национальная конференция по сочетанию традиционной китайской и западной медицины для профилактики и контроля фиброза печени. В сентябре 2001 г. в Шанхае состоялась первая национальная конференция по сочетанию китайских и западных лекарств для профилактики и борьбы с фиброзом печени, которая подвела итоги китайских исследований по сочетанию китайских и западных лекарств для профилактики и борьбы с фиброзом печени и имела эпохальное значение. Для того чтобы в полной мере осознать важность профилактики и лечения фиброза печени, обобщить результаты исследований по диагностике и лечению фиброза печени путем сочетания китайских и западных лекарственных средств и дать рекомендации врачам китайской медицины, а также врачам китайской и западной медицины, занимающимся профилактикой и лечением заболеваний печени, Общество после многочисленных обсуждений и доработок с 2003 г. организовало работу отечественных экспертов по подготовке данного руководства. Симптомы, на которых основаны рекомендации, разделены на три уровня и пять классов (табл. 1), которые обозначены римскими цифрами, выделенными курсивом в скобках. I. Диагностика (а) Клинические проявления Клинические проявления у пациентов с фиброзом печени неспецифичны и широко варьируют. К общим клиническим проявлениям относятся: усталость, потеря аппетита, нарушение работы кишечника, дискомфорт, вздутие или боль в области печени, темный цвет кожи, темно-красный язык, варикозное расширение вен под языком, тонкий пульс. У некоторых пациентов могут отсутствовать явные симптомы и признаки или наблюдаться другие клинические проявления, связанные с основным заболеванием. (II) Патологические, лабораторные и визуализационные исследования 1. Гистопатологическое исследование: Гистопатологическое исследование печени является важнейшей основой для постановки четкого диагноза, определения степени воспаления и фиброза, а также эффективности лекарственных препаратов. Основные требования к биопсии печени включают: стремление использовать толстую иглу для пункции (предпочтительно 16G), длина образца 1 см и более, включение не менее 6 и более сливающихся участков под микроскопом. Образцы биоптатов печени должны быть серийно секционированы и рутинно окрашены гематоксилин-эозином, трихромом Массона и/или ретикулофибриллярным пятном. В зависимости от степени и расположения фиброплазии степень фиброза печени подразделяется на стадии l — 4 соответственно [4] (стадия, S, см. табл. 2). 2, визуализация: рациональный выбор УЗИ в В-режиме, электронной компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также перекрестный контроль симптомов позволяют динамически наблюдать степень фиброза. Количественное или полуколичественное наблюдение за изменениями эластичности печени, ее объема, морфологии поверхности печени, толщины печеночной оболочки, паренхимы печени, внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, селезенки и селезеночной вены, желчного пузыря может дать ценную справочную информацию для диагностики фиброза и оценки степени активности поражения. Имеющиеся данные показывают, что изменения таких параметров, как ширина внутреннего диаметра ствола воротной вены, минутный кровоток по воротной вене, толщина селезенки, ширина селезеночной вены и максимальный диагональный диаметр правой доли печени, хорошо коррелируют со степенью фиброза печени [4]. Изменения размеров левой доли печени и селезенки, а также морфологии печеночной поверхности и коллатеральных сосудов воротной вены на КТ и/или МРТ могут помочь в визуализации степени и прогрессирования фиброза печени [9 ](II-3). 3, сывороточные маркеры фиброза: помогают отразить воспаление и фиброз печени, в основном: (1) компоненты метаболизма ЭЦМ, включая гиалуроновую кислоту (ГК), пептид преколлагена III типа или его метаболические фрагменты (включая P Ⅲ P или PC Ⅲ), коллаген IV типа или его метаболические фрагменты (включая ⅣC, Ⅳ7S, ⅣNC1) и ламинин (ЛН); (2) ферменты метаболизма ЭЦМ и их ингибиторы, такие как тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы-1 и т.д.; (3) цитокины, способствующие формированию фиброза, такие как трансформирующий фактор роста β1 и т.д. Комбинированное применение перечисленных показателей имеет ориентировочное значение для определения наличия или отсутствия фиброза печени и разграничения между фиброзом и циррозом печени, однако сывороточные маркеры фиброза все еще не обладают достаточной специфичностью и чувствительностью и не имеют прямого ориентировочного значения для специфического стадирования фиброза, поэтому рекомендуется совместное тестирование и динамическое наблюдение [4]. 