Основным методом лечения эпилепсии является применение противоэпилептических препаратов для контроля припадков. Не существует противоэпилептических препаратов, которые были бы эффективны при всех типах припадков и могли бы полностью контролировать припадки. Противоэпилептические препараты оказывают лишь симптоматическое действие, купируя приступы, но не лечебное, устраняя причину и источник эпилепсии, поэтому требуется длительное применение. Регулярное применение противоэпилептических препаратов необходимо для повышения их эффективности и снижения побочных эффектов.
(i) Общие принципы
1. до подтверждения диагноза эпилепсии или только 1 припадка можно продолжать наблюдение и не начинать прием противоэпилептических препаратов.
2. диагностика и лечение эпилепсии должны проводиться под руководством специалиста.
3. Противоэпилептические препараты должны назначаться в соответствии с типом припадка. Различные противоэпилептические препараты имеют различные механизмы борьбы с припадками, поэтому определенный противоэпилептический препарат эффективен только при определенном типе или типах припадков.
Принцип терапии одним препаратом является международно признанным принципом медикаментозного лечения, и монотерапия позволяет контролировать приступы по крайней мере у 65% пациентов. Его преимуществами являются
① Избегайте лекарственных взаимодействий;
(ii) Меньше и легче выявить неблагоприятные последствия;
(iii) хорошее соответствие требованиям;
(iv) низкая стоимость;
(5) Он может улучшить качество жизни.
5. в качестве противоэпилептических препаратов первого выбора следует использовать препараты первой линии. препараты первой линии включают вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин натрия и фенобарбитал. Если монотерапия препаратами первого ряда не дает результатов, может быть использована комбинация из двух или даже трех препаратов первого ряда. Количество пациентов, которые неудовлетворительно контролируются комбинациями препаратов первого ряда, очень мало, около 5%, и эти немногие пациенты в основном являются пациентами с энцефалопатиями, такими как синдром Леннокса-Гастаута и синдром Веста. Для этих немногих пациентов с так называемой лекарственно-устойчивой эпилепсией, а также с неподатливой или рефрактерной эпилепсией, препараты второго ряда могут использоваться в комбинации с препаратами первого ряда или вместо них.
Для поддержания стабильных эффективных концентраций в крови и оптимизации эффективности лекарства следует принимать регулярно в течение длительного периода времени. Неудачи терапии противоэпилептическими препаратами чаще всего вызваны необоснованным и нерегулярным приемом лекарств, поэтому при наличии возможности следует определить плазменную концентрацию используемых препаратов.
Применение противоэпилептических препаратов следует начинать с небольших доз и постепенно их увеличивать, обычно требуется около 1 недели для достижения эффективных концентраций препарата в плазме крови.
Необходимо понимать самые основные фармакокинетические характеристики противоэпилептических препаратов, включая период полувыведения, диапазон эффективной концентрации и время достижения пиковой концентрации, которые тесно связаны с эффективностью и побочными эффектами. Интервал между приемом каждой дозы должен быть короче периода полувыведения препарата, иначе трудно достичь устойчивой эффективной концентрации. Только при введении препарата в течение более 5 периодов полураспада достигается устойчивая концентрация, и только тогда достигается максимальная эффективность. Чтобы определить, эффективен ли противоэпилептический препарат, необходимо наблюдение в 5 раз превышающее средний интервал между прошлыми припадками, например, если у пациента в среднем 2 припадка в месяц, то пациента следует наблюдать не менее 2,5 месяцев.
9. выбор противоэпилептических препаратов и применяемая доза должны определяться в каждом конкретном случае у детей, пожилых и беременных женщин, а также у пациентов с хроническими заболеваниями, длительно принимающих другие препараты.
10. постоянно наблюдайте и регулярно проверяйте переносимость и побочные реакции пациента на препарат и соответствующим образом реагируйте на них.
(ii) противоэпилептические препараты
1. Противоэпилептические препараты первой линии предлагаются в соответствии с различными типами припадков и специфическими условиями пациента.
(1) Генерализованные тонико-клонические судороги, ограниченные судороги с вторичными генерализованными судорогами или без них: вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин натрия.
(2) Припадки акатизии, миоклонические и атонические припадки: вальпроат натрия.
