Хирургическое лечение ожирения у взрослых
Несмотря на растущую глобальную эпидемию ожирения в последние два десятилетия, вмешательства в образ жизни и фармакологические методы лечения ожирения не дают результатов, особенно для пациентов с тяжелой степенью ожирения. В отличие от этого, бариатрическая хирургия идет полным ходом, и доказательная база растет: в исследованиях по хирургическому лечению ожирения и связанных с ним метаболических нарушений появляются значительные данные о краткосрочной и долгосрочной эффективности и безопасности. Поскольку бариатрическая хирургия несет в себе как риски, так и преимущества, цель данной статьи — помочь пациентам и их лечащим врачам, подробно рассказав о бариатрической хирургии и процессе совместного принятия решений.
Обзор распространенности ожирения
По оценкам, полученным на основе национальной репрезентативной выборки, в 2009-2010 годах 35,5% взрослых жителей США страдали ожирением (ИМТ ≥ 30), 15,5% — ИМТ ≥ 35 и 6,3% — тяжелой формой ожирения (ИМТ ≥ 40).
В других странах пока нет данных о распространенности тяжелой формы ожирения, но данные Британского исследования здоровья показывают, что в 2012 году ИМТ ≥ 40 имели 1,7% мужчин и 3,1% женщин в Великобритании; в 2005 году ИМТ ≥ 35 имели 1,3% мужчин в Швеции; в 2006 году ИМТ ≥ 35 имели 8,1% взрослых в Австралии.
В 2011 году в мире было проведено 340 768 бариатрических процедур, наиболее распространенными из которых были желудочное шунтирование Roux-en-Y (46,6%), вертикальная рукавная гастрэктомия (27,8%), регулируемое желудочное бандажирование (17,8%) и билиопанкреатикодуоденальная диверсия (2,2%). Странами с наибольшим количеством процедур были США и Канада (101 645 в общей сложности), за ними следуют Бразилия (65 000), Франция (27 648), Мексика (19 000), Австралия и Новая Зеландия (12 000 в общей сложности) и Великобритания (12 000), в то время как ни одна другая страна не достигла 10 000 или более процедур в 2011 году.
Осложнения, связанные с ожирением
Тяжелое ожирение (определяемое как ИМТ ≥35 с заболеванием или ИМТ ≥40 без заболевания) является широко распространенным хроническим заболеванием, которое не только вызывает значительную инвалидность, преждевременную смерть и ухудшает качество жизни, но и может значительно увеличить расходы на здравоохранение. Кроме того, взрослые с тяжелым ожирением в непропорционально большой степени подвержены таким хроническим заболеваниям, как диабет 2 типа (28%), глубокая депрессия (7%), ишемическая болезнь сердца (14-19%) и остеоартрит (10-17%).
Лечение ожирения
Варианты лечения тяжелого ожирения включают в себя вмешательство в образ жизни, медикаментозное лечение и бариатрическую хирургию. На протяжении десятилетий данные исследований по снижению веса показывали, что вмешательства в образ жизни и фармакологическое лечение часто неэффективны для улучшения долгосрочного здоровья и качества жизни у пациентов с тяжелым ожирением. Однако все большее количество фактов свидетельствует о том, что бариатрическая хирургия может поддерживать потерю веса, улучшать течение сопутствующих заболеваний и продлевать выживаемость.
Первая бариатрическая операция была проведена более 50 лет назад, но за последние 20 лет количество бариатрических операций в США увеличилось в 20 раз в год в связи с заметным ростом тяжелых форм ожирения и повышением эффективности и безопасности процедуры. Недавнее повышение безопасности бариатрической хирургии было обусловлено увеличением объема процедур, переходом к лапароскопическим методам и увеличением числа процедур регулируемого бандажирования желудка с низким риском. Недавно в американских руководствах было рекомендовано рассматривать возможность проведения бариатрической операции для людей с ИМТ ≥ 40, когда нехирургическое лечение неэффективно, и ИМТ ≥ 35 при тяжелых заболеваниях, связанных с ожирением.
Классификация бариатрических операций и их механизмы снижения веса
За последние 50 лет бариатрическая хирургия претерпела значительные изменения. В настоящее время хирургические операции часто описываются в анатомических терминах на основе их предполагаемых механических эффектов, используя такие фразы, как «ограничение желудка» или «шунтирование тонкой кишки» для облегчения понимания, но последние исследования фундаментальных наук, вероятно, изменят эту физиологическую характеристику. описание. Кроме того, с 1990-х годов стандартный хирургический подход сменился (почти полностью) с открытого разреза на минимально инвазивный или лапароскопический.
Первой широко применяемой бариатрической операцией было тощекишечно-подвздошное шунтирование, при котором использовался обход тонкой кишки, соединяющий проксимальную тощую кишку с терминальной частью подвздошной кишки, что приводило к экстремальной потере веса за счет серьезных нарушений всасывания. Однако спустя много лет от этой процедуры отказались из-за сильного дефицита белка и энергии, который испытывали многие пациенты.
Различные виды бариатрической хирургии
1. основные виды бариатрической хирургии
Основными бариатрическими процедурами, которые последовали за этим, были горизонтальная гастропластика и вертикальная процедура плюс перегородка, причем последняя могла стать чисто ограничительной процедурой благодаря развитию хирургического сшивающего оборудования. При горизонтальной гастропластике верхняя часть желудка сшивается горизонтально, при этом промежуток содержит ряд небольших отверстий (позволяющих пище проходить через них) для формирования мешочка (рис. A). При процедуре вертикальной плюс бандажной желудочной перегородки вертикальный шов закрывается параллельно малой кривизне желудка, а выходное или небольшое отверстие укрепляется сетчатым воротником для предотвращения расширения (рис. B). Оба этих хирургических подхода в настоящее время отменены из-за внедрения новых, более эффективных лапароскопических методик и частого отделения сшитой ленты в желудке или тенденции к расширению foramen ovale, что приводит к возврату веса или тяжелому желудочно-пищеводному рефлюксу.
