I. Общие данные Группа из 16 случаев, 13 мужчин и 3 женщины, в возрасте 21-45 лет, средний возраст 31,5 года. Было 3 случая травмы в результате ДТП и 13 случаев травмы при падении с высоты. Согласно классификации AO/ASIF: C27 случаев, C39 случаев; среди них 4 случая были зафиксированы простым натяжным винтом большеберцовой кости, 4 случая были зафиксированы винтом малоберцовой пластины, 8 случаев были зафиксированы внутренней фиксацией опорной пластины большеберцовой кости и костным трансплантатом; первые два типа операций были зафиксированы гипсом на короткой ноге до клинического заживления, послеоперационное наблюдение составило 8 месяцев ~ 3 года, в среднем 15 месяцев. 1. Предоперационная подготовка: Вытяжение пятки проводилось в течение 7-10 дней после поступления в больницу. За день до операции были сделаны передние и боковые рентгенограммы двухсторонних голеностопных суставов, средней и нижней голени, и приблизительная форма блока перелома была изображена с помощью прозрачной пленки и совмещена с рентгенограммами здоровой стороны. 2, конкретные этапы операции: обычно сначала делают продольный разрез передней медиальной части большеберцовой кости, то есть от латеральных 5 мм теменного гребня большеберцовой кости, изогнутого к медиальной большеберцовой кости, до вершины медиальной лодыжки, обнажая передний голеностопный сустав и медиальную лодыжку, в зависимости от перелома делают продольный разрез задней латеральной малоберцовой кости, который может обнажить нижний тибиофибулярный сустав и заднюю лодыжку, сначала очистите, затем соберите вместе всю суставную поверхность дистального отдела большеберцовой кости, костные фрагменты с суставной поверхностью можно временно зафиксировать сначала пропильным штифтом, используя пяточную кость и Если есть дефект кортикальной кости на латеральной и задней стороне большеберцовой кости, для фиксации следует использовать винт малоберцовой пластины; если имеется дефект кортикальной кости на передней или медиальной стороне большеберцовой кости, для внутренней фиксации следует использовать опорную пластину. Количество натяжных винтов не превышает 5, а малоберцовая пластина представляет собой полутрубчатую пластину с 4-6 отверстиями; форма и положение опорной пластины зависят от характера перелома и места дефекта кости. Костный трансплантат включает в себя отменную кость и кортикальную кость, причем отменная кость заполняет костномозговую полость, а кортикальная кость обрезается в форме клина и вставляется в место дефекта. Степень надежности внутренней фиксации определяет необходимость внешней фиксации. 3. Послеоперационное лечение: внутривенное введение антибиотиков в течение 5-7 дней, снятие гипсовой повязки через 4-6 недель для пациентов с внешней фиксацией, частичная переноска веса с 2 месяцев после операции, полная переноска веса с 3 месяцев после операции; для пациентов без гипсовой повязки в течение 2 недель после операции выполнялись упражнения КФМ, затем активные функциональные упражнения были изменены, время переноски веса было таким же, как и в первом случае. Результаты 1. Критерии оценки эффективности: Содержание/эффективность Отлично Хорошо Плохо Жалобы: 1 Боль Без боли Без боли Боль при длительном стоянии Боль при стоянии 2 Отек Нет отека Небольшой отек Боль с отеком при ходьбе Отек очевиден 3 Без боли Ходьба 》1000м 》500м Подвижность голеностопа 》90% 》75% 》50% 》50% По сравнению со здоровой стороной Возвращение к работе или повседневной жизни Возвращение к первоначальной работе Возвращение к работе, но не возвращение к работе Повседневная жизнь не является самостоятельной забота о повседневной жизни Интенсивность труда снижается Повседневная жизнь может быть самообслуживанием Может быть самообслуживанием 2. Впервые был описан Десто в 1911 году и часто связан с вдавливанием суставной поверхности и потерей костной ткани, что затрудняет его лечение. В литературе сообщается только о 43%-55% отличных результатов консервативного лечения David и Beals сообщили о 80 случаях хирургического лечения перелома Пилона и 65% плохих результатов, а Teeny и Wiss сообщили о 60 случаях хирургического лечения и 75% плохих результатов. Причиной большого разброса результатов является несоответствие хирургических показаний, хирургических принципов и хирургических методов. К 1973 году Rvedi и Allgowen предложили четыре принципа хирургического лечения: 1) восстановление длины малоберцовой кости; 2) анатомическая реконструкция дистальной суставной поверхности большеберцовой кости; 3) имплантация эпифиза большеберцовой кости; 4) внутренняя фиксация опорной пластины большеберцовой кости. На практике мы достигли хороших результатов в хирургическом лечении тяжелых закрытых переломов Пилона, гибко применяя вышеуказанные принципы. Существует