Соматоформное расстройство
Соматоформное расстройство — это неврологическое расстройство, характеризующееся стойким страхом или убеждением в преобладании различных соматических симптомов. Пациенты неоднократно обращаются за медицинской помощью по поводу этих симптомов, и различные отрицательные медицинские тесты и объяснения врачей не могут развеять их сомнения. Даже если иногда у пациента действительно есть какое-то соматическое расстройство, это не объясняет природу симптомов, их степень или восприятие пациентом дистресса и преобладания. Считается, что эти соматические симптомы являются результатом психологических конфликтов и личностных диспозиций, но для пациентов отказываются исследовать возможность психологической этиологии, даже если симптомы тесно связаны со стрессовыми жизненными событиями или психологическими конфликтами. Пациентов часто сопровождает тревога или депрессия.
Клинические проявления.
(i) Расстройство соматизации также известно как синдром Брике. Клиническими проявлениями являются множественные, рецидивирующие, часто меняющиеся соматические неврозы с преобладанием дискомфорта. Симптомы могут охватывать любую часть или орган тела, а различные медицинские тесты не подтверждают наличие органической патологии, достаточной для объяснения соматических симптомов, что часто приводит к повторным визитам к врачу и значительной социальной дисфункции, часто сопровождаемой значительной тревогой и депрессией. Заболевание обычно начинается в возрасте до 30 лет, чаще встречается у женщин и длится не менее 2 лет. Общие симптомы можно разделить на следующие категории.
l. Боль
2. желудочно-кишечные симптомы
3. мочеполовая система
4. дыхательная и кровеносная система
5. псевдоневрологические симптомы;
(ii) Недифференцированное соматоформное расстройство ;
(iii) Ипохондрия ;
(iv) Соматоформное болевое расстройство.
Описание заболевания
Неврологическое расстройство, характеризующееся стойким страхом или верой в преобладание различных соматических симптомов. Пациенты неоднократно обращаются за медицинской помощью по поводу этих симптомов, а различные отрицательные медицинские тесты и объяснения врачей не могут развеять их сомнения. Даже если иногда у пациента действительно есть какое-то соматическое расстройство, оно не объясняет природу и степень выраженности симптомов, а также восприятие пациентом дистресса и преобладания. Считается, что эти соматические симптомы являются результатом психологических конфликтов и личностных диспозиций, но для пациентов отказываются исследовать возможность психологической этиологии, даже если симптомы тесно связаны со стрессовыми жизненными событиями или психологическими конфликтами. У пациентов часто бывает полутревожное или подавленное настроение.
Большинство таких пациентов первоначально наблюдаются в различных медицинских и хирургических отделениях, и психиатры часто сталкиваются со случаями, имеющими определенный стаж работы, обширные данные клинического обследования, множество лекарств и даже хирургические процедуры с неудовлетворительными результатами. Существующий низкий уровень распознавания таких пациентов врачами той же специальности часто приводит к задержкам в диагностике и лечении этих заболеваний и, как следствие, к огромной трате медицинских ресурсов. Поэтому важно улучшить распознавание соматоформных расстройств современными врачами.
Соматоформные расстройства включают соматизированные расстройства, недифференцированные соматоформные расстройства, ипохондрические расстройства, соматоформные вегетативные расстройства, соматоформные болевые расстройства и многие другие. Это расстройство чаще встречается у женщин, а возраст начала заболевания, как правило, до 30 лет. Отсутствие сопоставимых эпидемиологических данных обусловлено различиями в диагностических критериях в разных странах. В отношении прогноза соматоформных расстройств было сделано мало систематических наблюдений. Принято считать, что прогноз благоприятный для тех, у кого острое начало с очевидными психогенными триггерами. Если начало заболевания медленное и болезнь длится более 2 лет, прогноз неблагоприятный.
Симптомы и признаки
(i) Соматизационное расстройство
Соматизированное расстройство также известно как синдром Брике. Это неврологическое расстройство с множественными, рецидивирующими и часто встречающимися соматическими нарушениями. Симптомы могут охватывать любую часть тела и органы, а различные медицинские тесты не подтверждают никакой органической патологии, достаточной для объяснения соматических симптомов, что часто приводит к повторяющимся и значительным социальным дисфункциям, часто сопровождающимся значительной тревогой и депрессией. Заболевание обычно начинается в возрасте до 30 лет, чаще встречается у женщин и длится не менее 2 лет. Общие симптомы можно разделить на следующие категории.