Процедура желудочного шунтирования была впервые представлена в 1969 году Мейсоном и Ито и впоследствии была модифицирована для дренирования проксимального желудочного мешка, чтобы избежать желчного рефлюкса, как процедура желудочного шунтирования Roux-en-Y (рис. C). Со временем желудочное шунтирование Roux-en-Y эволюционировало в более современную лапароскопическую форму, которая состоит из проксимального желудочного мешка размером 15-20 мл, меньшего отверстия для доступа к желудочно-кишечному тракту (с ограничением или без ограничения рукава) и сшивающей линии для полного поперечного закрытия (для предотвращения разделения или неспособности закрытия) (рис. D).
Другой крупной хирургической процедурой является регулируемое желудочное бандажирование, которое было модифицировано для лапароскопической установки с целью формирования мешочка с регулируемым размером выхода в верхней части желудка (рис. E). В регулируемом желудочном бандаже используется силиконовая лента с надутым воздушным шариком, которая закрепляется, образуя замкнутую петлю над верхней частью желудка, а другая часть помещается под кожу для регулировки размера выходного отверстия.
Два других, более экстремальных типа шунтирования тонкой кишки (с умеренным уменьшением объема желудка) — это билиопанкреатическая диверсия и билиопанкреатодуоденальная диверсия, которые обычно используются у пациентов с «супер» ожирением (обычно ИМТ ≥ 50). (Рисунок F) показана билиопанкреатическая диверсия в сочетании с субтотальной (2/3) дистальной гастрэктомией и длинным желудочно-кишечным анастомозом Roux-en-Y и укороченной тонкой кишкой для всасывания питательных веществ. (Рисунок G) показывает билиопанкреатикодуоденальную диверсию в сочетании с резекцией 70%+ кривого желудка и длинным тонкокишечным шунтированием, а дуоденальная культя «дефункционализирована» или «преобразована» в желудочно-подвздошный анастомоз.
В последнее время основной процедурой, которая становится все более популярной, является вертикальная рукавная гастрэктомия, которая предполагает вертикальную резекцию 70% желудка для формирования длинного узкого трубчатого желудочного канала без обхода тонкой кишки (рис. H).
2. Механизмы снижения веса
Несмотря на то, что бариатрическая хирургия анатомически концептуализируется как «рестрикция» и «шунтирование тонкой кишки», до сих пор проводится множество исследований на животных и людях для изучения механизмов, лежащих в основе этой процедуры, которые должны быть скорее физиологическими (изменение сигналов желудочно-кишечного тракта), чем не только ограничивают усвоение питательных веществ, но и, по сути, являются результатом сочетания эндокринных и неврологических изменений, среди прочих.
Некоторые из потенциальных механизмов включают изменения в гормоне желудочного голода, лептине, глюкагоноподобном пептиде-1, холецистокинине, пептиде YY, кишечной флоре и желчных кислотах. В будущем бариатрическая хирургия будет основываться не только на анатомическом хирургическом сходстве, но и на выяснении того, как она влияет на основные физиологические показатели, чтобы можно было глубже понять обоснование задействованных механизмов.
Бариатрическая хирургия в сравнении с нехирургическим лечением
В таблице ниже обобщены результаты рандомизированных испытаний и крупных долгосрочных обсервационных исследований, сравнивающих бариатрическую хирургию и нехирургические методы лечения ожирения, включая влияние на изменение веса, форму ремиссии и распространенность диабета 2 типа, а также долгосрочную выживаемость.
Исследования
Детали исследования
Изменение веса
Ремиссия T2DM
Распространенность T2DM
Смертность и влияние на выживаемость
Мета-анализ
Было включено 11 РКИ (n=796), в которых сравнивались RYGB, AGB, BPD, VSG и нехирургические методы лечения.
