Псориатический артрит (ПсА) — это воспалительное заболевание суставов, связанное с псориазом, которое сопровождается псориатической сыпью и вызывает боль, отек, нежность, скованность и нарушение движений в суставах и окружающих мягких тканях, у некоторых пациентов может быть крестцово-подвздошный артрит и/или спондилит, заболевание протекает длительно, склонно к рецидивам, а на поздних стадиях может привести к анкилозу суставов и инвалидности. Примерно у 75% пациентов с ПсА сыпь предшествует артриту, примерно у 15% — одновременно с ним, и примерно у 10% — после артрита. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, с пиком в 30-50 лет, гендерных различий нет, но поражение позвоночника чаще встречается у мужчин. В США распространенность ПсА составляет 0,1%, а артрит встречается примерно у 5-7% пациентов с псориазом. По предварительным статистическим данным, распространенность ПсА в Китае составляет около 1,23 на 1000 человек.
Клинические проявления
Заболевание начинается коварно, примерно у 1/3 возникают острые приступы, и часто до начала заболевания не существует никаких причин.
1, суставные проявления: суставные симптомы разнообразны, помимо периферических поражений суставов конечностей, некоторые могут вовлекать позвоночник. Боль, давление, отек, утренняя скованность и дисфункция пораженных суставов классифицируются на пять типов на основании клинических признаков, причем 60% типов являются взаимозаменяемыми и сосуществующими.
(1) Моноартрит или олигоартрит: в 70% случаев поражаются дистальные или проксимальные межфаланговые суставы кисти и стопы, но могут быть вовлечены также коленные, голеностопные, тазобедренные и лучезапястные суставы, с асимметричным распределением. Пораженный палец (нога) может иметь характерный восковой налет и часто связан с поражением ногтей вследствие синовита и теносиновита в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах. Примерно у 1/3-1/2 пациентов с этим типом заболевания может развиться полиартрит.
(2) Тип дистального межфалангового сустава: 5-10% пациентов имеют поражения дистальных межфаланговых суставов, типичные для ПсА и обычно связанные с псориатическим поражением ногтей.
(3) Деструктивный тип суставов: 5% случаев — тяжелая форма ПсА. Возраст начала заболевания — 20-30 лет, с остеолизом пораженного пальца, пястных и плюсневых костей, телескопическим перекрытием костяшек, анкилозом и деформацией суставов. Она часто сопровождается лихорадкой, крестцово-подвздошным артритом и тяжелыми поражениями кожи.
(4) Симметричный полиартрит: в 15% случаев поражается проксимальный межфаланговый сустав, но могут быть вовлечены дистальные межфаланговые суставы и крупные суставы, такие как лучезапястный, локтевой, коленный и голеностопный.
(5) Спондилолистез: около 5%, мужчины, пожилые, в основном поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, часто одностороннее, симптомы, такие как боль в пояснице или боль в грудной клетке, могут отсутствовать или быть очень слабыми, спондилолистез проявляется образованием связочной избыточности, в тяжелых случаях может вызвать сращение позвонков, размывание крестцово-подвздошного сустава, сужение суставного пространства или даже сращение, может влиять на шейный отдел позвоночника, приводя к атлантоаксиальному и субаксиальному неполному вывиху.
В последние годы некоторые ученые классифицируют ПсА на три типа.
(i) моно- и олигоартикулярный тип, напоминающий реактивный артрит с воспалением места прикрепления.
(ii) симметричный полиартритический тип, напоминающий ревматоидный артрит.
(iii) спондилезный тип, который напоминает анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением мезиальных суставов (спондилит, крестцово-подвздошный артрит и артрит тазобедренного сустава), с или без поражения периферических суставов.
2. кожные проявления: псориатические поражения кожи обычно возникают на волосистой части головы и конечностях, особенно локтях и коленях, и носят рассеянный или распространенный характер, особое внимание уделяется скрытым участкам, таким как волосистая часть головы, промежность, ягодицы и пупок; поражения проявляются в виде папул или бляшек, садообразной или неправильной формы, с обилием серебристо-белых чешуек на поверхности. Этот признак является диагностическим для псориаза. Наличие псориаза является важным отличием от других воспалительных артропатий, и нет прямой зависимости между тяжестью поражения кожи и степенью воспаления суставов; только в 35% случаев эти два заболевания связаны между собой.
