Аннотация Цель Изучить взаимосвязь между хирургическим подходом при переломе вертлужной впадины и типом перелома и показаниями к хирургическому вмешательству путем анализа и обобщения результатов хирургического лечения перелома вертлужной впадины. Методы Пятьдесят четыре случая переломов вертлужной впадины были репозиционированы путем выбора хирургических подходов в соответствии с различными типами для реконструкции пластинчатой и винтовой внутренней фиксации. Результаты Качество послеоперационной репозиции перелома оценивалось по снимкам Matta: анатомическая репозиция в 31 случае, удовлетворительная репозиция в 20 случаях и неудовлетворительная репозиция в 3 случаях; послеоперационная клиническая оценка была 83,3% отличной согласно модифицированной системе оценок Merle d’Aubigne и Postel. Заключение Правильное определение типа перелома, выбор оптимального хирургического подхода, точная репозиция, подбор соответствующих материалов для внутренней фиксации и ранняя хирургическая внутренняя фиксация являются надежными методами лечения переломов вертлужной впадины. Ключевые слова: перелом вертлужной впадины; фиксация перелома; результаты лечения Перелом вертлужной впадины является следствием высокоэнергетической травмы, и при переломах вертлужной впадины со смещением в основном применяется хирургическое лечение [1]. С января 2001 года по декабрь 2004 года автор выполнил 54 операции по поводу переломов вертлужной впадины с удовлетворительными результатами, которые представлены ниже. 1. Клинические данные 1.1 Общие данные Среди 54 случаев 42 мужчины и 12 женщин; возраст варьировался от 24 до 55 лет, в среднем 36 лет; среди них 30 случаев были левосторонними и 24 случая — правосторонними. Причины травмы: травма в результате ДТП в 36 случаях, травма от падения с высоты в 15 случаях, травма от удара тяжелым предметом в 3 случаях. По данным Letournel и Judet, было 8 случаев перелома задней стенки, 3 случая перелома задней колонны, 2 случая перелома передней стенки, 4 случая перелома передней колонны, 6 случаев поперечного перелома, 9 случаев поперечного с переломом задней стенки, 5 случаев перелома задней колонны с переломом задней стенки, 2 случая Т-образного перелома, 2 случая переднего с задним полупоперечным переломом и 13 случаев двойного перелома колонны. Переломы были смещены на 10-45 мм. 1.2 Хирургическое лечение После поступления проводилось физикальное обследование всего тела и лечение сочетанных повреждений других важных органов. После стабилизации выполнялись переднезадние, косые и косые подвздошные рентгенограммы с закрытым отверстием и КТ-исследования травмированного бедра, некоторым пациентам требовалась КТ 3D-реконструкция для уточнения классификации перелома и смещения. Если тазобедренный сустав был вывихнут, проводилось закрытое вправление. Во всех случаях регулярно проводилась костная тракция, а через 3-5 дней делались прикроватные рентгенограммы для наблюдения за головкой бедра и сращением перелома. Время операции в этой группе варьировалось от 24 ч до 18 дней после травмы, в среднем 7,2 дня. Связь между выбором хирургического доступа и типом перелома представлена в таблице 1. перелом полностью обнажался, осматривалась масса перелома, для репозиции использовались специальные инструменты. При сложных переломах каждый шаг выполнялся максимально анатомично, чтобы обеспечить анатомическую репозицию всего перелома. Перелом фиксируется с помощью точно пластифицированной титановой реконструктивной пластины, а фрагменты перелома могут быть зафиксированы титановыми винтами. После операции рану дренировали отрицательным давлением в течение 24-48 ч. Через 2 недели проводили пассивное разгибание и сгибание тазобедренного сустава, через 4 недели — ходьбу без отягощения с помощью костылей, а через 8-12 недель — постепенную ходьбу с отягощением. 2, Результаты Качество репозиции перелома оценивалось по данным визуализации Matta [2]: 31 случай анатомической репозиции (рис. 1, 2), 20 случаев удовлетворительной репозиции и 3 случая неудовлетворительной репозиции. При среднем наблюдении в течение 18 месяцев не наблюдалось ослабления внутренней фиксации или смещения перелома. Послеоперационная клиническая оценка была основана на модифицированной системе оценок Merle d’ Aubigne и Postel. 33 случая были отличными, 12 случаев — хорошими, 7 случаев — средними и 2 случая — плохими, при этом процент отличных результатов составил 83,3%. 