Средняя разница в изменении веса через 1-2 года для бариатрической хирургии по сравнению с нехирургическим лечением составила -26 кг, 95% ДИ от -31 до -21; p<0,001 Относительный риск (ОР) при полном анализе случаев для бариатрической хирургии по сравнению с нехирургическим лечением составил 22,1, 95% ДИ 3,2-154,3; P=0,002; консервативный анализ RR=5,3, 95% ДИ 1,8-15,8; P=0,003 Не сообщается После бариатрической операции и в контрольной популяции не было зарегистрировано смертей от сердечно-сосудистых событий Шведское исследование людей с ожирением Проспективное обсервационное исследование с подобранным контролем (n=2010, 68% VBG, 19% бандажная хирургия, 13% RYGB), 2037 в подобранной контрольной группе Группа бариатрической хирургии: среднее изменение веса через 2, 10, 15 и 20 лет лечения -23%, -17%, -16% и -18%, соответственно; подобранная группа: среднее изменение веса через 2, 10, 15 и 20 лет лечения 0 %, 1 %, 1 %, 1 % и 1 % соответственно. Лечение бариатрической хирургией: 72% ремиссии через 2 года (ОР=8,4, 5,7-12,5; P<0,001); 36% устойчивой ремиссии через 10 лет (3,5, 1,6-7,3; P<0,001), 96%, 84% и 78% снижение риска развития диабета через 2, 10 и 15 лет после бариатрической операции для пациентов без T2DM на исходном уровне, соответственно, по сравнению с обычным лечением Через 16 лет после бариатрической операции риск смертности от всех причин снизился на 29% по сравнению с обычным лечением (HR=0,71, 0,54-0,92; P=0,01). Исследование смертности в штате Юта Ретроспективные наблюдения и подобранные контрольные группы (7925 RYGB и 7925 подобранных контрольных групп) Не сообщается Не сообщается Не сообщается Смертность от всех причин, сердечно-сосудистая смертность и смертность от диабета 2 типа снизились на 40%, 49% и 92%, соответственно, в среднем через 7,1 года после операции. Исследование ожирения в штате Юта Проспективное обсервационное исследование, включающее 418 пациентов с RYGB, 417 пациентов без операции (контрольная группа 1) и 321 пациента с тяжелым ожирением (контрольная группа 2). Изменение веса через 6 лет составило -27,7%, +0,2% и 0% для пациентов в группе хирургии, контрольной группе 1 и контрольной группе 2 соответственно. Показатели 6-летней ремиссии составили 62%, 8% и 6% для пациентов в группе хирургии, контрольной группе 1 и контрольной группе 2 соответственно Заболевание диабетом в 6 лет составило 2 %, 17 % и 15 % в группе хирургии, контрольной группе 1 и контрольной группе 2, соответственно. 6-летняя смертность составила 12 (2,8%), 14 (3,3%) и 3 (0,93%) для пациентов в группе хирургии, контрольной группе 1 и контрольной группе 2, соответственно. AGB = регулируемая процедура бандажирования желудка; BPD-DS = билиопанкреатикодуоденальная диверсия; RYGB = желудочное шунтирование по Ру-эн-Ю; VSG = вертикальная рукавная гастрэктомия. 1. рандомизированные контролируемые исследования Недавний систематический обзор и мета-анализ обобщил все рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие бариатрическую хирургию и нехирургические методы лечения ожирения, включая 11 исследований с общим количеством 796 пациентов (ИМТ 30-52), которые были посвящены пациентам с диабетом 2 типа в течение 1-2 лет наблюдения, а также предоставил информацию о бариатрической хирургии, такой как желудочное шунтирование Roux-en-Y, регулируемое желудочное бандажирование, билиопанкреатическая диверсия и вертикальная рукавная гастрэктомия. Гастрэктомия и другие бариатрические процедуры предоставляют хорошие доказательства. Эти процедуры обеспечивают большую потерю веса и облегчение диабета 2 типа в краткосрочной перспективе (1-2 года) по сравнению с различными нехирургическими методами лечения. Недавно в двух других небольших рандомизированных контролируемых исследованиях было обнаружено, что краткосрочная потеря веса и ремиссия диабета 2 типа схожи с вышеприведенным анализом. Кроме того, бариатрическая хирургия значительно снизила уровень триглицеридов и ЛПВП в сыворотке крови, но практически не повлияла на артериальное давление и другие липопротеины (хотя в некоторых исследованиях они снижались в присутствии лекарств). Данные о смертности, сердечно-сосудистых заболеваниях и нежелательных явлениях в течение двух лет отсутствовали в результате включения в данный систематический обзор лихорадочных рандомизированных контролируемых исследований. Совсем недавно в другой систематический обзор были включены три рандомизированных контролируемых исследования, посвященных снижению веса и гликемическому контролю у взрослых с ожирением I класса (ИМТ 30-34,9) в сочетании с диабетом 2 типа, и результаты анализа были аналогичны результатам для пациентов с ожирением II класса (ИМТ 35-39,9) и тяжелым ожирением, но опять же в обзоре отсутствовали данные долгосрочных исследований. 2. Шведское исследование больных ожирением Из-за отсутствия долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих бариатрическую хирургию с нехирургическими методами лечения, мы должны обратиться к долгосрочным обсервационным когортным исследованиям, чтобы уточнить долгосрочные результаты бариатрической хирургии. Большинство данных о долгосрочных результатах бариатрической хирургии получено в ходе Шведского исследования по изучению больных ожирением (SOS). Это проспективное исследование было начато в 1987 году и включало 2010 пациентов, перенесших бариатрическую операцию, и 2037 пациентов контрольной группы, получавших обычное лечение. Наиболее распространенной хирургической процедурой в исследовании SOS была вертикальная рукавная гастрэктомия (68%), за которой следовали бандажирование желудка (19%) и желудочное шунтирование Roux-en-Y (13%). Показатель последующего наблюдения для той же конечной точки (включая смертность) составил 99%, но более низкий показатель последующего наблюдения для физического обследования и лабораторных тестов был связан с использованием анализа чувствительности. Исследователи SOS опубликовали множество результатов исследования за 10 лет, таких как потеря веса, смертность, снижение заболеваемости диабетом 2 типа, сердечно-сосудистые события, рак, психосоциальное воздействие, использование и расходы на медицинское страхование. В исследовании SOS потеря веса у пациентов, перенесших операцию, была значительно больше, чем у пациентов контрольной группы (среднее изменение веса в группе бариатрической хирургии составило -23%, -17%, -16% и -18% после 2, 10, 15 и 20 лет лечения, соответственно; в группе сравнения (0%, 1%, -1% и -1% в подобранной группе, соответственно), а через 15 лет средняя потеря веса в зависимости от процедуры составила 27% (Roux-en-Y gastric bypass), 18% (вертикальный плюс бандажирование желудка) и 13% (бандажирование желудка), соответственно. У пациентов также наблюдалось значительное улучшение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением: 72% (ОР=8,4, 5,7-12,5; P<0,001) 2-летняя ремиссия диабета 2 типа после бариатрической операции; и 36% (3,5, 1,6-7,3; P<0,001) 10-летняя устойчивая ремиссия. < span="">
С течением времени распространенность инфаркта миокарда была ниже после бариатрической операции (HR=0,56,0,34-0,93; P=0,025), и было меньше других осложнений диабета 2 типа, несмотря на ряд рецидивов диабета 2 типа после бариатрической операции. Исследование SOS также недавно показало, что риск развития диабета 2 типа также значительно ниже после бариатрической хирургии.