1. Боль
Распространенный симптом. Некоторые из них широко распространены и могут быть в голове, шее, груди, животе, конечностях и т.д. Место локализации не фиксировано, а характер боли обычно не очень сильный и связан с эмоциональным состоянием, которое может быть безболезненным или уменьшаться при хорошем настроении. Это может происходить во время менструации, во время полового акта и при мочеиспускании.
2. гастроинтестинальные симптомы
Распространенный симптом. Могут наблюдаться отрыжка, кислотный рефлюкс, тошнота, рвота, вздутие живота, боль в животе, запор, повторяющаяся диарея и многие другие симптомы. Некоторые пациенты могут испытывать особый дискомфорт от определенных вещей.
3. мочеполовая система
Общие симптомы включают частое мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, дискомфорт в половых органах или вокруг них, сексуальную фригидность, нарушения эрекции или эякуляции, нарушения менструального цикла, обильные менструальные кровотечения, аномальные вагинальные выделения и т.д.
4. дыхательная и кровеносная система
Например, одышка, стеснение в груди, учащенное сердцебиение и т.д.
5. псевдоневрологические симптомы
Обычно наблюдаются атаксия, паралич конечностей или слабость, дисфагия или ощущение обструкции глотки, слепота, глухота, отсутствие кожной чувствительности, судороги и т.д.
(ii) Недифференцированное соматоформное расстройство
При недифференцированной соматоформной форме часто жалуются на один или несколько соматических симптомов, которые вариабельны по своей природе и имеют клинические проявления, сходные с симптомами соматизированных расстройств, но менее типичны для того, что представляет собой соматизированное расстройство, и их симптомы не столь распространены или обильны, как при соматизированных расстройствах. Продолжительность заболевания более шести месяцев, но менее двух лет.
(iii) Ипохондрия
Также известное как ипохондрическое расстройство, основным клиническим проявлением является страх или вера в то, что человек страдает от какого-то серьезного соматического заболевания, причем степень беспокойства очень непропорциональна реальному состоянию здоровья. Некоторые пациенты действительно имеют определенные физические заболевания, но не могут объяснить природу и степень описанных симптомов или восприятие пациентом страдания и доминирования. Большинство пациентов страдают от тревоги и депрессии. Подозрения в физическом уродстве (хотя и не вполне обоснованные или даже необоснованные) или навязчивые мысли (также известные как соматоформное расстройство) также являются частью этого расстройства.
Симптомы варьируются от пациента к пациенту: у одних они проявляются в основном в виде подозрительного дискомфорта, часто с полуочевидной тревогой и депрессией; у других — в виде выраженных подозрений на болезнь без значительного соматического дискомфорта или изменений настроения. Некоторые из них более расплывчаты или широки в своих подозрениях о болезни, в то время как другие более единичны или конкретны. В любом случае, подозрения пациента никогда не достигают уровня абсурда или бреда. Пациенты в основном знают, что доказательств болезни недостаточно, и поэтому хотят повторных анализов для уточнения диагноза и требуют лечения.
(iv) Соматические формы болевых расстройств
Это постоянная и сильная боль, которую невозможно рационально объяснить физическими процессами или соматическими расстройствами, при этом пациенты часто испытывают дистресс и нарушают социальное функционирование. Эмоциональный конфликт или психосоциальные проблемы непосредственно способствуют возникновению боли, а медицинское обследование не выявляет соответствующих органических изменений в месте боли. Течение болезни часто затяжное и продолжается более 6 месяцев. Распространенными очагами боли являются головная боль, нетипичная лицевая боль, боль в пояснице и хроническая тазовая боль, которая может локализоваться на поверхности тела, в глубоких тканях или во внутренних органах и может быть тупой, распирающей, ноющей или острой по характеру. Пиковый возраст начала заболевания — от 30 до 50 лет, и чаще встречается у женщин. Пациенты часто жалуются на боль без повторных визитов к врачу, принимают множество лекарств, некоторые даже приводят к зависимости от седативных обезболивающих препаратов, с тревогой, депрессией и бессонницей.
Причины заболевания
1. Генетика
Некоторые исследования позволяют предположить, что соматоформные расстройства связаны с генетической предрасположенностью. Например, исследования приемных детей, проведенные Клонингер и др. (1984) и Сигвардссон и др. (1986), позволяют предположить, что генетические факторы могут быть связаны с развитием функциональных соматических симптомов. Однако при имеющихся данных невозможно сделать выводы о силе влияния генетических факторов на такие расстройства.
