Диагностика рака легкого включает два основных этапа: локализацию и качественную диагностику внутрилегочных поражений и стадирование опухоли. Клинический диагноз рака легкого должен быть основан на всестороннем анализе клинических проявлений и различных результатов визуализации, но окончательный диагноз должен быть подтвержден получением цитологических или патологогистологических данных. Любой диагноз без цитологического или патологогистологического подтверждения не может считаться окончательным. При комплексном подборе использования различных диагностических средств следует исходить из принципа: сначала простое к сложному и неинвазивное к инвазивному.
Раздел I. Основные диагностические мероприятия рака легкого
(I) Основные диагностические мероприятия рака легкого
Основные диагностические мероприятия при раке легких включают в себя анамнез и физикальное обследование, фронтальную и боковую рентгенографию грудной клетки, полное исследование клеток крови и биохимическое исследование.
1.Мужчины в возрасте >45 лет с индексом курения >400 раз подвержены высокому риску развития рака легких, поэтому рекомендуется проводить физическое обследование легких не реже одного раза в год.
2. У пациентов с кашлем с кровянистой мокротой следует сильно подозревать рак легких.
Кашель (70%), кровавая мокрота (58%), боль в груди (39%), лихорадка (32%) и одышка (13%) — пять распространенных симптомов, из которых наиболее распространенным симптомом является кашель, а наиболее диагностическим симптомом — кровавая мокрота.
Самым распространенным симптомом является кашель, а самым диагностическим симптомом — кровавая мокрота. 3. Симптоматология рака легких не является специфической.
4. Если при ежегодном физическом обследовании обнаруживается аномальная рентгенограмма грудной клетки, например, фибропролиферативные поражения после выздоровления от туберкулеза, следует проводить ежегодное повторное обследование, а при увеличении поражений следует дополнительно исключить возможность рубцового рака легкого.
5. Появление охриплости и отека головы и лица при раке легкого указывает на возможность продвинутой местной стадии.
У 5-10% больных раком легкого первым симптомом является синдром обструкции верхней полой вены. Другие симптомы местной инвазии рака легкого включают синдром Хорнера, синдром Панкоста и охриплость при поражении возвратного гортанного нерва.
6. Пациенты с раком легких, у которых недавно появились головная боль, тошнота или другие неврологические признаки и симптомы, должны рассмотреть возможность метастазирования в мозг. Боль в костях, повышение уровня щелочной фосфатазы или кальция в крови следует рассматривать как возможные метастазы в кости. Боль в правой верхней части живота, гепатомегалия, повышение щелочной фосфатазы, глутаминовой трансаминазы, лактатдегидрогеназы или билирубина следует рассматривать как возможное метастазирование печени. В случае подкожного метастазирования под кожей могут пальпироваться узелки; метастазы в другие органы по кровотоку могут проявляться как симптомы метастатического органа.
7. В случаях подтвержденного рака легкого следует провести оценку поведенческого статуса, например, Карнофски или ECOG. Поведенческий статус больных раком легкого является одним из наиболее важных прогностических факторов.
Исследование ECOG Лагакоса показало, что пациенты, потерявшие более 5% массы тела в течение шести месяцев до начала лечения, имели значительно худший прогноз, чем те, кто потерял более 5%.
(ii) Фронтальная и боковая рентгенография грудной клетки
Пациенты с клиническим подозрением на рак легких должны регулярно проходить ортолатеральную рентгенографию грудной клетки. Боковая рентгенография грудной клетки является важным базовым методом для выявления и диагностики рака легкого, а также ориентиром для лечения. Около 5%-15% пациентов с раком легких могут быть обнаружены без каких-либо симптомов только с помощью рентгенологического исследования.
(iii) Цитологическое исследование мокроты
Цитологическое исследование мокроты обычно проводится при клиническом подозрении на рак легкого.
Цитологическое исследование мокроты является одним из простых и удобных неинвазивных методов диагностики рака легких. Его главным преимуществом является то, что положительные результаты цитологии могут быть получены до того, как поражение будет обнаружено с помощью визуализации. Рак легкого с положительной цитологией мокроты и отсутствием поражения, выявленного при визуализации или бронхоскопии, называется оккультным раком легкого.