3. Исследование ожирения в штате Юта
Еще одним важным долгосрочным обсервационным исследованием стало исследование «Utah Obesity Study 1984-2002», в которое были включены 7 925 пациентов, перенесших операцию желудочного шунтирования Roux-en-Y, и 7 925 контрольных пациентов, сопоставимых по весу, возрасту и полу. Исследование показало, что в среднем через 7,1 года смертность от всех причин, сердечно-сосудистая смертность и смертность от диабета 2 типа снизилась на 40% в группе хирургического лечения (HR=0,60, 0,45-0,67;
P<0.001)), 49% (0.51, 0.36 -0.73; P<0.001) и 92% (0.08, 0.01 - 0.47; P=0.005). Два больших ретроспективных исследования также подтверждают результаты исследования SOS и исследования в штате Юта, что бариатрическая хирургия снижает смертность по сравнению с обычным лечением. Однако ретроспективное исследование ветеранов США показало, что бариатрическая хирургия не улучшает выживаемость после среднего периода наблюдения в 6,7 лет по сравнению с обычным лечением. А в другом продолжающемся независимом исследовании ожирения в штате Юта исследователи предложили изучить более 400 пациентов, перенесших операцию желудочного шунтирования Roux-en-Y, и две другие нерандомизированные подобранные контрольные группы по 400 человек с тяжелой степенью ожирения в каждой. Контрольную группу 1 составили пациенты, которые ожидали, но еще не прошли хирургическое лечение, а контрольную группу 2 - пациенты с ожирением в популяции. Было установлено, что через 6 лет пациенты в группе хирургии, контрольной группе 1 и контрольной группе 2 потеряли -27,7%, +0,2% и 0% от массы тела в течение 6 лет; уровень ремиссии диабета составил 62%, 8% и 6% соответственно; а уровень начала диабета составил 2%, 17% и 15% соответственно. 4. исследование LABS-2 Когда речь заходит о бариатрической хирургии, следует упомянуть исследование Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2), поскольку оно является крупнейшим на сегодняшний день многоцентровым обсервационным когортным исследованием, хотя в нем и не было группы нехирургического контроля. В LABS-2 в период 2005-2009 годов было набрано 2 458 участников, в том числе 1 738 операций по обходному желудочному шунтированию Roux-en-Y, 610 операций по регулируемому бандажированию желудка и 110 операций по регулируемому бандажированию желудка. Регулируемое бандажирование желудка; 110 других хирургических процедур и наблюдались в течение 3 лет до настоящего времени. Медиана изменения веса для Roux-en-Y желудочного шунтирования и регулируемого желудочного бандажа составила 31,5% и 15,9%, соответственно, со значительной разницей между различными хирургическими процедурами. 5. влияние на долгосрочное качество жизни Хотя немногие исследования оценивали влияние бариатрической хирургии на качество жизни, три из шести исследований продолжительностью 10 лет показали значительное улучшение как общего, так и связанного с ожирением качества жизни по сравнению с нехирургическими процедурами, причем улучшение физической функции превосходило улучшение психического здоровья, хотя в этой области необходимы дальнейшие исследования, особенно у пациентов с ожирением класса I. Сравнение эффективности различных бариатрических процедур За последнее десятилетие во многих систематических обзорах бариатрической хирургии предпринимались попытки обобщить и количественно оценить различия в безопасности и эффективности различных хирургических подходов. Однако основная проблема этих обзоров заключается в том, что ни одно рандомизированное исследование не включало наиболее распространенные хирургические процедуры (желудочное шунтирование Roux-en-Y, вертикальная рукавная гастрэктомия, регулируемое желудочное бандажирование, билиопанкреатикодуоденальная диверсия), поэтому выводы можно сделать только на основе объединенного анализа множества различных рандомизированных и нерандомизированных исследований бариатрической хирургии. Кроме того, не существует исследований, сравнивающих различия в долгосрочной выживаемости, сердечно-сосудистых событиях и качестве жизни между бариатрическими процедурами. Один из наиболее полных систематических обзоров включал 136 исследований, в которых анализировалось 22 094 пациента, перенесших бариатрическую операцию, но только пять из них были рандомизированными и не включали данные о вертикальной рукавной гастрэктомии, в результате чего осталось 28 нерандомизированных контролируемых исследований и 101 неконтролируемая серия случаев. Обзор показал, что потеря веса значительно варьировалась в зависимости от метода хирургического вмешательства: средневзвешенный процент потери избыточного веса (%EWL) для регулируемого желудочного бандажирования, желудочного шунтирования по Roux-en-Y, вертикальной рукавной гастрэктомии и билиопанкреатикодуоденальной диверсии составил 50% (32%-70%), 68% (33%-77%), 69% (48%-93%) и 72%. процентов (62-75 процентов). Кроме того, показатели ремиссии при диабете 2 типа значительно различались в зависимости от процедуры: 48% (29%-67%), 84% (77%-90%), 72% (55%-88%) и 99% (97%-100%) соответственно. Кроме того, показатели ремиссии были одинаковыми при различных заболеваниях, таких как гипертония, дислипидемия и обструктивное апноэ сна, в то время как пациенты, перенесшие билиопанкреатикодуоденальную диверсию, имели самые высокие показатели ремиссии, за ними следовали Roux-en-Y желудочное шунтирование и вертикальная плюс полосная операция на желудочной перегородке, и, наконец, регулируемое желудочное бандажирование. 