2. черты личности
Многие исследования показали, что эти пациенты, как правило, имеют невротические черты характера, такие как чувствительность, подозрительность, упрямство и чрезмерная забота о здоровье. Они больше концентрируются на собственном соматическом дискомфорте и связанных с ним событиях, что приводит к снижению сенсорных порогов и повышению чувствительности к соматическим ощущениям, что может легко вызвать различные соматические дискомфорт и боль.
3. нейрофизиология
Было высказано предположение, что у пациентов с соматоформными расстройствами имеется дисфункция структурной фильтрации ретикулярного состояния ствола мозга. Человек, как правило, не способен воспринимать нормальную деятельность внутренних органов тела, поскольку она отфильтровывается в интегрированных органах, таких как ретикулярная формация или лимбическая система. Это делается для того, чтобы человек направил свое внимание на внешний мир и не отвлекался на различные физиологические действия в организме. Когда функция фильтрации нарушается, у пациента усиливается чувство внутреннего возбуждения, постоянно ощущается информация о различных физиологических изменениях, и со временем эти физиологические изменения могут переживаться пациентом как соматические симптомы.
4. психосоциальные факторы
Отношение родителей к болезни и более раннее общение с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, являются факторами, предрасполагающими к возникновению соматизированного расстройства. Симптомы взрослых пациентов с соматическим расстройством и ипохондрией часто повторяют симптомы, которые наблюдались в детстве у их хронически больных членов семьи. Болезни в раннем детстве, чрезмерная родительская забота и защита в те же годы или отсутствие заботы — все это способствует развитию соматического расстройства во взрослом возрасте.
Культурные факторы могут оказывать несколько влияний на симптомы соматизации: во-первых, лингвистические влияния, например, отсутствие слова депрессия в языке йоруба в Нигерии; во-вторых, некоторые культуры менее приемлемы к открытому выражению эмоций, заботе и вниманию, уделяемым людям с соматическими симптомами; кроме того, в большинстве стран существуют предрассудки и дискриминация в отношении психически больных, что потенциально побуждает людей демонстрировать соматические симптомы, а не психологические расстройства. Психоаналитическая точка зрения заключается в том, что соматические симптомы являются заменой страха индивида перед собственной внутренней или внешней средой, замаскированной эмоциональной вспышкой, а Парсонс (1951) ввел концепцию роли пациента, которая подчеркивает подкрепляющее воздействие социально привилегированной, компенсаторной роли пациента, т.е. возможность избежать нежелательных обязанностей и получить заботу и внимание через болезнь, также известную как вторичные выгоды.
Когнитивные эффекты: Поскольку пациенты чувствительны, подозрительны и чрезмерно озабочены своими личностными особенностями, у многих пациентов формируется представление о том, что у них есть какое-то недиагностированное заболевание. За этим следует повышенная тревожность и частые визиты к врачу. Повышенная тревожность приводит к избирательному усилению восприятия пациентом соматических состояний, когда пациент ощущает биение своего сердца и движения желудочно-кишечного тракта. Это может привести к порочному кругу, в котором повышенная избирательность восприятия приводит к повторным визитам к врачу, самоконтролю артериального давления, пульса, испражнений и т.д. Любые отклонения от нормы вызывают еще большую тревогу, что, в свою очередь, может привести к увеличению соматических жалоб.
Патофизиология
1. Генетика
Некоторые исследования позволяют предположить, что соматоформные расстройства связаны с генетической предрасположенностью. Например, исследования приемных детей Клонингера и др. (1984) и Сигвардссона и др. (1986) показывают, что генетические факторы могут быть связаны с возникновением функциональных соматических симптомов. Однако при имеющихся данных невозможно сделать выводы о силе влияния генетических факторов на такие нарушения.
2. черты личности
Многие исследования показали, что эти пациенты, как правило, имеют невротические черты характера, такие как чувствительность, подозрительность, упрямство и чрезмерная забота о здоровье. Они больше концентрируются на собственном соматическом дискомфорте и связанных с ним событиях, что приводит к снижению сенсорных порогов и повышению чувствительности к соматическим ощущениям, что может легко вызвать различные соматические дискомфорт и боль.
3. нейрофизиология
Было высказано предположение, что у пациентов с соматоформными расстройствами имеется дисфункция структурной фильтрации ретикулярного состояния ствола мозга. Человек, как правило, не способен воспринимать нормальную деятельность внутренних органов тела, поскольку она отфильтровывается в интегрированных органах, таких как ретикулярная формация или лимбическая система. Это делается для того, чтобы человек направил свое внимание на внешний мир и не отвлекался на различные физиологические действия в организме. Когда функция фильтрации нарушается, у пациента усиливается чувство внутреннего возбуждения, постоянно ощущается информация о различных физиологических изменениях, и со временем эти физиологические изменения могут переживаться пациентом как соматические симптомы.