3. Проявления на ногтях пальцев рук (ног): примерно 80% пациентов с ПсА имеют поражения ногтей пальцев рук (ног), по сравнению с 20% пациентов с псориазом без артрита, поэтому поражения ногтей пальцев рук (ног) характерны для ПсА. Другие признаки включают утолщенные и мутные ногтевые пластины, потемневшие или белые ногти, неровную поверхность, поперечные бороздки и продольные гребни, часто с подкожной гиперплазией и, в тяжелых случаях, отслоением ногтей. Иногда образуется лопатообразный ноготь.
4. другие проявления.
(1) Системные симптомы: у нескольких человек наблюдается лихорадка, потеря веса, анемия и т.д.
(2) Системные повреждения: у 7%-33% пациентов наблюдаются глазные поражения, такие как конъюнктивит, увеит, ирит и сухой кератит; у <4% пациентов наблюдается недостаточность аортального клапана, обычно на поздних стадиях заболевания, а также гипертрофия сердца и блокада проводимости; в легких наблюдается фиброз верхней доли легких; в желудочно-кишечном тракте могут наблюдаться воспалительные заболевания кишечника; амилоидоз встречается редко.
(3) Воспаление адгезионных точек: особенно в месте прикрепления ахиллова сухожилия и мембраны метатарзального сухожилия. Боль в пятке является проявлением воспаления места прикрепления.
Диагностические точки
1. Симптомы и признаки
(1) Кожные проявления: кожный псориаз является важной диагностической основой ПсА. Наличие кожных поражений при артрите трудно диагностировать. Тщательный медицинский анамнез, семейный анамнез псориаза, детский капельный псориаз, осмотр скрытых участков псориаза (например, волосистой части головы, пупочной или перианальной области) и характерные рентгенологические проявления могут дать важные подсказки, однако следует исключить другие заболевания и регулярно наблюдать за больным.
(2) Проявления на ногтях пальцев рук (ног): наперсткоподобные углубления (>20), отслоение ногтя, обесцвечивание, утолщение, шероховатость, поперечные гребни и гиперкератоз под ногтем. Поражение ногтей на пальцах рук (ног) является важным клиническим проявлением псориаза, которое может прогрессировать до ПсА.
(3) Суставные проявления: в процесс вовлекаются один или несколько суставов, в основном мелкие суставы кистей и стоп, такие как суставы пальцев и плюснефаланговые суставы, причем наиболее подвержены дистальные межфаланговые суставы, часто асимметричные, со скованностью, припухлостью, нежностью и нарушением функции.
(4) Спинальные проявления: спинальные поражения могут включать боль в пояснице и спинальный анкилоз.
2. Дополнительные тесты
(1) Лабораторные тесты: Специфических лабораторных тестов для этого заболевания не существует. При активном течении заболевания ускоряется оседание крови, повышается С-реактивный белок, IgA и IgE, повышается уровень комплемента и т.д.; синовиальная жидкость неспецифична, лейкоциты повышены незначительно, в основном нейтрофилы; ревматоидный фактор отрицательный, у некоторых пациентов могут быть низкие титры ревматоидного фактора и антиядерных антител. HLAB27 положителен примерно у половины пациентов и значительно связан с поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника.
(2) Изображение.
(1) Периферический артрит: имеются признаки разрушения и гиперплазии костей периферических суставов. Наблюдается остеолиз и резорбция дистального конца концевых фаланг и остеофиты у основания; дистальный конец средних фаланг может стать заостренным из-за эрозии, а дистальные фаланги могут стать остеофитными, что приводит к деформации типа «карандаш в чашке» или «телескоп». Деформация «карандаш в чашке» или «телескоп»; сужение, сращение, анкилоз и деформация пораженного межфалангового суставного пространства; хореический остеохондрит длинной ножки кости.
(ii) Мезиальный артрит: проявляется как асимметричный крестцово-подвздошный артрит с размыванием, сужением и сращением суставного пространства. Сужение и выпрямление позвоночного пространства, асимметричное образование связочного остеоида и паравертебральная оссификация, характеризующаяся оссификацией связок между серединами соседних тел позвонков, образующих костный мостик с асимметричным распределением.
3. диагностическая база.
Псориаз может быть диагностирован по наличию проявлений воспалительного артрита у пациентов с псориазом. Поскольку у некоторых пациентов с ПсА псориатические поражения появляются после артрита, диагностика таких пациентов затруднена. Для постановки диагноза и исключения других заболеваний следует обратить внимание на клинические и рентгенологические признаки, такие как семейный анамнез псориаза, поиск псориатических поражений в скрытых областях, внимание к пораженным участкам суставов и наличие спондилоартропатии.