1. желудочное шунтирование Roux-en-Y в сравнении с желудочным шунтированием. Регулируемое бандажирование желудка Разница в эффективности между Roux-en-Y желудочным шунтированием и регулируемым желудочным бандажированием, двумя наиболее распространенными хирургическими процедурами, с точки зрения потери веса и улучшения сопутствующих заболеваний, до сих пор вызывает много споров. В соответствии с вышеупомянутыми систематическими обзорами, многие другие систематические обзоры также установили, что желудочное шунтирование Roux-en-Y превосходит регулируемое бандажирование желудка в плане потери веса, однако в этом отношении было проведено только два небольших рандомизированных контролируемых исследования "голова к голове" (наблюдение до 4-5 года). Отсутствуют достаточные данные рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих желудочное шунтирование Roux-en-Y с регулируемым бандажированием желудка с точки зрения улучшения сопутствующих заболеваний. Однако систематический обзор нерандомизированных исследований выявил более высокие показатели ремиссии диабета 2 типа, гипертонии, дислипидемии и апноэ сна после желудочного шунтирования Roux-en-Y. Напротив, систематический обзор 19 долгосрочных обсервационных исследований (≥10 лет, без РКИ) показал средний %EWL 54,2% и 54% для процедур Roux-en-Y желудочного шунтирования и регулируемого желудочного бандажирования, соответственно. Эти различные данные напоминают нам, что регулируемое бандажирование желудка не уступает желудочному шунтированию Roux-en-Y в плане потери веса в некоторых опытных хирургических центрах с большим объемом операций и строгой стандартизацией долгосрочного послеоперационного ухода и наблюдения, но данные из таких центров редко встречаются в хирургической литературе, а оптимальная потребность в регулируемом бандажировании желудка требует дальнейшего изучения. 2. вертикальная рукавная гастрэктомия против Другие хирургические подходы Два недавних систематических обзора сравнили вертикальную рукавную гастрэктомию с другими хирургическими подходами. Одно из них включало 15 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1191 пациента с периодом наблюдения от 6 месяцев до 3 лет и показало, что диапазон %EWL для вертикальной рукавной гастрэктомии, желудочного шунтирования по Roux-en-Y и регулируемого желудочного бандажирования составляет 49%-81%, 62%-94% и 29%-48%, соответственно; и что диапазоны для вертикальной рукавной гастрэктомии и желудочного шунтирования по Roux-en-Y составляют Показатели ремиссии при диабете 2 типа варьировались в пределах 27%-75% и 42%-93%, соответственно. Во втором обзоре сравнивались только различия между вертикальной рукавной гастрэктомией и желудочным шунтированием Roux-en-Y, для чего было включено шесть рандомизированных контролируемых исследований и два нерандомизированных контролируемых исследования с периодом наблюдения от 3 месяцев до 2 лет. Анализ показал, что желудочное шунтирование Roux-en-Y значительно снизило ИМТ по сравнению с вертикальной рукавной гастрэктомией (средняя разница в ИМТ 1,8; 0,5-3,2); а также значительно улучшило показатели общего холестерина, холестерина ЛПВП и инсулинорезистентности. Очевидно, что требуются дополнительные данные о долгосрочной эффективности вертикальной рукавной гастрэктомии, но можно предположить, что эффект вертикальной рукавной гастрэктомии в отношении потери веса и улучшения сопутствующих заболеваний находится где-то между желудочным шунтированием Roux-en-Y и регулируемым бандажированием желудка. Осложнения бариатрической хирургии Бариатрическая хирургия также сопряжена с рисками. Хотя периоперационная смертность в общей популяции пациентов низкая (<0,3%) и снижается, она значительно варьируется в разных популяциях, причем у некоторых пациентов периоперационная смертность составляет 2,0% и выше. Частота осложнений, связанных с бариатрической хирургией, через 30-180 дней после операции колеблется от 4% до 25%, в зависимости от определения осложнения, хирургического подхода, продолжительности наблюдения и пациента. 1. Выводы из основного исследования В 11 (796 пациентов) рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих хирургические и нехирургические различия, частота неблагоприятных событий была выше в хирургической группе, но наблюдение было ограничено 2 годами, при этом сердечно-сосудистых событий или смертей не было ни в одной из групп, но наиболее распространенными послеоперационными неблагоприятными событиями были железодефицитная анемия (шунтирование тонкой кишки в 15% случаев) и повторная операция (8%). Количество случаев в этих рандомизированных контролируемых исследованиях остается недостаточным для сравнения безопасности различных процедур, а большинство сравнительных данных об осложнениях получены в основном в обсервационных исследованиях. Исследование LBSA-1 проспективно оценивало осложнения в течение 30 дней после операции у 4776 пациентов с тяжелым ожирением, которым в 2005-2007 годах впервые была проведена бариатрическая операция, включая регулируемое желудочное бандажирование (25%), лапароскопическое желудочное шунтирование Roux-en-Y (62%), открытое желудочное шунтирование Roux-en-Y (9%) и другие виды операций (3 процентов). Уровень 30-дневной смертности для всех процедур составил 0,3%, а частота первичных неблагоприятных исходов (первичная комбинированная конечная точка, включающая смерть, венозную тромбоэмболию, повторное вмешательство [чрескожное, эндоскопическое или хирургическое] или пребывание в больнице более 30 дней) составила 4,1%; основными предикторами повышенного риска осложнений были предшествующая венозная тромбоэмболия, обструктивное апноэ сна, ухудшение функционального состояния (расстояние ходьбы <61 м). Очень высокий ИМТ (≥60) и использование открытого желудочного шунтирования Roux-en-Y. В других исследованиях, таких как SOS, частота осложнений была выше: по крайней мере, у 14,5% пациентов в течение 90 дней после операции наблюдалось по крайней мере одно несмертельное осложнение, включая (в порядке убывания частоты) легочные осложнения, рвоту, раневую