С тех пор как я начал свою карьеру клинического психиатра, пациенты и члены их семей чаще всего задают мне два вопроса: первый — в начале лечения: «Доктор, какие побочные эффекты у этого лекарства?». Другой — когда состояние пациента после медикаментозного лечения улучшается, возникает вопрос: «Когда я смогу прекратить прием лекарства?». Сегодня я хотел бы разобраться со своими мыслями и попытаться ответить на эти два распространенных вопроса. Однако это не стандартный ответ. Практически каждый пациент спрашивает своего психиатра: «Доктор, какие побочные эффекты оказывает на меня это лекарство?». Вопрошающим может быть как сам пациент, так и его родственник. Когда я сталкиваюсь с этим вопросом, я обычно смотрю на вопрошающего с недоверием и спрашиваю в ответ: «Почему бы вам не спросить меня, эффективно ли это лекарство для вашего состояния?» Пациент или члены его семьи часто отвечают: «Нас беспокоят побочные эффекты лекарства, поэтому мы и спросили». Тогда я спрашиваю: «А вы не боитесь, что выбранное мной лекарство вас не вылечит?». Я бы отметил, что их вопросы отражают их привычные негативные когнитивные паттерны: когда они сталкиваются с событиями, они больше беспокоятся о негативных результатах, более тревожны, более пессимистичны; а когда они беспокоятся о будущем, они скорее пессимистичны, чем оптимистичны в своих ожиданиях. Возможно, именно эти психологические факторы делают таких пациентов подверженными психическим заболеваниям. Согласно принципу фармакологии, у любого вида лекарственного средства, применяемого для клинического лечения заболевания в терапевтической дозе, будет два аспекта роли, один из которых — это терапевтический эффект на заболевание или симптомы заболевания, а второй — не связанные с терапевтическим эффектом другие эффекты, также известные как побочные эффекты (побочные действия). Однако многие люди, не имеющие медицинского образования, склонны отождествлять побочные эффекты с «побочными реакциями». На самом деле для большинства лекарственных средств наиболее распространенными побочными эффектами являются мягкие, кратковременные биологические эффекты, вызываемые препаратом и не наносящие существенного вреда организму человека. Реальную озабоченность врачей и пациентов должны вызывать «побочные реакции». Согласно правилам Международного центра ВОЗ по сотрудничеству в области мониторинга лекарственных средств, под неблагоприятными лекарственными реакциями (НЛР) понимаются вредные и не связанные с назначением лекарственных средств реакции, возникающие при использовании обычных доз лекарственных средств для профилактики, диагностики, лечения заболеваний или регуляции физиологических функций. Это определение исключает реакции, вызванные преднамеренной или случайной передозировкой и неправильным применением лекарственных средств. В клинической практике нежелательными лекарственными реакциями, которые оказывают наибольшее влияние на организм человека или могут иметь относительно серьезные последствия, часто являются аллергические реакции, вызванные повышенной чувствительностью к самому препарату или к его кофакторным компонентам. Это связано с тем, что другие неблагоприятные лекарственные реакции, оказывающие серьезное и существенное влияние на организм человека, в основном уже известны на этапе скрининга лекарственных средств, что становится основанием для того, чтобы препарат не смог войти в последующие клинические терапевтические испытания, т.е. стать терапевтическими препаратами, поступающими в клинику, для этих препаратов уже невозможно. Препараты, поступающие на клиническое применение, уже прошли стандартизированный и относительно длительный период клинического применения, что в основном исключает распространенные и относительно редкие побочные реакции. Единственная аллергическая реакция связана с индивидуальной чувствительностью, которую бывает трудно выявить на этапе скрининга препарата или даже на этапе выхода в клиническое применение. Таким образом, аллергические реакции являются фактически маловероятным событием, подобно тому, как за всю историю Земли существует бесчисленное множество шансов попасть под космический объект, но лишь немногие удары, которые действительно образуют огромные кратеры, являются маловероятными событиями. Аналогичным образом, число людей, покупающих лотерейные билеты, но число тех, кто действительно выигрывает джекпот, невелико, что также является маловероятным событием. Таким образом, вероятность возникновения аллергической реакции на лекарственный препарат эквивалентна вероятности покупки лотерейного билета и выигрыша джекпота — крайне редка. И только то, что иногда такие побочные реакции приводят к боли и потерям, которые пациент не должен испытывать, заставляет людей более серьезно относиться к реакции на такие побочные реакции. Хотя побочные реакции на лекарства являются частью побочных эффектов, именно потому, что редкие аллергические реакции приводят к более серьезным последствиям, люди более бдительно относятся к побочным реакциям на лекарства. Однако в действительности побочные реакции составляют настолько малую долю побочных эффектов лекарственных средств, что пациенты могут полностью игнорировать их. На это есть, по крайней мере, две причины: во-первых, врачи должны быть достаточно осведомлены о назначаемых ими препаратах, особенно об их побочных реакциях, и должны иметь достаточные знания и представления о них, а также оценивать соответствующие риски. Врачу должно было прийти в голову, что если он по своей халатности назначит препарат пациенту, который не должен его принимать, что приведет к каким-либо последствиям, то он, как минимум, будет