4. психосоциальные факторы
Отношение родителей к болезни и более раннее общение с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, являются факторами, предрасполагающими к возникновению соматизированного расстройства. Симптомы взрослых пациентов с соматическим расстройством и ипохондрией часто повторяют симптомы, которые наблюдались в детстве у их хронически больных членов семьи. Болезни в раннем детстве, чрезмерная родительская забота и защита в те же годы или отсутствие заботы — все это способствует развитию соматического расстройства во взрослом возрасте.
Культурные факторы могут оказывать несколько влияний на симптомы соматизации: во-первых, лингвистические влияния, например, отсутствие слова депрессия в языке йоруба в Нигерии; во-вторых, некоторые культуры менее приемлемы к открытому выражению эмоций, заботе и вниманию, уделяемым людям с соматическими симптомами; кроме того, в большинстве стран существуют предрассудки и дискриминация в отношении психически больных, что потенциально побуждает людей демонстрировать соматические симптомы, а не психологические расстройства. Психоаналитическая точка зрения заключается в том, что соматические симптомы являются заменой страха индивида перед собственной внутренней или внешней средой, замаскированной эмоциональной вспышкой, а Парсонс (1951) ввел концепцию роли пациента, которая подчеркивает подкрепляющее воздействие социально привилегированной, компенсаторной роли пациента, т.е. возможность избежать нежелательных обязанностей и получить заботу и внимание через болезнь, также известную как вторичные выгоды.
Когнитивные эффекты: Поскольку пациенты чувствительны, подозрительны и чрезмерно озабочены своими личностными особенностями, у многих пациентов формируется представление о том, что у них есть какое-то недиагностированное заболевание. За этим следует повышенная тревожность и частые визиты к врачу. Повышенная тревожность приводит к избирательному усилению восприятия пациентом соматических состояний, когда пациент ощущает биение своего сердца и движения желудочно-кишечного тракта. Это может привести к порочному кругу, в котором повышенная избирательность восприятия приводит к повторным визитам к врачу, самоконтролю артериального давления, пульса, испражнений и т.д. Любое отклонение от нормы вызывает еще большую тревогу, что, в свою очередь, может привести к увеличению соматических жалоб.
Диагностические тесты
(i) Диагноз
Когда у пациента имеется один или несколько симптомов соматического дискомфорта в качестве основного проявления, но медицинское обследование не выявляет признаков соответствующей органической патологии; или когда наличие физического заболевания непропорционально тяжести или продолжительности симптомов, следует рассмотреть возможность соматоформного расстройства. Диагноз основывается главным образом на клинических признаках и, кроме того, на преморбидных особенностях личности. Хотя каждый клинический тип имеет свои характерные симптомы, при постановке диагноза для каждого подтипа необходимо соблюдать следующие общие диагностические критерии CCMD-3 для соматоформных расстройств.
1. Критерии симптомов
(1) Соответствует диагностическим критериям невроза.
(2) Преобладание соматических симптомов, по крайней мере, одного из следующих.
(1) Чрезмерное беспокойство по поводу соматических симптомов (выраженность явно непропорциональна реальной ситуации), но не бред;
(2) Чрезмерное беспокойство о физическом здоровье, например, чрезмерное беспокойство о физических явлениях и аномальных ощущениях, которые обычно имеют место, но не являются бредом.
(3) Неоднократные визиты к врачу или просьбы о медицинском обследовании, но ни отрицательные результаты обследования, ни разумные объяснения врача не могут развеять его опасения.
2. Критерии тяжести
Нарушенное социальное функционирование
3. Критерии продолжительности заболевания
Критерии симптомов сохраняются в течение не менее 3 месяцев (для соматоформных расстройств требуется не менее 2 лет, для недифференцированных соматоформных расстройств и соматоформных болевых расстройств — не менее 6 месяцев).