инфекцию, кровотечение и анастомотический свищ. Однако в исследовании SOS преобладали открытые операции и вертикальная рукавная гастрэктомия, а сегодня такие процедуры встречаются редко. Несмотря на это, уровень смертности в течение 90 дней в исследовании SOS составил 0,25%. Мета-анализ 361 исследования (97,7% нерандомизированных наблюдений) с участием 85 048 пациентов выявил значительно отличающиеся показатели 30-дневной смертности при различных лапароскопических процедурах. Смертность при регулируемом бандажировании желудка, вертикальной рукавной гастрэктомии, желудочном шунтировании по Ру-эн-Ю и билиопанкреатодуоденальной диверсии составила 0,06 (0,01%-0,11%, 0,21% (0,00%-0,48%), 0,16% (0,09%-0,23) и 1,11% (0,00%-2,70%) соответственно; смертность при открытых операциях составила смертность была значительно выше, чем при лапароскопической операции. Кроме того, исследование 9 382 пациентов показало, что прогностическая оценка риска, состоящая из пяти клинических показателей (ИМТ ≥ 50, мужчина, гипертония, известные факторы риска легочной эмболии, возраст ≥ 45 лет), была эффективной для прогнозирования 90-дневной смертности после операции желудочного шунтирования Roux-en-Y в клинике. Пациенты с 4-5 клиническими показателями имели более высокий риск смерти (4,3%) по сравнению с теми, у кого клинических показателей не было или был только один (0,26%). Систематический обзор 15 рандомизированных контролируемых исследований вертикальной рукавной гастрэктомии показал, что ни один из 795 пациентов не умер, но средний уровень осложнений составил 9,2% (0%-18%). По данным базы данных Сети бариатрической хирургии американских хирургов, 30-дневная смертность при вертикальной рукавной гастрэктомии составила 0,11%, между регулируемым желудочным бандажом (0,05%) и желудочным шунтированием Roux-en-Y (0,04%). Показатели осложнений в течение 30 дней для вертикальной рукавной гастрэктомии, регулируемого желудочного бандажа и желудочного шунтирования Roux-en-Y составили 5,6%, 1,4% и 5,9% соответственно. 2. повторная операция Тревожной тенденцией является увеличение частоты повторных операций из-за осложнений или/и недостаточной потери веса, особенно при регулируемом бандажировании желудка. В проспективном когортном исследовании 3227 пациентов, подвергшихся подобной операции, 1116 пациентам (35%) была проведена повторная операция по коррекции, в основном из-за проксимального расширения (26%), проблем с выходом или трубкой (21%) и эрозии (3,4%), при этом не было зарегистрировано ни одного случая острого соскальзывания ленты. Острого соскальзывания ленты не наблюдалось, но в конечном итоге лента была снята у 5,6% пациентов. Другие долгосрочные когорты показали, что частота удаления регулируемого желудочного бандажа может достигать 50%. В ходе 3-летнего наблюдения за группой LABS-2 частота корректирующих операций или повторных операций при регулируемом желудочном бандажировании была выше, чем при желудочном шунтировании по Ру-эн-Ю. Однако систематический обзор долгосрочных исследований показал, что частота корректирующих операций при регулируемом желудочном бандажировании (26%, 8%-60%) сопоставима с частотой корректирующих операций при желудочном шунтировании Roux-en-Y (22%, 8-38%). Многие из корректирующих процедур, вероятно, вызваны повторным набором веса или неадекватной потерей веса, но конкретные причины для корректирующей хирургии часто не упоминаются. Более высокая частота повторных операций при использовании регулируемого желудочного бандажа по сравнению с другими относительно постоянными процедурами может просто отражать модифицируемый характер процедуры. В заключение следует отметить, что для классификации и понимания причин, характера и тяжести этих осложнений необходимо больше долгосрочных данных по всем хирургическим подходам к бариатрической хирургии. 3. Психосоциальные риски Растущее число обсервационных исследований выявило повышенный долгосрочный риск злоупотребления психоактивными веществами, самоубийств и недоедания после частичной бариатрической хирургии. Фармакокинетические исследования показали ускоренное всасывание алкоголя и значительное повышение концентрации алкоголя в крови после операции желудочного шунтирования Roux-en-Y и вертикальной рукавной гастрэктомии после приема одинакового количества алкоголя, что потенциально увеличивает частоту физиологического пьянства и последующего злоупотребления алкоголем. Исследование SOS показало, что операция желудочного шунтирования Roux-en-Y увеличила потребление алкоголя и случаи злоупотребления алкоголем за 20-летний период (HR=4,9), но более 90% пациентов все равно пили меньше, чем установлено ВОЗ для алкоголя низкого риска. Аналогичным образом, в исследовании LABS-2 злоупотребление алкоголем после операции желудочного шунтирования Roux-en-Y чаще встречалось во второй послеоперационный год (9,6%) по сравнению с исходным периодом (7,6%). Возможно, что риск самоубийства повышается после бариатрической хирургии, хотя связанная с этим причина неизвестна. В исследовании смертности в штате Юта было отмечено 58% увеличение всех смертей, не связанных с заболеваниями, в результате операции желудочного шунтирования Roux-en-Y по сравнению с пациентами контрольной группы, со значительным увеличением смертей от самоубийств, случайных смертей и отравлений (небольшая доля), что аналогично результатам, полученным во втором исследовании ожирения в штате Юта. Другое обсервационное исследование также показало, что уровень самоубийств был значительно выше среди пациентов после бариатрической хирургии, чем среди сопоставимых по возрасту и полу контрольных пациентов в США. Учитывая отсутствие данных о периоперационной оценке психосоциальных рисков и долгосрочном наблюдении после бариатрической хирургии, в будущем необходимы более тщательные исследования для дальнейшего руководства при разработке рекомендаций и стандартизации критериев лечения. 