привлечен к гражданской ответственности. После того как пациент подаст иск по этой причине, независимо от того, будет ли в конечном итоге признана халатность врача или нет, врач, скорее всего, получит в результате испорченную репутацию. Поэтому врач должен быть осторожен не только потому, что его профессионализм требует не допустить подобной ошибки, но и потому, что он может столкнуться с гражданским или даже уголовным иском, который испортит его репутацию. Во-вторых, фармацевтические компании, являясь производителями лекарственных средств, после выпуска препарата обязательно проявляют осторожность в отношении любой побочной реакции, которая может привести к возмещению ущерба. Это связано с тем, что если фармацевтическая компания проигнорирует неблагоприятную реакцию на препарат, которая может привести к серьезным последствиям, то она может столкнуться с судебным разбирательством по астрономическим искам и в результате даже обанкротиться. Ни одна фармацевтическая компания не станет пренебрегать подобным риском при производстве, маркетинге и продвижении препарата. Именно по этим причинам я сам всегда дважды подумаю, когда назначаю лекарства своим пациентам: во-первых, на предмет эффективности, во-вторых, на предмет безопасности. Даже когда я сам, как пациент, обращаюсь к другим врачам, я делаю это с уверенностью, что меня не беспокоят побочные реакции на лекарства. В итоге я говорю своим пациентам только одно: принимайте лекарства с уверенностью, я делаю свой выбор тщательно и несу за него ответственность. Как я использую лекарство — мое дело, следуете ли вы указаниям врача — ваше дело. Только когда я использую правильное лекарство, а вы следуете указаниям врача, они могут работать вместе, чтобы принести вам реальную пользу и вылечить вашу болезнь. Что касается вопроса «Когда можно прекратить прием лекарств?», который задают пациенты, чье состояние улучшилось после медикаментозного лечения, то я склонен анализировать проблему более системно и отвечать на вопрос пациента, исходя из этого. Согласно принципам биомедицины, медикаментозное лечение, безусловно, эффективно при лечении психических заболеваний. Однако медикаментозное лечение — это лишь один из способов лечения психических заболеваний, и зачастую он является основным. Существует множество факторов, влияющих на излечение психических заболеваний, и медикаментозное лечение — лишь один из них. Помимо научности, рациональности и применимости назначенных врачом лекарств, одним из определяющих факторов эффективности медикаментозного лечения является приверженность пациента к лечению. Кроме того, психические заболевания тесно связаны с психосоциальными факторами, и нереально ожидать, что одно лекарственное лечение решит все проблемы психических заболеваний. Существует множество других факторов, влияющих на эффективность лечения психических заболеваний, причем некоторые из них играют даже большую роль, чем медикаментозное лечение. Например, нельзя недооценивать роль в процессе выздоровления преморбидных личностных особенностей пациента — позитивных и жизнерадостных против пассивных и интровертных. Важное влияние на регресс заболевания оказывает также отношение членов семьи к пациенту после болезни, окружающая атмосфера и т.д.: чрезмерная забота и чрезмерная опека членов семьи по отношению к пациенту после болезни часто ослабляет желание пациента добиваться выздоровления, в то время как искреннее и адекватное ободрение и поддержка со стороны членов семьи положительно влияют на способность пациента преодолеть болезнь. Уровень преморбидного социального функционирования пациентов также влияет на эффективность лечения психических заболеваний, так как при преморбидном социальном функционировании симптомы заболевания контролируются, а после возвращения в общество возникает очевидное препятствие, такие пациенты нуждаются в более продолжительном и эффективном медикаментозном лечении, чтобы максимально избежать обратного развития или рецидива заболевания. Кроме того, важным фактором является возраст начала психического заболевания, т.е. чем моложе возраст начала заболевания, тем ниже уровень психологического развития, тем больше эффект отставания в психологическом развитии, вызванный изоляцией от нормальных сверстников, и тем выше сложность излечения заболевания. Важную роль в процессе лечения и эффективности психических заболеваний играют и другие факторы, такие как распространенность и выраженность ко-морбидности (наличие наряду с психическим расстройством других физических или психических заболеваний), а также обоснованность или нецелесообразность реабилитационного лечения. Поэтому я бы сказал пациенту, задающему вопрос «когда я могу прекратить прием лекарств»: «Я не знаю, когда вы можете прекратить прием лекарств. Поскольку я знаю только половину из множества факторов, влияющих на эффективность лекарств, а вторая половина — приверженность — находится в ваших руках, не слишком ли нереалистично с моей стороны выносить решение о том, когда прекращать прием лекарств, в условиях такого сложного комплекса факторов?». . После того как я объяснил это своим пациентам, большинство из них смогли рационально воспринять мои объяснения и выразили готовность активно сотрудничать с различными лечебными и реабилитационными мероприятиями в стремлении к излечению. Я надеюсь, что мои ответы и объяснения на два наиболее распространенных вопроса, задаваемых пациентами психиатрических клиник, помогут большему числу пациентов быть более рациональными, активно сотрудничать с врачами, стремиться к скорейшему выздоровлению и стать членами общества с абсолютно нормальной психической деятельностью.