4, другие прогностические показатели и сопутствующие факторы риска: уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови и соотношение АСТ/аланинаминотрансферазы (АЛТ), содержание α2-макроглобулина и γ-глобулина. Особое значение имеют повышенные значения соотношения АСТ/АЛТ, ГГТ и АПРИ. К сопутствующим факторам риска относятся большая длительность заболевания и пожилой возраст, хроническое употребление тяжелых алкогольных напитков, увеличение индекса массы тела (ИМТ), инсулинорезистентность и стеатоз печени, инфицирование вирусом иммунодефицита человека и применение иммуносупрессивных препаратов, рецидивирующая шистосомозная инфекция. В последние годы на основе гистологического стадирования фиброза печени были разработаны неинвазивные диагностические модели, основанные на соответствующей клинической информации [10-12], а в исследовании неинвазивных диагностических моделей фиброза печени при хроническом гепатите В в Китае также достигнут значительный прогресс [13-15], которые могут быть использованы для симптоматического применения с целью накопления большего количества клинических данных. (C) Диагностические точки 1. История хронических заболеваний печени: хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С, шистосомальная инфекция, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, лекарственно-индуцированные или токсические заболевания печени, холестаз и аутоиммунные заболевания печени и другие истории болезни. Патогенетическая диагностика соответствует стандартам, установленным отделением гепатологии и отделением инфекционных болезней Китайской медицинской ассоциации [16-20]. Клинические проявления: Клинические симптомы неспецифичны и могут протекать бессимптомно. В дополнение к клиническим проявлениям основного заболевания могут наблюдаться утомляемость, дискомфорт, вздутие или боль в области печени, потеря аппетита, нарушения стула, темно-красный или бледный язык, тонкий пульс. Лабораторные исследования: определение маркеров фиброза печени в сыворотке крови (HA, P Ⅲ P или PC Ⅲ, ⅣC, Ⅳ7S или ⅣNC1, LN), а также соотношения AST/ALT, GGT, APRI и других аномальных повышений. 4.Ультразвуковое исследование: при ультразвуковом исследовании выявляется неровная печеночная оболочка, уплотнение, огрубение, усиление и неравномерное распределение эхосигналов, нечеткое направление кровеносных сосудов и т.д., либо расширение внутреннего диаметра воротной вены и утолщение селезенки. 5, гистопатологическое исследование печени: окраска ткани печени гематоксилин-эозином, трихромом Массона и (или) ретикулофиброзное окрашивание, видна фиброзная ткань различной степени гиперплазии (S1 ~ S4). Факторы риска: длительное употребление алкоголя, большая продолжительность заболевания и пожилой возраст пациентов, повышенный индекс массы тела (ИМТ), инсулинорезистентность, стеатоз гепатоцеллюлярной ткани, ВИЧ-инфекция и применение иммуносупрессивных препаратов. Непосредственной целью лечения фиброза печени является торможение дальнейшего развития фиброза печени, а долгосрочной — обратное развитие фиброза печени, улучшение функции и структуры печени, замедление развития цирроза и его декомпенсированной стадии, улучшение качества жизни и продление выживаемости пациента. Фиброз печени — сложный патологический процесс с активным прогрессированием и динамическими изменениями, включающий множество звеньев и факторов, и стратегия лечения должна учитывать все аспекты возникновения и развития фиброза печени, включая лечение первичного патогенеза или устранение причинных факторов, противовоспалительное воздействие на печень, торможение образования коллагеновых волокон и содействие деградации коллагена и т.д., что, по сути, является широко определяемой комплексной терапией фиброза печени. Среди них этиологическое лечение является первым ответом на борьбу с фиброзом печени, например эффективное ингибирование репликации вируса гепатита, шистосомоза, отказ от алкоголя и т.д. может уменьшить устойчивое повреждение печени, способствуя тем самым восстановлению фиброзной ткани печени. Хроническое воспаление является предпосылкой фиброза, противопеченочное воспаление — важная мера борьбы с фиброзом печени, этиология заболевания и противовоспалительное лечение по конкретным программам и препаратам, см. «Руководство по профилактике и лечению хронического гепатита В», «Руководство по профилактике и лечению гепатита С». «Руководство по алкогольной болезни печени», «Руководство по неалкогольной жировой болезни печени», «Критерии диагностики и лечения японского шистосомоза» и т.д. Однако этиология и противовоспалительное лечение — это не одно и то же, что лечение фиброза. Однако этиологическое и противовоспалительное лечение не равноценно и не может заменить узкоспециальное лечение фиброза печени, направленное на метаболизм ЭЦМ и активацию печеночных стеллатных клеток, а ингибирование образования и отложения печеночного ЭЦМ и содействие его деградации является важной контрмерой в лечении фиброза печени.