множество методов предоперационного типирования переломов Пилона, распространенными являются типирование по Rüedi-Alg?wen и AO. 16 случаев в этой группе, например, были классифицированы как тип С по первой классификации, в то время как вторая была более тщательно классифицирована как тип C2C3. При ретроспективном анализе мы обнаружили, что для типа С3 использовались опорные пластины, в то время как ни один случай типа С2 не был зафиксирован с помощью опорных пластин и костного трансплантата. Таким образом, хотя оба типа типирования могут дать информацию о показаниях к операции при переломах Пилона, типирование по AO явно более выгодно, так как оно не только имеет справочное значение как показание к операции, но и является руководством для последующей операции. Поэтому мы считаем, что при переломах Пилона, особенно при тяжелых переломах Пилона, стоит использовать типирование по AO. Важность предоперационной подготовки Похоже, что детали предоперационного изображения блока перелома с помощью пленки никогда не упоминались в предыдущих аналогичных операциях на суставах, и операция основывается только на рентгенограммах и интраоперационных видах в момент травмы. С точки зрения сокращения времени операции и повышения процента успеха, мы считаем необходимым провести адекватную предоперационную подготовку. Нет единого мнения относительно хирургического разреза при переломе Пилона. Соответствующий разрез должен отвечать следующим трем требованиям: 1. облегчать визуализацию перелома; 2. быть пригодным для установки внутренней фиксации; 3. избегать важных кровеносных сосудов и нервной ткани. В данной группе случаев мы обнаружили, что более целесообразно использовать продольный разрез в переднемедиальной части большеберцовой кости, а разрез в малоберцовой кости лучше всего делать после определения метода внутренней фиксации, при этом необходимо, чтобы кожный мост между двумя разрезами был не менее 7,5 см, а разрез шел прямо до глубокой фасции, формируя достаточно широкий кончик и достаточно толстый фасциальный лоскут, что является гарантией того, что дистальный конец разреза не будет плохо кровоснабжаться. V. Выбор внутренней фиксации и костной пластики Надежная фиксация и отсутствие нарушения кровоснабжения — два основных требования к выбору внутренней фиксации. Принцип Rüedi-Allg?wen, предложенный для обоснования применения пластины при всех хирургических переломах Пилона, чрезмерно ориентирован на жесткость внутренней фиксации и игнорирует тяжесть нарушения ее кровоснабжения. Поэтому мы предлагаем выбирать такой метод внутренней фиксации, который как можно меньше нарушает кровоснабжение, пока внутренняя фиксация может поддерживать состояние перелома. В данной группе случаев были разработаны и использованы три различных метода внутренней фиксации в зависимости от дефекта кости, и все они дали хорошие результаты. Клинически мы использовали стандартизированные методы операции AO и импортные пластины или кортикальные костные винты (Synthese.Tren.Smith-Nephew) в качестве внутренней фиксации, по сравнению с отечественными пластинчатыми винтами, которые немного уступают. Мы придаем большое значение костной пластике, количество костной пластики должно быть достаточным, имплантируется костная ткань и кортикальная кость, костная ткань используется для заполнения костномозговой полости, а кортикальная кость обрезается и встраивается в клиновидную форму в соответствии с формой костного дефекта. При переломе требуется хорошая репозиция для восстановления плоскостности суставной поверхности и соотношения плоскости отягощения. Для вытяжения можно использовать предоперационное вытяжение с помощью пяточной тяги или интраоперационное вытяжение с помощью внебольшеберцовой талярной скобы, а чрезмерное вытяжение помогает восстановить структуру суставной поверхности. В заключение, благодаря этой группе случаев, мы пришли к выводу, что принцип Rüedi-Allg?wen действительно стоит использовать при хирургическом лечении переломов C2C3 Pilon, но он должен варьироваться от человека к человеку и от места к месту, и не следует навязывать одну и ту же схему. Что касается хирургического вмешательства, мы подчеркиваем, что: 1. предоперационная подготовка должна быть адекватной; 2. хирургический разрез предпочтительнее переднемедиальный большеберцовый продольный разрез или комбинированный разрез с латеральным малоберцовым продольным разрезом; 3. В зависимости от дефекта кости выбирается метод внутренней фиксации, при отсутствии явного дефекта кортикальной кости выбирается по возможности простой метод с меньшим вмешательством в кровоснабжение конца перелома; 4. Костная пластика должна проводиться при наличии дефекта кости и в достаточном количестве, как с отменной костью имплантата, так и с кортикальной костью.