4. критерии исключения
Исключить другие невротические расстройства, депрессию, шизофрению и параноидные психотические расстройства
(II) Дифференциальный диагноз
1. соматические расстройства
Некоторым соматическим заболеваниям бывает трудно найти объективные медицинские доказательства на ранней стадии, поэтому для диагностики различных видов соматоформных расстройств требуется длительность заболевания не менее 3 месяцев, некоторым даже требуется более 2 лет, чтобы естественным образом исключить соматический дискомфорт, вызванный различными видами соматических заболеваний. С клинической точки зрения, в отношении лиц старше 40 лет, у которых соматический дискомфорт в качестве основного симптома проявляется впервые, следует проявлять осторожность и не ставить диагноз соматоформного расстройства легко на основании того, что у пациента имеются психологические триггеры, при первичном обследовании не обнаружено положительных признаков и имеется некоторая внушаемость, а проводить тщательное наблюдение, чтобы избежать ошибочного диагноза и неправильного лечения.
2.Депрессия
Депрессия часто сопровождается соматическими симптомами, а соматоформные расстройства также часто сопровождаются подавленным настроением. При дифференциации следует учитывать, с одной стороны, последовательность симптомов; с другой стороны, необходимо проанализировать характеристики симптомов. Если депрессия протекает в тяжелой форме, сохраняются некоторые биологические симптомы, такие как раннее пробуждение, утренние тяжелые изменения ритма, ночная сонливость, потеря веса и психомоторная заторможенность, чувство вины и самобичевание, суицидальные высказывания и поведение, то настрой на лечение не такой сильный, как при соматоформных расстройствах, и медикаментозное лечение более эффективно.
3. Шизофрения
Ранние симптомы ипохондрического расстройства могут присутствовать, но его содержание более причудливо и нерегулярно, с нарушениями мышления и распространенными галлюцинациями и бредом, и пациент не стремится активно искать лечение.
4. другие неврозы
Различные неврологические заболевания могут сопровождаться соматическим дискомфортом или ипохондрическими симптомами, но эти симптомы являются вторичными, а не основной клинической фазой.
Варианты лечения
(a) Вопросы, на которые следует обратить внимание при лечении
1. уделяйте внимание отношениям между врачом и пациентом
Отношения между врачом и пациентом должны быть подчеркнуты в начале лечения. Важно относиться к боли и жалобам пациента с терпением, состраданием и принятием, понимая, что пациент действительно болен, а не просто «воображает проблему» или «притворяется больным». Это связано с тем, что большинство пациентов уже давно обращались за медицинской помощью, а их симптомы и страдания могли быть проигнорированы другими врачами. На самом деле, многие пациенты возвращаются в клинику с чувством злости после того, как их отвергли другие врачи.
2. Акцент на ранней медицинской оценке
Тщательная медицинская оценка и соответствующие исследования должны быть проведены на ранней стадии ведения таких пациентов, а врач должен дать четкий отчет о результатах и дать дополнительные устные пояснения. Безрассудная просьба обратиться к психиатру может вызвать только недовольство. Лечение можно начать с медикаментов, но особое внимание следует уделить психологической и социальной оценке.
3. как можно раньше ввести тему психосоциальных факторов, способствующих развитию болезни
После постановки диагноза соматоформного расстройства врач должен выбрать как можно более раннее подходящее время, чтобы поднять вопрос о взаимосвязи психосоциальных факторов и соматического заболевания для обсуждения с пациентом. Пациентов следует поощрять рассматривать свою болезнь как включающую соматические, эмоциональные и социальные аспекты.
4. давать соответствующие объяснения и заверения
Давать объяснения и заверения, основанные на медицинских результатах, может быть само по себе терапевтическим средством. Однако успокаивать следует в нужное время, а не только перед тестами и до того, как пациент сможет адекватно описать свой дистресс.
5. надлежащий контроль запросов пациентов и меры управления
Врачи должны избегать назначения слишком большого количества анализов, которые могут усилить поведение пациента в отношении болезни. Врачи могут регулярно назначать необходимые анализы, но не слишком часто, чтобы, с одной стороны, избежать ошибочного диагноза, а с другой — уменьшить беспокойство пациента. Важно просвещать членов семьи пациента о болезни, поскольку члены семьи также могут подкреплять поведение пациента в отношении болезни.
(ii) Психологическое лечение
Психотерапия является основной формой лечения, целью которой является постепенное осознание пациентом природы заболевания, изменение его неверных представлений, контакт или уменьшение влияния психологических факторов, а также предоставление пациенту возможности относительно правильно оценивать свое физическое состояние и состояние здоровья. Психологические методы лечения, используемые в настоящее время, — это психоанализ, поведенческая терапия и когнитивная терапия.
(iii) Фармакологическое лечение
Доступны бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, SSRI, симптоматические анальгетики и седативные средства. Важно начать с малых доз и объяснить возможные побочные эффекты и время начала действия, чтобы повысить комплаентность пациента.