Случаи трех или более последовательных самопроизвольных выкидышей известны как привычный аборт, распространенность которого составляет 10-20%.
I. Цервикальная некомпетентность
Этот термин используется для описания неспособности шейки матки сохранить беременность до срока из-за анатомических или функциональных дефектов при отсутствии схваток. Типичной клинической картиной является безболезненная дилатация шейки матки в середине или конце беременности, сопровождающаяся выпячиванием гестационного мешка во влагалище и последующим рождением незрелого плода. Цервикальная недостаточность является основной причиной выкидыша и преждевременных родов на средних и поздних сроках беременности и рецидивирует, если ее не устранить. Цервикальный керкляж в настоящее время является распространенным методом лечения дисплазии шейки матки и в определенной степени улучшил перинатальные исходы.
Выкидыш и преждевременные роды из-за недостаточности шейки матки составляют 0,05-1,8% всех беременностей, причем выкидыш происходит примерно в 20% случаев в период 13-27 недель беременности, а преждевременные роды — в 80% случаев в период 28-37 недель беременности.
II. Факторы высокого риска.
Частота будущей цервикальной недостаточности высока у девочек, родившихся у беременных женщин, принимающих менестрол, который поступает к плоду через плаценту и влияет на состав коллагеновых волокон шейки матки. Стоит отметить, что низкий разрез в нижней части матки при кесаревом сечении с раскрытием 5 см и более может привести к недостаточности шейки матки в дальнейшем.
III. Этиология.
Основные причины включают дисплазию шейки матки и повреждение шейки матки в результате травмы.
В эндоцервиксе нет настоящего сфинктера, который состоит из эпителия, желез, соединительной ткани и гладких мышц, из которых соединительная ткань составляет 85%, а гладкие мышцы — 15%. Соединительная ткань состоит в основном из коллагеновых волокон, которые обладают высокой эластичностью и служат сфинктером для беременной шейки матки. Врожденная дисплазия шейки матки обусловлена в основном уменьшением количества коллагеновых волокон, из которых состоит шейка матки, удлинением и расширением перешейка в середине беременности для формирования нижней части матки, постепенным укорочением шейки матки под действием амниотического мешка и силы тяжести плода, открытием шейки матки без болей в животе, с последующим поздним выкидышем и преждевременными родами. Кроме того, воздействие эстрогенов во время вынашивания плода матерью и пороки развития мюллерова протока также являются факторами высокого риска развития цервикальной недостаточности.
Хирургическая травма проявляется в виде разрывов шейки матки в результате родов, быстрой дилатации шейки матки, а также после конизации шейки матки или LEEP. Травма цервикального канала приводит к нарушению целостности цервикального сфинктера. Возникает ли цервикальная недостаточность после конизации, зависит от длины цервикального канала после конизации.
IV. Диагностика шейной недостаточности
Диагноз цервикальной недостаточности основывается на истории повторяющихся самопроизвольных абортов или преждевременных родов в середине беременности и трансвагинальном ультразвуковом измерении ширины внутреннего отверстия шейки матки и длины шейки матки. В отличие от этого, визуализация маточных труб йодным маслом и определение ширины эндоцервикса с помощью расширителя шейки матки в лютеиновой фазе у небеременных — это методы, которые не были научно обоснованы.
1. анамнез: четкая история травмы шейки матки или повторяющегося самопроизвольного аборта в середине беременности, причем выкидыш происходит в основном в одни и те же гестационные недели и без значительных болей в животе и схваток и быстрого прогрессирования родов. Перед началом заболевания пациентка часто ощущает только давление в области таза и повышенную выработку слизи.
У некоторых пациенток, несмотря на наличие в анамнезе многочисленных самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов в середине беременности, тщательный сбор анамнеза показывает, что этому обычно предшествует преждевременный разрыв оболочек, за которым следуют регулярные боли в животе в течение нескольких часов или даже дней, что даже требует применения окситоцина для вызова схваток. Причиной выкидыша или преждевременных родов у таких пациенток может быть преждевременный разрыв мембран, а не недостаточность шейки матки.
2. физикальное обследование: в середине беременности нет явной боли в животе, но внутреннее отверстие шейки матки более 2 см, цервикальный канал укорочен и размягчен, особенно если он мягкий. Иногда амниотический мешок выпячивается за пределы шейки матки.
3. Ультрасонография.
Трансвагинальное УЗИ в настоящее время является более надежным методом диагностики. В случаях подозрения на недостаточность шейки матки можно проводить постоянный мониторинг изменений шейки матки с интервалом в 2 недели, начиная с 14-16 недель.
При нормальной беременности длина шейки матки и ширина внутреннего отверстия относительно стабильны: до 30 недель беременности длина шейки матки составляет 35-40 мм, ширина — 20 мм, а частота цервикальной утечки: длина утечки / (длина утечки + длина закрытой части шейки матки), после 30 недель шейка матки начинает прогрессивно укорачиваться. В случаях недостаточности шейки матки укорочение шейки матки или образование воронки начинается в 18-22 недели.
4. ультразвуковая диагностика: длина шейки матки <25 мм, ширина внутреннего отверстия >15 мм, степень подтекания шейки матки >25%.
Стоит отметить, что у 5% пациенток длина шейки матки изменяется уже через 5-10 минут после исследования. Стресс-тест шейки матки помогает в ранней диагностике цервикальной недостаточности: если структура шейки матки изменяется после давления на дно матки или после длительного стояния беременной женщины, если шейка матки значительно укорачивается или внутреннее отверстие шейки матки выглядит воронкообразным, то, скорее всего, речь идет о цервикальной недостаточности.