4. Недоедание Существуют доказательства того, что после бариатрической хирургии часто наблюдается дефицит витаминов и минералов, таких как витамин D, кальций, железо, цинк и медь. Руководство рекомендует провести скрининг пациентов на содержание железа, витамина B12, фолиевой кислоты и витамина D до операции; после операции пациенты должны регулярно получать ежедневные пищевые добавки, включая две мультивитаминные и минеральные добавки для взрослых (каждая из которых содержит железо, фолиевую кислоту и витамин B1), 1200-1500 мг кальция, не менее 3000 МЕ витамина D и витамин B12 по мере необходимости. Кроме того, пациенты должны ежегодно проходить обследование на предмет дефицита определенных витаминов и минералов, как указано в таблице ниже. Все еще недостаточно данных об оптимальном диетическом и нутритивном лечении после бариатрической хирургии, включая методы лечения некоторых послеоперационных осложнений, таких как длительная тошнота и рвота, гипогликемия, изъязвление и стеноз анастомоза, а также бариатрическая недостаточность. Рекомендации AGB VSG RYGB BPD-DS Мониторинг плотности костной ткани на 2-й год (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) Да Да Да Да 24-часовая экскреция кальция с мочой в течение 12 и 6 месяцев Да Да Да Да Контролируйте уровень витамина B12 ежегодно и каждые 3-6 месяцев после приема добавок Да Да Да Да Мониторинг фолиевой кислоты, показателей обмена железа, витамина D и паратиреоидного гормона Нет Нет Да Да Предоперационный и послеоперационный мониторинг витамина А каждые 6-12 месяцев Нет Нет Факультатив Да Оценка содержания меди, цинка и селена Нет Нет Да Да Оценка содержания витамина B1 Да Да Да Да Показания к бариатрической хирургии в соответствующих руководствах и их ограничения В 1991 году на консенсусной конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) были разработаны первые рекомендации по бариатрической хирургии, но доказательства были основаны на ограниченной литературе, доступной в то время, с первоначальными критериями отбора пациентов с ИМТ ≥40 или ИМТ 35,0-39,9 с одним или несколькими заболеваниями, связанными с ожирением. NIH критерии приемлемости для открытой или лапароскопической бариатрической хирургии, которым следуют многие индивидуальные страховки и государственные программы Medicaid. Недавно Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) покрыли для бенефициаров Medicare открытую и лапароскопическую операцию желудочного шунтирования Roux-en-Y, лапароскопическую операцию регулируемого желудочного бандажирования, а также открытую и лапароскопическую билиопанкреатикодуоденальную диверсию. Кроме того, в 2012 году CMS постановила, что местные административные подрядчики Medicare могут определять покрытие Medicare только для лапароскопической вертикальной рукавной гастрэктомии. В 2013 году это требование было отменено. Хотя рекомендации NIH, разработанные в 1999 году, остаются наиболее широко признанными критериями для бариатрической хирургии, многие эксперты считают, что эти рекомендации нуждаются в обновлении, поскольку они не учитывают возраст, расовую или этническую принадлежность, особенно такие вопросы, как низкий диапазон ИМТ и тяжесть сопутствующих заболеваний. В 2007 году 50 членов Международной многопрофильной консенсус-конференции по хирургии диабета пришли к выводу, что нет достаточных доказательств для отбора пациентов для хирургического лечения диабета на основе строгих критериев ИМТ. Для пациентов с умеренным ожирением (ИМТ 30-35), которые плохо контролируются традиционными фармакологическими мероприятиями или вмешательствами по изменению образа жизни и имеют сопутствующий диабет 2 типа, консенсус заключался в необходимости обновления рекомендаций. 30-35), консенсус пришел к выводу, что операция желудочного шунтирования Roux-en-Y может рассматриваться с осторожностью. В консенсусе не рассматривался вопрос об использовании регулируемого бандажирования желудка или других бариатрических процедур для людей с низким ИМТ. Эти рекомендации были поддержаны 21 профессиональной и научной организацией. Однако в 2009 году CMS посчитала бариатрическую хирургию "необоснованной и ненужной" для пациентов с ИМТ ниже 35 и комбинированным диабетом 2 типа, и поэтому отменила покрытие Medicare. Несмотря на отмену покрытия со стороны CMS, в 2011 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) начало поддерживать лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование для взрослых с ИМТ 30-35 и как минимум одним сопутствующим заболеванием, связанным с ожирением, и сила доказательств в пользу этого выбора FDA была поставлена под сомнение. В конечном итоге, в 2103 руководстве по бариатрической хирургии были обновлены рекомендации по периоперационному питанию, метаболической и нехирургической поддержке. Затраты Продолжаются споры об адекватности бариатрической хирургии с точки зрения снижения затрат и экономии средств. В двух ранних обсервационных исследованиях бариатрическая хирургия, как оказалось, привела к краткосрочной экономии средств, однако в двух более поздних обсервационных исследованиях (включая анализ 29 820 человек, зачисленных в Ассоциацию Blue Cross Blue Shield) не было обнаружено снижения расходов. В целом, данные свидетельствуют о снижении расходов на выписку из стационара, включая расходы на медикаменты, после бариатрической хирургии, но чистую выгоду от бариатрической хирургии еще предстоит оценить, поскольку долгосрочные расходы на стационар остаются такими же или даже увеличиваются для пациентов, перенесших бариатрическую операцию, по сравнению с аналогичными нехирургическими пациентами. Результаты обсервационных когортных