Принцип «трехступенчатой терапии» Клиническая практика в стране и за рубежом доказала, что простая, эффективная, признанная и разумная «трехступенчатая терапия», разработанная Всемирной организацией здравоохранения, может эффективно облегчить боль у 90% онкологических больных и более чем у 75% больных с поздними стадиями рака. Более чем у 75% онкологических больных на поздних стадиях заболевания боль может быть облегчена, а качество жизни улучшено. Принципами «трехступенчатой терапии» являются: пероральный прием препаратов, своевременное введение препаратов, поэтапное введение препаратов и индивидуализация дозировки препаратов. Принцип перорального приема: пероральный прием не требует посторонней помощи, он более удобен, безопасен и экономичен. Если у пациента дисфагия, сильная рвота или желудочно-кишечная непроходимость, можно использовать трансдермальный пластырь с фентанилом или другие ректальные суппозитории, и только при необходимости выбрать инфузионный насос для непрерывной подкожной инфузии препарата. ② принцип лестницы: трехступенчатый принцип стандартизированного обезболивания должен строго выполняться, как и в ходе лучевой, химиотерапии и хирургического вмешательства. (iii) Принцип своевременности: обезболивающие средства следует вводить регулярно через запланированные интервалы времени, а не ждать, пока пациент сам их попросит. Следующую дозу следует давать до того, как закончится действие предыдущей дозы, чтобы обеспечить непрерывное обезболивание. При внезапных сильных болях обезболивающие средства можно давать временно, по требованию. ④ Принцип индивидуализации: дозировка анальгетиков варьирует от человека к человеку, а эффективная обезболивающая доза сильно отличается от пациента к пациенту. Для каждого человека следует подбирать дозу, соответствующую его специфическим потребностям. Подходящая доза анальгетика должна обеспечивать поддержание обезболивающего эффекта в течение более 4 часов без явных побочных эффектов. Доза сильных опиоидов может быть увеличена без ограничений. ⑤ Принцип детализации: врач должен провести детальный осмотр и определить, вызвана ли боль самой опухолью, или другими видами лечения, или сопутствующими заболеваниями, или другой болью, не связанной с раком. Кроме того, важно определить локализованную и вовлеченную боль, является ли боль следствием поражения периферических нервов или сплетений и спинного мозга, что усиливает боль и что ее облегчает. Это является основой для выбора рациональных мер обезболивания. Конкретное содержание трехэтапной схемы обезболивания при раке ① Первый этап — неопиоидные препараты: пациентам с умеренной болью при раке, которая в целом терпима и позволяет вести нормальный образ жизни и спать без нарушений, следует использовать неопиоидные обезболивающие препараты. Наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К НПВП относятся: аспирин, диклофенак, нимесулид, целекоксиб и др. Они эффективны при болях, возникающих при метастатическом раке в кости, механическом растяжении надкостницы опухолью, компрессии мягких тканей, например мышц или подкожной клетчатки, или плевральной/перитонеальной компрессии. С побочными реакциями следует ознакомиться во время применения препарата, включая дисфункцию тромбоцитов, пептическое изъязвление и поражение почек. Возникновение побочных эффектов тесно связано с дозой, поэтому у пациентов, нуждающихся в длительном обезболивании, следует в полной мере учитывать побочные эффекты, купирующие эффекты и ограничительные дозы НСПВП. Не следует слепо увеличивать дозу, если обезболивание неудовлетворительное, то следует незамедлительно переходить ко второму этапу. Второй этап — слабые опиоиды: когда неопиоидные препараты не могут удовлетворительно снять боль, нарушен сон, потеря аппетита при применении слабых опиоидных обезболивающих. К таким препаратам относятся кодеин и оксикодон. Следует придерживаться принципа постепенного перехода ко второй лестнице, т.е. постепенно давать слабые опиоидные анальгетики вместе с НПВС. (iii) Третья ступень — сильные опиоиды: сильные опиоиды используются при умеренной и сильной онкологической боли при плохой реакции на неопиоиды и слабые опиоиды. Большинство пациентов удовлетворены обезболиванием после применения таких препаратов, однако к ним легко возникает лекарственная зависимость и лекарственная устойчивость, а эффект от повторного применения препаратов постепенно снижается, и для поддержания обезболивающего эффекта необходимо постоянно увеличивать дозу. Сильные опиоидные анальгетики имеют большие индивидуальные различия в эффективности, поэтому их прием обычно начинают с малых доз и увеличивают до соответствующих доз на основании клинического опыта. Опиоиды не имеют предельного анальгетического эффекта, который возрастает с увеличением дозы. Дозировка морфина с немедленным высвобождением: от 5 до 200 мг перорально каждые 4 часа. Обычно начинают с 5 мг, индивидуально — 10 мг и более. Если после приема первой дозы пациент испытывает хорошее обезболивание и сонливость, то для приема второй дозы дозу можно уменьшить, и наоборот, для приема второй дозы дозу можно увеличить или сократить интервал между приемами. Таблетки морфина с контролируемым высвобождением можно принимать перорально каждые 12 часов. Меры предосторожности при клиническом применении сильных опиоидов: ① Своевременное применение, полная доза, часто корректировать дозу в зависимости от состояния; ② Увеличивать разовую дозу препарата при усилении боли, но не увеличивать кратность приема; ③ Те, кто лечится морфином с немедленным высвобождением, могут удвоить дозу перед сном, чтобы не проснуться от боли; ④ Таблетки с контролируемым высвобождением не следует измельчать и применять; ⑤ Следует регистрировать интенсивность боли и процесс корректировки дозы; ⑥ Следует уделять внимание профилактике и лечению побочных эффектов препарата. При лечении онкологической боли следует верить жалобам пациента, при стойкой боли назначать достаточное количество обезболивающих средств, и в то же время научная оценка боли является гарантией контроля боли. Безопасность и надежность трехэтапного метода обезболивания подтверждена его популяризацией и применением во всем мире. После многолетних исследований и практики новая концепция лечения раковой боли сегодня считает опиоиды краеугольным камнем лечения раковой боли и важнейшей частью анальгетических препаратов при лечении хронической раковой боли, а потребление морфина в той или иной стране часто принимается за показатель, по которому судят об уровне контроля боли в этой стране на международной арене. А опиоидофобия является основной причиной неадекватного лечения онкологической боли.