(3) Смешанные припадки: вальпроат натрия, противоэпилептический препарат широкого спектра действия, подходит для пациентов со смешанными типами припадков.
(4) Фенобарбитал: клинические испытания фенобарбитала в Китае и других развивающихся странах показали, что в районах с низким уровнем медицинского, экономического и культурного развития применение фенобарбитала может увеличить процент пациентов с эпилепсией, получающих лечение, и является препаратом, который стоит продвигать. Фенобарбитал также является противоэпилептическим препаратом широкого спектра действия, побочными эффектами которого являются ухудшение способности к обучению и повышенная гиперактивность у детей.
2. противоэпилептические препараты второго ряда
(1) Недавно разработанные противоэпилептические препараты второго ряда включают: вигабатрин, ламотриджин, габапетин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин. окскарбазепин, зонисамид, стири-пенто1 и 1еветирацетам. Более старые препараты, используемые в качестве средств второго ряда, включают клобазам, ацетазоламид и флунаризин. Новые противоэпилептические препараты второго ряда все еще классифицируются как вспомогательные противоэпилептические препараты (adjunctivetherapy) к препаратам первого ряда, поскольку не доказано, что их эффективность и побочные эффекты превосходят, например, препараты первого ряда. Препараты второго ряда, эффективные в качестве монотерапии, могут быть использованы в качестве замены препаратов первого ряда, которые оказались неудачными или не переносятся. Препараты второго ряда также эффективны для купирования приступов и не приносят пользы при симптомах, не связанных с приступами, таких как прогрессирующее снижение умственных способностей у пациентов с энцефалопатиями, такими как синдром Леннокса-Гастаута и синдром Веста. Среди новых противоэпилептических препаратов второго ряда ламотриджин, толпимид и леветирацетам являются противоэпилептическими средствами широкого спектра действия наряду с вальпроатом натрия; аминоглютетимид должен быть противоэпилептическим препаратом второго ряда последнего выбора из-за его центростремительного дефицита поля зрения. Ламотриджин и окскарбазепин более эффективны при миоклонических припадках. Более старые противоэпилептические препараты второго ряда — оксикодон и ацетазоламид — иногда эффективны при генерализованных и ограниченных припадках, когда другие лекарства не помогают, а флунаризин также используется для лечения детской приобретенной эпилептической афазии (синдром Ландау-Клеффнера).
(2) Показания к применению противоэпилептических препаратов второго ряда: Показанием к применению противоэпилептических препаратов второго ряда являются припадки, резистентные к лекарственным препаратам (drug-resistentepilepticseizures).
(iii) Мониторинг при терапии противоэпилептическими препаратами
1. перед началом приема препарата необходимо провести ЭЭГ, обычные анализы крови и анализы функции печени и почек в качестве основных записей.
2. во время лечения необходимо регулярно посещать врача, каждые 2 недели при частых припадках и раз в месяц для пациентов общего профиля. Спросите об увеличении или уменьшении частоты припадков, об изменениях в типе припадков, о наличии побочных реакций и о том, принимается ли лекарство по назначению врача.
3. каждые 3 месяца следует измерять функцию печени. Функцию печени следует измерять раз в месяц, поскольку вальпроат натрия способен вызывать фатальную гепатотоксичность.
4. анализы крови следует сдавать каждые 3 месяца. Частота возникновения апластической анемии у лиц, принимающих карбамазепин, составляет 2/575 000, поэтому необходимо регулярно измерять содержание полных клеток крови.
5. ЭЭГ можно проверять раз в 6 месяцев. При увеличении числа припадков следует незамедлительно провести ЭЭГ.
6.Концентрация крови может быть измерена в следующих случаях в больницах, где существуют соответствующие условия.
① При достижении стабильной концентрации в крови в начале лечения, как основа;
② Для определения соответствия;
(iii) определение побочных эффектов, связанных с дозой;
④ При добавлении или прекращении приема одного противоэпилептического препарата при полифармации;
(v) если судороги не контролируются или усиливаются во время лечения;
(vi) Если у пациента имеются состояния, которые могут изменить концентрацию препарата, например, гипопротеинемия, беременность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, желудочно-кишечные расстройства и т.д.
(iv) Начало и прекращение приема лекарств
Только первый приступ тонико-клонического судорожного припадка должен рассматриваться для начала приема лекарств.