(iv) Фиброоптическая бронхоскопия
Фиброоптическая бронхоскопия должна регулярно проводиться в случаях рака легкого с клиническими подозрениями на I-IIIA стадии, это самый важный инструмент в диагностике рака легкого. Фиброоптическая бронхоскопия позволяет непосредственно наблюдать поражения в трахее и бронхах, и может быть выполнена под прямой визуализацией путем зажима и вытирания для получения патологической гистологии или цитологии для диагностики. Для поражений, расположенных более периферически, также были разработаны методы с использованием бронхиального средостения или легочной пункции. Некоторые исследовательские подразделения также использовали методы локализации рака легких с помощью гематопорфиринового лазера для диагностики карциномы in situ или невидимого рака легких, который не виден невооруженным глазом.
(v) Аспирационная цитология с помощью иглы
При поражениях легких, которые не могут быть диагностированы с помощью обычной цитологии мокроты или неинвазивных исследований, таких как фиброоптическая бронхоскопия, трансторакальная аспирационная цитология или гистология (TTNA) может быть выполнена под руководством КТ или УЗИ, а в качестве инструмента для пункции может использоваться тонкая игла или специальный пистолет для пункционной биопсии. Однако для получения цитологических образцов часто используется тонкоигольная аспирация. Этот тест является инвазивным и может вызвать пневмоторакс, кровотечение и, в редких случаях, метастазы, имплантированные в иглу. При ранних поражениях ТТНА следует ограничиться теми, кто не желает подвергаться операции или имеет противопоказания к ней.
(F) Интраоперационное экспресс-исследование замороженного участка
Изолированные узловые поражения легких без противопоказаний к операции должны быть отобраны для торакоскопической клиновидной резекции или рассекающей торакотомии + интраоперационное быстрое исследование замороженного участка с одновременной диагностикой и лечением. Более 60% СПЯ являются злокачественными, если диаметр узла составляет 45 лет, и более 80% СПЯ являются злокачественными, если диаметр узла >1 см.
(VII) Узлы, подозрительные на метастазирование
Если лимфатические узлы или подкожные узлы с подозрением на метастазы не могут быть иссечены для биопсии, вместо гистологического исследования с частичным иссечением следует сначала провести тонкоигольную аспирационную цитологию.
Раздел 2: Стадийная диагностика рака легкого
(a) В случаях рака легкого, подозрительного на основании фронтальных и боковых рентгенограмм грудной клетки, обычно проводится компьютерная томография грудной клетки.
КТ грудной клетки стала рутинным методом оценки степени и объема инвазии в рак легкого, особенно в стадировании рака легкого, который играет незаменимую роль. По сравнению с рентгеном, КТ-исследование грудной клетки имеет преимущества в обнаружении поражений легких размером менее 1 см и расположенных в перекрывающихся анатомических областях, которые трудно обнаружить при обычной рентгенографии грудной клетки, а также легко определить взаимосвязь между раком легкого и окружающими тканями и органами.
Поскольку легкое и надпочечники расположены близко друг к другу, а надпочечники являются распространенными метастатическими очагами рака легкого, рекомендуется регулярно проводить КТ-исследование грудной клетки при раке легкого, чтобы уменьшить нерациональное использование медицинских ресурсов.
Основной целью КТ-исследования других частей, включая мозг, печень и надпочечники, является удаление отдаленных метастазов рака легкого, которое обычно проводится только при клиническом подозрении на метастазы или перед операцией.
(b) Для клинической диагностики опухоли надгортанной борозды рекомендуется проведение МРТ позвоночника + грудного отдела, чтобы понять анатомические взаимоотношения между подключичной и позвоночной артериями и опухолью.
(iii) Для медиастинальных лимфатических узлов с наименьшим диаметром >1 см при визуализации рекомендуется трансъюгулярная медиастиноскопия.
