I. Определение и этиология идиопатического сколиоза Идиопатический сколиоз — это сколиоз и ротационная деформация позвоночника без каких-либо других аномалий развития или нервно-мышечных нарушений самого позвоночника. Это наиболее распространенная форма сколиоза, составляющая около 70% случаев. Причина идиопатического сколиоза была изучена достаточно широко, но остается неясной. Возможные причины включают аномалии соединительной ткани, изменения в центральной нервной системе, эндокринные нарушения, асимметрию роста и дисбаланс мышечной силы. Хотя причина заболевания точно не установлена, можно с уверенностью сказать, что оно связано с генетическими и наследственными факторами. Лечение идиопатического сколиоза требует глубокого понимания причины, естественного течения заболевания и гибкости различных вариантов лечения, доступных врачу. Хотя определение идиопатического заболевания является более точным, растет понимание его причин и естественного течения. Последние генетические исследования помогли выяснить, какую роль в развитии идиопатического сколиоза играют генетические изменения. Изучение естественного течения привело к пониманию факторов риска обострения сколиоза, что позволяет ориентироваться в выборе лечения. Брекеты остаются важным нехирургическим методом лечения, а ряд новых видов брекетов предоставил врачам и пациентам больше возможностей. Хирургическое лечение значительно улучшилось за прошедшие годы, с ростом понимания сколиоза, совершенствованием хирургических и анестезиологических методов, а также постоянным обновлением инструментов, что привело к скачкам в хирургической технике. Эти новые методики позволили добиться лучших результатов в ортопедии, уменьшить количество осложнений и ускорить послеоперационное восстановление. Сколиоз может быть своевременно обнаружен при обследовании подростков, небольшое число которых может прогрессировать до более тяжелой деформации. Последствиями раннего и своевременного лечения таких пациентов являются: снижение сердечно-легочных осложнений, которые могут привести к смерти; снижение боли в пояснице в зрелом возрасте; улучшение внешнего вида, снижение психологической нагрузки на пациента и восстановление его социальной идентичности; простое и менее дорогостоящее лечение на ранней стадии. II. Прогноз идиопатического сколиоза Основной проблемой пациентов со сколиозом является усугубление деформации позвоночника, и большинство решений о лечении основывается на предотвращении или лечении усугубления сколиоза. Знание естественного течения идиопатического сколиоза может помочь нам сравнить леченных пациентов с нелеченными, судить об эффективности этого лечения, подобрать эффективное лечение и оценить прогноз. В целом, менее 1% всех обследованных школьников нуждаются в лечении, а 10% из тех, кто получил положительный результат, нуждаются в лечении. У пациентов подросткового возраста, которые еще не достигли скелетной зрелости, есть два основных фактора, влияющих на естественное течение сколиоза: потенциал роста позвоночника и факторы, связанные с самим сколиозом. Факторы, связанные с самим сколиозом, включают тип и размер сколиоза, причем двойные изгибы более склонны к ухудшению, чем одиночные, и чем больше угол сколиоза, тем больше вероятность его прогрессирования. Факторы, связанные с потенциалом роста, включают возраст, пол, возраст менархе у девочек и признак Риссера. Чем моложе возраст при постановке первого диагноза, тем больше вероятность развития сколиоза; у девочек вероятность развития сколиоза выше, чем у мальчиков, и наиболее вероятно развитие сколиоза до менархе; чем ниже знак Риссера при постановке первого диагноза, тем больше вероятность развития сколиоза. Признак Риссера и угол сколиоза на рентгенограммах в положении стоя могут быть использованы в качестве показателей для оценки риска прогрессирования сколиоза. Более молодые, слаборазвитые пациенты с большей ангуляцией подвержены большему риску прогрессирования и имеют важное значение при оценке состояния пациента со сколиозом. Эти исследования могут дать приблизительный ответ на часто задаваемый пациентами вопрос «каков мой риск прогрессирования сколиоза» и подсказать, какое лечение может потребоваться. Идиопатический сколиоз: 1. Инфантильный тип: сколиоз в возрасте от 0 до 3 лет, преимущественно в грудном отделе позвоночника, преимущественно у мальчиков, преимущественно выпирающий влево. Существует два варианта его развития, первый из которых — уменьшение или прекращение развития самостоятельно по мере взросления ребенка и не требует лечения, что составляет около 85% случаев; второй — постепенное увеличение и требует активного лечения, что составляет около 15% случаев. 