(i) предшествующая история миоклонуса, акатизии или ограниченных судорог;
(ii) Наличие эпилептиформных волн на электроэнцефалограмме;
(iii) Наличие врожденного неврологического дефекта;
④ Пациент не желает дальнейших припадков и может исключить эпизодические припадки из-за отмены алкоголя и наркотиков (например, бензодиазепинов).
Не существует общепринятого стандарта прекращения приема противоэпилептических препаратов, и это зависит от конкретного состояния пациента. В целом, прием препарата следует прекратить только после полного купирования приступов, а затем продолжать его прием в первоначальной дозе в течение 2-3 лет. 5 лет целесообразно использовать при ювенильной миоклонической эпилепсии и 1 год при доброкачественной эпилепсии у детей. Препарат следует отменять постепенно, в течение 0,5-1 года. Частота рецидивов после прекращения приема составляет от 20% до 40%, в основном они возникают в течение 2 лет после прекращения приема.
(v) Хирургическое лечение эпилепсии
Хирургическое лечение может быть рассмотрено у 20% пациентов с эпилепсией при неэффективности медикаментозного лечения.
1. Показания
(1) Те, кто более 2 лет лечился обычными и адекватными противоэпилептическими препаратами в комбинации с несколькими лекарствами, которые оказались неэффективными;
(2) Структурные внутричерепные поражения при визуализации можно лечить хирургическим путем в тех областях, которые не оказывают серьезного влияния на функцию мозга.
2. Противопоказания
① Первичная эпилепсия;
② Расположение в важных функциональных областях мозга, таких как моторная кора и языковой центр;
③IQ ниже 70;
④ Прогрессирующие медицинские или неврологические поражения;
(v) Дисфункция полушария, контралатерального поражению, включая память, когнитивную функцию и психологическую функцию.
(vi) Лечение стойкого эпилептического статуса
В 80% случаев персистирующей эпилепсии)9 судорожная персистенция, которая может вызвать соматические и неврологические повреждения, если длится более 30 минут, имеет заболеваемость и смертность 10%-12%. Поэтому припадки следует контролировать в максимально короткие сроки.
1. общее лечение Неотложная помощь должна быть оказана пациентам со стойким эпилептическим статусом. В первую очередь необходимо определить, открыты ли дыхательные пути, стабильна ли функция кровообращения и другие жизненно важные показатели, а также провести обычные анализы крови и биохимические исследования.
2. Быстрый контроль припадков Выберите подходящие противоэпилептические препараты, принципы действия которых заключаются в следующем
① Внутривенное введение;
(2) Он может быстро проникать в мозг через гематоэнцефалический барьер;
③ Более длительное время сохранения в мозге. Внутримышечные инъекции обычно не используются из-за нестабильной абсорбции и сложности поддержания эффективного уровня в крови. Младенцам можно вводить препарат ректально. Для достижения полного контроля судорог следует назначать достаточные дозы за один прием, не следует использовать повторные дозы в небольших количествах. Предпочтение отдается бензодиазепинам. Валиум 10 мг внутривенно (не более 2 мг в минуту) может контролировать припадки в течение 5 минут у 85% пациентов, а 0,1-1,0 мг/кг у детей. В случае неэффективности можно ввести ту же дозу через 20 минут. Также используйте Валиум 40рнг, растворенный в 250 мл физраствора в медленной капельнице. Следует отметить, что при быстром добавлении Валиума в физраствор может получиться мутный раствор, поэтому сначала следует развести Валиум в 10 мл воды для инъекций, а затем медленно добавить разбавленный Валиум для инъекций, встряхивая флакон для инфузий. Фенитоин натрия также может быть использован в дозе 20 мг/кг, вводимый внутривенно со скоростью менее 50 мг/мин, что позволяет взять под контроль 41-90% пациентов в течение 10-30 минут. Одновременно следует контролировать артериальное давление и ЭКГ.
3. Выявление и устранение триггеров и причин Активный поиск триггеров или причин должен начинаться одновременно с устранением приступа, и соответствующее лечение должно проводиться незамедлительно. После полного купирования приступов следует установить регулярный режим приема противоэпилептических препаратов, чтобы избежать рецидивов.