Дифференциальная диагностика
1, ревматоидный артрит: оба имеют небольшой артрит, но ПсА имеет псориатические поражения и особые поражения ногтей, воспаление пальцев рук (ног), воспаление места прикрепления, часто захватывает дистальные межфаланговые суставы, ревматоидный фактор отрицательный, особые Х-проявления, такие как изменения, похожие на колпачок карандаша, у некоторых пациентов есть поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, в то время как ревматоидный артрит в основном симметричный небольшой артрит, с проксимальными межфаланговыми суставами и пястно-фаланговыми суставами, распространено поражение лучезапястного сустава Ревматоидный фактор положительный, а на рентгенограмме преобладают эрозивные изменения суставов.
2. анкилозирующий спондилит: ПсА, инвазирующий позвоночник, асимметричные поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, которые могут быть «прыгающими» поражениями, часто у пожилых мужчин, с более мягкими симптомами, псориатическими поражениями и изменениями ногтей. Анкилозирующий спондилит характеризуется более молодым возрастом начала заболевания, отсутствием поражений кожи и ногтей, а поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов часто симметричны.
3. остеоартрит: оба эрозируют дистальные межфаланговые суставы, но при остеоартрите отсутствуют псориатические поражения кожи или ногтей, могут быть узлы Гебердена или узлы Бушара.
Варианты и принципы лечения]
Целью лечения ПсА является облегчение боли и замедление разрушения суставов, и оно должно быть сбалансировано с лечением артрита и псориатических поражений кожи.
1. общее лечение: соблюдайте режим отдыха, избегайте перенапряжения и повреждения суставов, уделяйте внимание упражнениям для улучшения функции суставов, избегайте курения, алкоголя и раздражающей пищи.
2.Медицина: относится к лекарствам от ревматоидного артрита.
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): подходят для лечения артрита легкой и средней степени активности, оказывают противовоспалительное, обезболивающее, жаропонижающее и противоотечное действие, но не эффективны при поражениях кожи и разрушении суставов. Терапевтическая доза должна подбираться индивидуально; переходите на другой НПВС только после 1-2 недель неэффективного применения одного НПВС в адекватных дозах; избегайте одновременного приема двух или более НПВС, так как эффективность не накладывается, а неблагоприятные эффекты усиливаются; НПВС с коротким периодом полувыведения предпочтительны для пожилых людей, а селективные ингибиторы ЦОГ-2 предпочтительны для пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, чтобы уменьшить неблагоприятные желудочно-кишечные эффекты. Основными побочными эффектами НПВС являются: желудочно-кишечные реакции: тошнота, рвота, боли в животе, растяжение живота, снижение аппетита, а в тяжелых случаях — язвы, кровотечения, перфорация и т.д.; почечные побочные реакции: снижение почечной перфузии, задержка воды и натрия, гиперкалиемия, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, а в тяжелых случаях — некроз почек, приводящий к почечной недостаточности. НПВС также могут вызывать снижение количества клеток периферической крови, нарушения свертываемости, апластическую анемию, печеночную недостаточность, аллергические реакции (сыпь, астма), шум в ушах, потерю слуха и асептический менингит у некоторых пациентов.
(2) Противоревматические препараты медленного действия (DMARDs): предотвращают ухудшение течения болезни и задерживают разрушение тканей суставов. Метотрексат может использоваться в качестве основного препарата в комбинированной терапии, например, метотрексат плюс сальбутамол, если один из DMARDs в отдельности не эффективен.
Метотрексат (MTX): эффективен как при поражениях кожи, так и при артрите и может быть препаратом выбора. Его можно назначать перорально, внутримышечно или внутривенно, начиная с 10 мг один раз в неделю и постепенно увеличивая до 15-25 мг один раз в неделю, если нет побочных эффектов и симптомы ухудшаются. Общие побочные реакции включают тошноту, стоматит, диарею, алопецию, кожную сыпь и, в редких случаях, подавление костного мозга, нарушение слуха и интерстициальные поражения легких. Он также может вызвать выкидыш, пороки развития и повлиять на фертильность. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени.
②Сульфасалазин (SSZ): эффективен при периферическом артрите. Основные побочные эффекты включают тошноту, анорексию, диспепсию, боль в животе, диарею, сыпь, бессимптомное повышение трансаминаз и обратимую спермопению, иногда лейкопению, тромбоцитопению. Сульфаниламид противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью. Во время приема препарата следует регулярно проводить анализы крови и определять функцию печени.