2. ювенильный тип: в возрасте от 4 до 10 лет, составляет около 15% всех случаев идиопатического сколиоза, при этом сколиоз в основном выпуклый в правую сторону и чаще встречается у женщин. В целом, ювенильная форма сколиоза подвержена большему риску прогрессирования и, как правило, требует более хирургического лечения, чем подростковая форма. 3. ювенильный тип: сколиоз в возрасте старше 10 лет — лучший возраст для хирургического лечения и составляет большинство хирургических случаев, частично развившихся из ювенильного типа. Лечение 1. Нехирургическое лечение У большинства пациентов при выявлении сколиоза обнаруживается очень легкая степень, и даже после наблюдения в течение всего периода роста не наблюдается значительного прогрессирования. При сколиозе менее 20° его следует пересматривать каждые 4-6 месяцев, если скелет еще не созрел, и до начала первой менструации. Если сколиоз превышает 20° или 25°, или если он прогрессирует более чем на 5° между обследованиями, то необходимо установить скобы. Физиотерапия остается спорным вопросом, а Стоун использовал проспективное исследование для изучения эффективности физиотерапии и обнаружил, что она не эффективна в предотвращении прогрессирования сколиоза, и отметил низкую комплаентность к физиотерапии. В целом, конкретный подход к физиотерапии не работает при прогрессирующем сколиозе. Показания к использованию брекетов не совсем одинаковы. В целом, он показан пациентам с прогрессирующим сколиозом и незрелыми костями. При сколиозе более 20° или прогрессировании более чем на 5° при осмотре, вплоть до II степени по признаку Риссера, показано ношение скоб. При сколиозе от 35° до 40° еще можно попробовать использовать скобы, а при сколиозе более 45° показана операция, так как сколиоз может продолжать прогрессировать во взрослом возрасте. 2. Хирургическое лечение Хирургическое лечение сколиоза относительно быстро развивалось в течение последних 50 лет, особенно в последние 10-15 лет с появлением новых методик. С начала 1900-х до конца 1950-х годов хирургический подход заключался в заднем сращении с послеоперационной гипсовой фиксацией. Использование Харрингтоном сращения под внутренней фиксацией позвоночника стало большим достижением в хирургии сколиоза. Система внутренней фиксации Харрингтона использует скобки и компрессию в качестве основного метода исправления деформации позвоночника, с тем преимуществом, что сколиоз может быть ортопедически исправлен, а пациент может быть защищен скобками. Ранняя подвижность была возможна без необходимости строгой гипсовой фиксации. В конце 1970-х годов Луке стал пионером концепции сегментарной фиксации, используя фиксирующие стержни и субламинарные проволоки для внутренней фиксации, и впервые применил технику перевода и де-ротации вместо скоб в качестве основного метода коррекции сколиоза. К середине 1980-х годов сегментарная фиксация эволюционировала и стала включать в себя различные системы внутренней фиксации в виде крючков и стержней. После 1990-х годов методы коррекции и стабилизации сколиоза были значительно усовершенствованы с появлением мультисегментарной фиксации с помощью педикулярного винта. Первоначально педикулярный винт использовался преимущественно в поясничном и тораколюмбальном отделах, но затем по методу Сука был распространен на грудной отдел позвоночника. С постепенным внедрением мультисегментарной фиксации результаты ортопедических операций стали более удовлетворительными, и у пациентов появилась возможность раннего снятия внешней фиксации и брекетов, что особенно важно для подростка, который становится более самостоятельным. Новое поколение систем внутренней фиксации расширило наши возможности по достижению ранней стабильности после ортопедических операций, но основные концепции получения прочного сращения и стабильного баланса позвоночника принципиально не отличаются от тех, которые использовались ранее, и проведение тщательной декортикации и сращения имплантатов по-прежнему необходимо для получения долгосрочной стабильности и хороших результатов в позвоночнике. Аутологичная костная пластика считается золотым стандартом для получения прочного сращения, а аллогенная кость также считается хорошей альтернативой аутологичной костной пластике. Пересадка кости из заднего верхнего подвздошного гребня может привести к ряду осложнений, включая: повреждение артерий, косметическую деформацию, гематому, инфекцию, боль, перелом и повреждение крестцово-подвздошного сустава, в то время как аллотрансплантация кости позволяет избежать этих осложнений, и количество пересаживаемой кости не ограничено. Параллельно с развитием систем внутренней фиксации развивалось и периоперационное ведение. Совершенствование методов анестезии и послеоперационного ведения сделало возможными более сложные процедуры, включая комбинированные передние и задние процедуры в один этап. При плановой ортопедии сколиоза послеоперационное пребывание в стационаре также сократилось с первых недель до минимум одной недели.