исследований согласуются с более ранними оценками модели экономической эффективности. Эти оценки позволяют предположить, что бариатрическая хирургия может быть более экономически эффективной, чем обычное медикаментозное лечение или интенсивные вмешательства в образ жизни для пациентов с тяжелым ожирением, но не приводит к экономии средств. Совместное принятие решений при лечении ожирения Учитывая риски, преимущества и неопределенность долгосрочных результатов бариатрической хирургии, выбор этой процедуры должен быть основан на совместном процессе принятия решений. Неотъемлемой частью процесса принятия решений является четкое донесение профессионального суждения врача и разъяснение критериев ценности и предпочтений самого пациента, а также решений о помощи пациенту, предоставление пациенту объективной информации обо всех подходящих вариантах лечения и поощрение значимого участия пациента в принятии решений. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что использование видеоматериалов для ориентации пациентов при выборе бариатрической операции значительно улучшило знания пациентов, их способность принимать решения и ожидания от результатов по сравнению с учебным буклетом по бариатрической хирургии, предоставленным NIH. Консенсус-конференция NIH по бариатрической хирургии 1991 года поддержала следующий подход к совместному принятию решений. 1. всем пациентам должна быть предоставлена возможность обсудить со своим врачом любые ранее упущенные варианты хирургического вмешательства, а также преимущества и недостатки каждой процедуры 2. Врачи должны полностью обсуждать с пациентами следующие вопросы. (1) возможные результаты процедуры (2) вероятная продолжительность ремиссии для каждой процедуры, которая решит проблему пациента (3) Необходимость соблюдения послеоперационного лечения (4) Возможные краткосрочные и долгосрочные осложнения после операции (3) Необходимость пожизненного медицинского наблюдения после операции 4. после рассмотрения всего вышеперечисленного пациент должен быть адекватно ориентирован в самостоятельном выборе лечения. Заглядывая в будущее В настоящее время в области бариатрической хирургии проводится множество важных исследований, включая проспективные и ретроспективные исследования, а также рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие современные хирургические и нехирургические методы лечения пациентов с тяжелой формой ожирения. Упомянутое выше исследование LABS-2 ответит на вопросы об эффективности и безопасности хирургического лечения, продолжительности потери веса и улучшении здоровья. В ближайшее время будут опубликованы 3-летние данные этого исследования с запланированным 7-летним наблюдением. Также проводятся или завершены семь рандомизированных контролируемых исследований, поддерживаемых NIH, и проводятся по меньшей мере 13 международных рандомизированных контролируемых исследований. В ближайшие годы эти рандомизированные контролируемые исследования позволят получить более точные данные об эффективности бариатрической хирургии в краткосрочной перспективе по сравнению с обычным лечением или интенсивной фармакотерапией или вмешательствами по образу жизни, особенно для пациентов с комбинированным диабетом 2 типа и ИМТ 30,0-39,9. Кроме того, некоторые рандомизированные контролируемые исследования в последнее время нацелены на 5 и более лет наблюдения, поэтому появится больше данных о долгосрочных результатах. В текущих обсервационных исследованиях, таких как Utah Obesity Study, Michigan Bariatric Surgery Collaborative Study и исследовательских когортах Network of Health Maintenance Organisations и US Department of Veterans Affairs, в течение следующих 5 лет, вероятно, появятся важные данные, сравнивающие эффективность, безопасность и стоимость хирургического и нехирургического лечения, а также предоставляющие важные данные о потере веса и улучшении здоровья (включая также микрососудистые заболевания и рак). Заключительные замечания Высококачественные данные рандомизированных контролируемых исследований ясно показывают, что бариатрическая хирургия более эффективна, чем фармакологическое лечение или вмешательство в образ жизни, в снижении веса и начальной ремиссии диабета 2 типа, даже у пациентов с меньшим ожирением (ИМТ 30-39,9). Хотя данные рандомизированных контролируемых исследований не превышают 2 лет, небольшое количество тщательных обсервационных исследований показали обнадеживающие результаты: улучшение долгосрочной выживаемости, снижение ежегодного риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, а также более длительное улучшение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, по сравнению с аналогичными контрольными нехирургическими участниками. Однако существуют и риски, связанные с бариатрической хирургией. Периоперационная смертность (<0,3%) является низкой и снижается в общей популяции, но значительно варьируется от пациента к пациенту, при этом у некоторых пациентов периоперационная смертность составляет 2,0% и выше. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 4% до 25%, в зависимости от продолжительности наблюдения, определения осложнений, хирургического подхода и пациента. Все большее число обсервационных исследований выявляет повышенный долгосрочный риск злоупотребления психоактивными веществами, самоубийств и недоедания после некоторых операций. Необходимы дополнительные исследования для оценки различий в долгосрочных исходах между пациентами с различными процедурами и для уточнения того, какая группа пациентов, скорее всего, выиграет от хирургического лечения. Поскольку долгосрочные риски или преимущества бариатрической хирургии остаются неясными, решения о хирургическом вмешательстве должны приниматься на основе высококачественного процесса разделения решений.