3. Обсуждение 3.1 Стадирование перелома и выбор хирургического подхода Стадирование по Letournel и Judet было выбрано потому, что оно простое и понятное, включает почти все типы переломов вертлужной впадины, что важно для разработки планов лечения и оценки прогноза, и играет важную направляющую роль для хирургического подхода и хирургических методов, а большинство переломов вертлужной впадины могут быть завершены одним подходом. Хирургический подход играет ключевую роль в исходе лечения. Mayo et al[3] сообщили о 110 случаях переломов вертлужной впадины, из которых 10 случаев были плохо репозиционированы из-за неправильного выбора разреза. В нашей группе шесть типов подходов к переломам были относительно фиксированными, а именно: переломы задней стенки, переломы задней колонны и задней колонны с переломами задней стенки обычно использовали K-L подход; переломы передней стенки, переломы передней колонны и передние с задними полупоперечными переломами обычно использовали подвздошно-паховый подход; Поскольку модифицированный Т-образный илеофеморальный подход должен выполняться с отсечением латеральной подвздошно-ягодичной мышцы и остеотомией большого трохантера, он легко приводит к мышечной слабости, гетеротопической оссификации, анкилозу сустава и лоскуту Поэтому большинство ученых выступают за комбинированный передне-задний подход для лечения переломов вертлужной впадины, требующих передне-заднего воздействия [4]. Ни один разрез не может показать весь перелом, и автор считает, что выбор разреза зависит от типа перелома, привычек оператора и знакомства с подходом. 3. 2 Показания к перелому вертлужной впадины и сроки операции Ниже перечислены показания к перелому вертлужной впадины [5]: ① смещение перелома ≥3 мм; ② комбинированный вывих или подвывих головки бедра; ③ свободные фрагменты кости в полости сустава; ④ фрагменты перелома задней стенки, составляющие более 40% всей задней стенки; ⑤ смещенный перелом, затрагивающий вершину впадины (критерий угла дуги вершины Матта); ⑥ отсутствие остеопороза. Автор считает, что лучше всего отложить операцию до 2-3 дня после травмы, когда прекратится местное кровотечение и стабилизируется состояние пациента. Образование костных струпьев через 3 недели после травмы затрудняет репозицию. Идеальное время операции должно составлять 4-7 дней после травмы, обычно не более 2 недель. Все 54 случая в этой группе были прооперированы в течение 3 недель после травмы. У пациентов с сочетанными повреждениями других важных органов время операции при переломе вертлужной впадины должно быть отложено соответствующим образом, сначала необходимо провести реанимацию опасных для жизни сочетанных повреждений, но не должно превышать 3 недель. 3.3 Сброс и внутренняя фиксация перелома вертлужной впадины Тракция является самым основным методом сброса. До операции используется супракондилярная тракция бедра, а при комбинированном центральном смещении головки бедра добавляется большая трохантериальная тракция. Качество интраоперационной репозиции перелома зависит от адекватной экспозиции, специализированных инструментов для репозиции вертлужно-тазовой впадины, а также от последовательности репозиции и фиксации. Поэтому необходимо выбрать правильный хирургический подход в зависимости от типа перелома, подготовить адекватные инструменты для репозиции и хорошо спланировать последовательность репозиции и фиксации. Например, если перелом двойной колонны сочетается с центральным вывихом головки бедра и вывихом крестцово-подвздошного сустава, то сначала следует репозиционировать и зафиксировать крестцово-подвздошный сустав, затем вправить вывих головки бедра, и, наконец, поочередно репозиционировать и зафиксировать переднюю и заднюю колонны; для задней колонны с переломом задней стенки сначала следует репозиционировать и фиксировать заднюю колонну, а затем репозиционировать и фиксировать заднюю стенку; для поперечной или поперечной формы с переломом задней стенки, когда перелом с одной стороны (передней или задней) сильно раздроблен, внутреннюю фиксацию следует выполнять сначала с не раздробленной или раздробленной Внутреннюю фиксацию следует выполнять с не раздробленной или нетяжелой стороны. Для внутренней фиксации следует использовать титановую пластину для реконструкции таза, при этом следует обратить внимание на направление ввода гвоздя при сверлении, чтобы избежать проникновения в сустав. При некоторых переломах, которые нелегко фиксировать стальными пластинами, можно использовать винты с натяжением. После завершения внутренней фиксации перед закрытием раны необходимо провести рентгенографию, чтобы понять качество репозиции и внутренней фиксации, что является последним шансом для дальнейшего улучшения эффекта репозиции и фиксации.