Ауранофин: эффективен при артрите конечностей при начальной дозе 3 мг/сутки, увеличивая дозу до 6 мг/сутки через 2 недели. Общие побочные реакции включают диарею, зуд, дерматит, воспаление языка и стоматит, другие — печеночные и почечные повреждения, лейкопению, эозинофилию, тромбоцитопению и тромбоцитопению, апластическую анемию. Также могут возникнуть периферический неврит и энцефалопатия. Чтобы избежать побочных реакций, следует регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функции печени и почек. Не рекомендуется беременным и кормящим женщинам.
D-пеницилламин: 250-500 мг/сутки, постепенно снижая до поддерживающей дозы 250 мг/сутки после перорального приема. Пеницилламин имеет множество побочных реакций, длительное применение высоких доз может вызвать повреждение почек (включая протеинурию, гематурию, нефротический синдром) и подавление костного мозга и т.д., например, при своевременном прекращении приема препарата большинство из них могут восстановиться. Другие побочные реакции включают тошноту, рвоту, анорексию, сыпь, язвы во рту, потерю обоняния, опухшие лимфатические узлы, артралгию и иногда аутоиммунные заболевания, такие как миастения гравис, полимиозит, системная красная волчанка и аспергиллез. Во время лечения необходимо регулярно проверять кровь, мочу и функции печени и почек.
Азатиоприн (AZA): он также эффективен при поражениях кожи, обычная доза составляет 1-2 мг/кг/день, обычно 100 мг/день с поддерживающей дозой 50 мг/день. Побочные реакции включают выпадение волос, сыпь, подавление костного мозга (включая лейкопению, тромбоцитопению, анемию), желудочно-кишечные реакции, включая тошноту, рвоту, возможное повреждение печени, панкреатит, некоторое повреждение спермы и яйцеклеток, тератогенность и канцерогенность при длительном применении. Во время приема препарата следует регулярно проводить анализы крови и исследование функции печени.
(6) Циклоспорин (Cs): FDA США одобрило его применение для лечения тяжелого псориаза, он эффективен при кожном и артритном псориазе. FDA считает поддерживающую терапию в течение одного года, более длительное применение при псориазе запрещено. Обычная поддерживающая доза составляет 3-5 мг/кг/день. Основными побочными эффектами Cs являются гипертония, печеночная и почечная токсичность, неврологические повреждения, вторичные инфекции, опухолевые и желудочно-кишечные реакции, гиперплазия десен и гирсутизм. Тяжесть и продолжительность побочных реакций связаны с дозой и концентрацией препарата в крови. Во время приема препарата следует проверять показатели крови, креатинина и артериального давления.
(7) Лефлуномид (LEF): 20 мг/день для пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести. Основные побочные эффекты включают диарею, зуд, гипертонию, повышение уровня ферментов печени, сыпь, алопецию и преходящее снижение лейкоцитов. Противопоказан беременным женщинам из-за тератогенного эффекта. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализ крови и функцию печени.
Применение противомалярийных препаратов является спорным. Сообщалось, что в 31% случаев псориаз внезапно рецидивирует после 2-3 недель применения противомалярийных препаратов, при этом минимальный шанс 19% у гидроксихлорохина, который намного безопаснее хлорохина. Однако противомалярийные препараты также применялись для лечения ПсА и считаются эффективными. Гидроксихлорохин 200-400 мг/день, этот препарат обладает накопительным эффектом и склонен к осаждению в пигментном эпителии сетчатки, вызывая дегенерацию сетчатки и слепоту. Фундус следует проверить примерно через шесть месяцев после приема препарата. Кроме того, для предотвращения повреждения сердца следует проверять электрокардиограмму до и после использования. Другие побочные реакции включают головокружение, головную боль, кожную сыпь, зуд и шум в ушах.
(3) Этретинат: это ароматический ретиноид. Его следует начинать с 0,75-1 мг/кг/день и постепенно снижать после достижения ремиссии в течение 4-8 недель. Не используйте, если функции печени или почек не в норме, или если липиды в крови слишком высокие. Длительное применение может вызвать кальцификацию связок позвоночника, поэтому его следует избегать при медиальных поражениях.
(4) Глюкокортикостероиды: используются, когда состояние тяжелое и не поддается контролю с помощью общей лекарственной терапии. Из-за большого количества побочных реакций внезапное прекращение приема может вызвать тяжелые виды псориаза и легкое рецидивирование после прекращения приема, поэтому их обычно не используют и не применяют в течение длительного времени. Однако некоторые ученые сейчас считают, что небольшие дозы глюкокортикоидов могут облегчить симптомы пациентов и послужить «мостиком» перед началом действия DMARD.
