Псориаз, также известный как «чешуйчатый лишай», на самом деле не является грибковой инфекцией, вызывающей стригущий лишай, а представляет собой хроническое, многофакторное заболевание, характеризующееся появлением красных, белых чешуек на коже.
Как заболевание, которое часто вырастает на телефонных столбах или на небольших рекламных щитах, псориаз часто возглавляет список «наиболее беспокоящих заболеваний» из-за его постоянства и рецидивов. Однако вред псориаза заключается не только в поражении кожи. В последние годы в ряде исследований в стране и за рубежом было установлено, что псориаз является независимым фактором риска развития хронической болезни почек и конечной стадии почечной болезни, и последовательно выдвинуто понятие «псориатическая нефропатия».
1.Патогенез псориатической нефропатии
(1) Воспалительная реакция
Эксперименты на мышах с моделями псориаза показали, что псориазоподобное воспаление активирует TLR-рецепторы в кожных поражениях, что приводит к повышенной экспрессии TLR2 и TLR4, что, в свою очередь, способствует экспрессии белка My D88 и дальнейшей активации экспрессии белка, связанного с NF-κB.
То есть, повышенная экспрессия белка NF-κBp65 и пониженная экспрессия белка IκBα повышают уровень различных воспалительных факторов в сыворотке крови и почечных тканях, повреждая почечные подоциты и тилакоидные клетки, что в конечном итоге приводит к повреждению почек и тем самым вызывает хроническую болезнь почек.
(2) К этому добавляется окислительный стресс
Кроме того, псориазоподобное воспаление также способно вызывать повреждение почек, повышая экспрессию почечной NADPH-оксидазы и индуцибельной синтазы оксида азота, что приводит к ряду последствий, таких как избыточная продукция реактивных форм кислорода, усиленное перекисное окисление липидов в организме и снижение антиоксидантной способности, что в конечном итоге приводит к повышению креатинина крови и азота мочевины крови.
(3) Осаждение иммунных комплексов
Экспериментальные исследования показали, что уровень IgA в сыворотке крови у больных псориазом значительно выше, чем у здоровых людей, и положительно коррелирует с тяжестью заболевания по шкале PASI. В частности, у пациентов с умеренным и тяжелым псориазом был значительно повышен риск развития IgA-нефропатии.
Это в основном связано с отложением сывороточного иммунного комплекса IgA в гломерулярной тилакоидной мембране, который стимулирует гломерулярные тилакоидные клетки и вызывает секрецию воспалительных факторов, хемокинов и белков внеклеточного матрикса через активацию пути комплемента, за чем следует гломерулярное воспаление, интерстициальный фиброз гломерул и канальцев и, в конечном итоге, повреждение почек.
(4) Чрезмерная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
У пациентов с псориазом наблюдаются одновременные изменения РААС и повышенная активность ренин-ангиотензинпревращающего фермента, а активация внутрипочечной РААС является одним из ключевых факторов прогрессирования хронической болезни почек. Ангиотензин II и альдостерон могут вызывать сужение мелких гломерулярных артерий, что оказывает большее влияние на мелкие эфферентные артерии, чем на мелкие афферентные артерии, увеличивая транскапиллярную разницу гидравлического давления и скорость гломерулярной фильтрации.
Во-вторых, ангиотензин II способствует реабсорбции Na+, а также активирует рецепторы AT1, что непосредственно приводит к повреждению подоцитов, а также вызывает окислительный стресс и способствует сверхэкспрессии различных цитокинов, включая TNF-α, IL-6, TGF-β и тромбоцитарные факторы роста, которые играют важную роль в пролиферации тилакоидных клеток и формировании фиброза за счет пролиферации местных фибробластов.
Из этого следует, что активация РААС может вызывать превращение эпителиальных клеток в мезенхимальные через TGF-зависимые и независимые пути, участвующие в почечном фиброзе.
(5) Дисфункция эндотелия
Сообщалось, что активация тромбоцитов способствует развитию воспалительных реакций в эндотелиальных клетках сосудов у пациентов с псориазом. Между тем, некоторые соответствующие исследования показали, что эндотелиальная воспалительная реакция и эндотелиальная дисфункция существуют у пациентов с псориазом. Эндотелиальная воспалительная реакция и эндотелиальная дисфункция также играют важную роль в патогенезе хронической болезни почек.
Воспалительная реакция приводит к тому, что почечная микрососудистая система не реагирует на регуляторы, воздействуя на эндотелий почечных микрососудов, вызывая инфильтрацию лейкоцитов и увеличение местных провоспалительных факторов, тем самым снижая барьерную функцию эндотелия и вызывая необратимое повреждение почечных канальцев и почечных агрегатов, что участвует в развитии хронической болезни почек.
(6) Инсулинорезистентность
Существует множество корегуляторных механизмов между псориазом и инсулинорезистентностью, включая жировой обмен и адипокины, воспалительные цитокины и сигнальные пути рецепторов инсулина.
Наличие инсулинорезистентности при псориазе связано с уровнем воспалительных факторов в сыворотке крови и тяжестью заболевания.
Механизм заключается в том, что инсулинорезистентность вызывает повреждение почек, включая эндотелиальную дисфункцию, повышенную сосудистую проницаемость, повышенное гломерулярно-капиллярное давление, гиперплазию тилакоидов, почечную гипертрофию и пролиферацию эндотелиальных клеток путем влияния на почечную гемодинамику, высвобождения воспалительных цитокинов и увеличения стресса эндоплазматического ретикулума почек.
(7) Другие механизмы
Ко-морбидность псориаза с хронической болезнью почек может быть также связана с нарушениями адипокинов у пациентов, а также с генетическими факторами предрасположенности. В частности, псориаз и IgA-нефропатия имеют несколько общих генетических генов предрасположенности, таких как HLA-B, HLA-DR и HLA-DQ.
2. комбинированное лечение псориатической нефропатии
Нередко псориаз осложняется нефропатией, но для пациентов с такими осложнениями необходимо срочное активное вмешательство. Помимо лечения псориаза, такого как применение лекарственных средств местного действия, например, препаратов салициловой кислоты, каменноугольной смолы, или фототерапии, необходимо правильное лечение осложнений.
Для пациентов с псориазом вульгарис, у которых патология почек относится к тилакоидному типу, эффективным лечением являются препараты АПФ, которые относятся к ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента и представлены каптоприлом, беназеприлом, эналаприлом и др. Они могут быть эффективны при псориатической нефропатии с проявлениями нефротического синдрома.
Хотя число клинически значимых случаев псориатической нефропатии относительно невелико, они все же существуют. Именно потому, что он существует, он напоминает нам о том, что псориаз на самом деле не просто отдельное заболевание, он имеет огромное количество сопутствующих заболеваний, от сердечно-сосудистой до мочевыделительной системы, поэтому научная профилактика и лечение псориаза и его сопутствующих заболеваний является неотложной задачей.
Ссылки
[1] Tang W, Chen AJ. Патогенез связанного с псориазом повреждения почек [J]. Medical Information,2021,34(06):36-39.
[2] Ли Йинань. Случай псориаза, осложненного нефропатией[J]. Китайский журнал врачей общей практики, 2006, (01):49-50.