5. клинические критерии диагностики: в середине беременности при отсутствии схваток: (1) укорочение цервикального канала, которое обычно считается более чем на 30% короче, чем при нормальной беременности; (2) раскрытие цервикального канала более чем на 10 мм от наружного до внутреннего отверстия; (3) раскрытие внутреннего цервикального отверстия клиновидной или воронкообразной формы, с выбуханием амниотического мешка и остаточным цервикальным каналом длиной менее 30 мм. Длина шейки матки на сроке 15-20 недель беременности составляет ≤20 мм или ширина внутреннего отверстия >15 мм; (iv) через отверстие шейки матки без сопротивления можно провести расширитель Хегара № 8.
V. Перевязка шейки матки при цервикальной недостаточности.
Перевязка шейки матки позволяет укрепить вялое внутреннее отверстие шейки матки и увеличить срок беременности, тем самым предотвращая преждевременные роды и поздний выкидыш и улучшая выживаемость ребенка в перинатальном периоде.
Показания к процедуре: любая цервикальная недостаточность является показанием к лигированию шейки матки, однако пациентки с нормальной длиной шейки матки по данным вагинального УЗИ не требуют медицинского вмешательства, если в анамнезе нет многократных преждевременных абортов.
2. Противопоказания к операции: хориоамнионит, преждевременный разрыв оболочек, пороки развития плода, внутриутробная смерть и активное маточное кровотечение являются абсолютными противопоказаниями к проведению цервикального керкляжа. Предлежание плаценты и ограничение роста плода являются относительными противопоказаниями к перевязке шейки матки.
3. Сроки проведения операции: обычно выбираются между 14-28 неделями, или за 4 недели до последней недели выкидыша, в особых случаях срок может быть увеличен до 36 недель.
4.Предоперационная подготовка: Прежде всего, необходимо провести ультразвуковое исследование для исключения пороков развития плода, плановое обследование, включая анализ крови, мочи, функции свертывания крови, вирусную серию, ЭКГ, исследование хромосом плода в амниотической жидкости и цервикальных выделений, если необходимо, хорошая чистота влагалища и отсутствие кровянистых выделений из шейки матки необходимы для успешной операции.
5. классификация лигирования шейки матки: селективное лигирование шейки матки, экстренное лигирование шейки матки и срочное лигирование шейки матки Селективное лигирование шейки матки: профилактическое лигирование шейки матки, проведенное до беременности, на ранних сроках беременности с четким диагнозом и до изменения шейки матки в 13-16 недель беременности, при более чем трех необъяснимых беременностях среднего срока с выкидышем или преждевременными родами.
Экстренное цервикальное керкляж: в случаях, когда произошли такие изменения, как укорочение шейки матки или образование воронки, но отверстие матки еще не открылось. Обычно пациентка испытывает боль в спине, нерегулярные схватки, пятнистые вагинальные кровотечения или слизистые выделения.
Экстренное цервикальное обрезание: Экстренное цервикальное обрезание возможно при широком раскрытии матки, с выпячиванием или без выпячивания мембраны, при условии отсутствия схваток или их эффективного подавления.
6. методы цервикального керкляжа
① Трансвагинальный цервикальный керкляж.
U-образный шов шейки матки.
② Трансабдоминальный цервикальный керкляж.
Трансабдоминальное лигирование перешейка матки используется редко, обычно при врожденной дисплазии шейки матки, сильном разрыве или рубцевании шейки матки, а также при неудаче предыдущего трансвагинального лигирования шейки матки. Мочевой пузырь отделяют от нижнего сегмента матки и накладывают полиэфирный шов на верхнюю часть шейки матки для последующего родоразрешения путем кесарева сечения. Аннулопластика может быть выполнена лапароскопически.
7. меры предосторожности при цервикальном керкляже
(i) Плоскость цервикального керкляжа должна находиться на одном уровне с внутренним отверстием шейки матки.
(ii) Операция должна проводиться с минимально возможным раздражением шейки матки и без проникновения в слизистый слой шейки матки.
(iii) Лигатура должна быть свободной или тугой, как кончик одного пальца в области эктоцервикса.
8. послеоперационное ведение
① Послеоперационное плановое подавление схваток: для подавления схваток используйте сульфат магния, ампулы, прогестерон и т.д. Обратите внимание, что скорость статической капельницы сульфата магния должна быть выше 2 г/час.
② Послеоперационные антибиотики для предотвращения инфекции.
③ Послеоперационный постельный режим с возвышением бедер, если необходимо. Запрещены занятия, повышающие брюшное давление, и физическая работа.
④ Следите за чистотой вульвы. При обильных выделениях из влагалища делайте йодофорные скрабы, при необходимости применяйте суппозитории.
⑤ Держите кишечник открытым.
(6) Ультразвуковое исследование каждые 3 недели после операции для проверки укорочения и расширения отверстия матки. (7) Если на послеоперационном осмотре наблюдается расширение шейки матки, то после полной оценки возможной инфекции амниотической полости, преждевременного разрыва оболочек и потенциальных факторов риска, связанных со вторым наложением лигатуры, следует провести повторное цервикальное наложение лигатуры над первой лигатурой.
9. сроки снятия швов: общепризнано, что при наличии показаний швы могут быть сняты во время кесарева сечения. Тем, кто планирует трансвагинальные роды, швы могут быть сняты на 37-38 неделе беременности. При преждевременном разрыве оболочек, схватках, вагинальном кровотечении или признаках инфекции швы следует снять незамедлительно.
10. хирургические осложнения: цервикальный керкляж является инвазивным методом лечения, поэтому после операции могут возникнуть кровотечение, инфекция и преждевременный разрыв мембран; во время родов также могут возникнуть осложнения, разрывы шейки матки и послеродовое кровотечение.