(5) Ботанические препараты: Radix Polygoni, 30-60 мг/день, разделенные на 3 приема после еды. Основными побочными эффектами являются подавление гонад, что приводит к снижению выработки спермы, мужскому бесплодию и женской аменорее. Он также может вызвать ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе и диарею. Может наблюдаться подавление костного мозга с анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, обратимое повышение уровня печеночных ферментов и снижение клиренса креатинина. Другие побочные реакции включают сыпь, гиперпигментацию, язвы во рту, размягчение ногтей, выпадение волос, сухость во рту, сердцебиение, чувство сдавленности в груди, головную боль и бессонницу.
(6) Местная администрация.
① Кортикостероиды длительного действия путем инъекции в полость сустава. Он подходит для пациентов с острым моно- или олигоартритом, но не должен использоваться многократно, не более 3 раз в год, и следует избегать инъекций при поражении кожи. Чрезмерная пункция полости сустава не только легко осложняет инфекцию, но и может возникнуть стероидный кристаллический артрит.
(2) Местные препараты для лечения поражений кожи. В зависимости от типа поражения и состояния используются различные препараты. Например, топические глюкокортикоиды обычно используются при псориазе легкой и средней степени тяжести и могут применяться ежедневно, через день или 1-2 раза в неделю. Препараты на основе дегтя склонны к загрязнению одежды и неприятному запаху и, как правило, могут приниматься во время сна с незначительными побочными эффектами, кроме раздражения кожи. Антралин эффективен при псориазе легкой и средней степени тяжести, но неудобство применения и побочные эффекты ограничивают его широкое использование, однако существуют улучшенные препараты. Местное применение витамина D3 и кальципотриола (Дарекс) используется для лечения псориаза средней степени тяжести и имеет некоторые побочные эффекты, но не вызывает раздражения и не имеет запаха, и не рекомендуется для кожи лица и гениталий, а также для женщин и детей во время беременности. Тазаротен (Тазорак) используется в качестве местного ретиноида или производного витамина А для лечения псориаза. Наиболее заметным побочным эффектом является ярко-красный цвет кожи, который часто ошибочно принимают за ухудшение состояния; обычно его не используют в складках кожи, таких как пах и вокруг глаз. Другие продукты включают мазь из черного дистиллята и настойку раствора циклопирокса.
3.Физическая терапия
(1) Закрытое лечение: после использования гормонов местного действия или смачивания кожи на пораженный участок накладывается слой непроницаемой, не пропускающей воздух пасты. В основном он используется при упорных, ограниченных поражениях псориазом и псориазе кожи головы, а не при распространенных поражениях.
(2) Увлажняющее лечение: поддержание кожи во влажном состоянии снижает частоту инфекций и зуда, делает кожу более податливой и повышает ее защитные свойства.
(3) Водные ванны: было обнаружено, что ванны с раствором каменноугольной смолы, зерновым маслом, солью ЭПСОМ или солью Мертвого моря также могут помочь очистить сыпь и облегчить зуд, обычно при этом кожу смачивают маслом сразу после ванны в течение не менее 15 минут.
(4) Фотохимиотерапия (псораленовая длинноволновая ультрафиолетовая терапия PUVA): прием псоралена и облучение его ультрафиолетовым светом первой буквы А составляет PUVA. она эффективна у 1/3 больных псориазом и даже позволяет достичь длительной ремиссии. Однако из-за своих побочных эффектов он обычно применяется только у пациентов с псориазом средней и тяжелой степени или в тех случаях, когда другие методы лечения не помогли, и только в стационаре. Побочные реакции включают тошноту, головную боль, головокружение, зуд и покраснение кожи. К долгосрочным побочным эффектам относится старение кожи, которое проявляется в виде сухих морщин и изменений кожи, напоминающих апельсиновую корку. Пациенты, получающие ПУВА, носят очки для защиты глаз во время и через 12-24 часа после лечения. Пациенты, прошедшие несколько курсов лечения, имеют более высокий шанс развития рака кожи.
4. Хирургическое лечение: Рассмотрите возможность хирургического лечения, например, артропластики, для пациентов, у которых развилась деформация суставов с функциональными нарушениями.
Прогноз]
Течение заболевания обычно хорошее, и лишь у меньшинства пациентов (<5%) наблюдается разрушение и деформация суставов. Семейный анамнез псориаза, начало заболевания в возрасте до 20 лет, положительная реакция HLADR3 или DR4, эрозивное или полиартикулярное заболевание, обширные поражения кожи свидетельствуют о плохом прогнозе.
Примечание: Пожалуйста, обратитесь в клинику за конкретными лекарствами и руководствуйтесь рекомендациями вашего врача при собеседовании.