Размер медиастинальных лимфатических узлов по-прежнему является основным методом КТ-диагностики для определения наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах. Большое количество исследований показало, что частота ложноположительных результатов КТ при определении наличия метастазов в средостенных лимфатических узлах составляет 40%. Для пациентов с cNo-1 рекомендуется проведение трансъюгулярной медиастиноскопии для определения стратегии лечения в связи со значительным изменением стратегии лечения.
На карте распределения медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого (рис. 1), паратрахеальные лимфатические узлы (группы 2 и 4 лимфатических узлов), передние трахеальные лимфатические узлы (группы 1 и 3 лимфатических узлов) и таранные лимфатические узлы (группы 7 лимфатических узлов) могут быть определены с помощью шейной медиастиноскопии. Лимфатические узлы окна аорты и лимфатические узлы восходящей аорты (группы 5 и 6 лимфатических узлов) могут быть определены при парастернальной медиастиноскопии, а лимфатические узлы нижнего средостения (группы 8 и 9 лимфатических узлов) не видны при медиастиноскопии.
(d) Пункты визуального стадирования местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого (NSCLC J) должны рутинно включать КТ грудной клетки, краниальную МВИ, КТ или УЗИ верхней части живота и ядерное сканирование костей.
Четыре наиболее распространенных места метастазирования при НМРЛК — это головной мозг, кости, печень и надпочечники, и частота метастазирования в эти места увеличивается с повышением стадии рака легкого. Поэтому при местнораспространенном НСКЛК проводится КТ или УЗИ верхней части брюшной полости и нуклидное сканирование костей.
(v) При клинической стадии IIIB рака легкого цитоскопия может быть рассмотрена, когда другие исследования не позволяют получить патологический диагноз.
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) — один из быстро развивающихся в последние годы минимально инвазивных хирургических методов, который играет все более важную роль в диагностике, дифференциальной диагностике, стадировании и лечении рака легкого. Диагностическими показаниями к ней в основном являются: плевральные поражения; злокачественная плевральная жидкость; диффузные поражения легких или эксцизионная биопсия небольших изолированных узлов на периферии легкого и т.д. Следует отметить, что торакоскопия является инвазивным исследованием, поэтому ее обычно рассматривают в диагностических целях только в тех случаях, когда диагноз не подтверждается после проведения других неинвазивных исследований.
(vi) Клиническая стадия местнораспространенного NSCLC, а также клинические исследования ПЭТ или ПЭТ/КТ всего тела рекомендуются в больницах, где они доступны.
Позитронно-эмиссионная томография ПЭТ — это новая методика, разработанная в 1990-х годах, механизм которой заключается в использовании разницы в суррогатной эмиссии фтор-2-дезокси-D-глюкозы между нормальными клетками и клетками рака легкого для получения различных изображений. По сути, это локализующее и качественное исследование, которое в основном используется для исключения внутригрудных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, а также очень подходит для дифференциальной диагностики неконтролируемой опухоли и рубцовой ткани после радиотерапии.
Текущее исследование показывает, что ПЭТ имеет 84% чувствительности, 93% специфичности, 7% ложноотрицательных и 16% ложноположительных результатов в диагностике наличия метастазов во внутригрудных средостенных лимфатических узлах; 93% чувствительности, 88% специфичности, 8% ложноотрицательных и 10% ложноположительных результатов в диагностике отдаленных метастазов. изменить разработку стратегии лечения, но тест дорогой и менее популярный, поэтому рекомендуется провести клинические исследования ПЭТ всего тела в больницах, где есть условия.
(vii) В случаях с плевральной жидкостью возможен торакоцентез, забор свежей плевральной жидкости, ее обработка центрифугированием и взятие осадка на мазок для поиска раковых клеток.
(H) При IV клинической стадии рака легкого КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга должны проводиться только при подозрении на метастазы в головной мозг.
(ix) При клинической IV стадии рака легких ЭСТ-обследование костей следует проводить только при подозрении на костные метастазы.
(j) В больницах с соответствующими условиями можно измерить уровень СЕА в крови в качестве опухолевого маркера для оценки стадии заболевания, прогноза и ответа на лечение.
На сегодняшний день маркер с хорошей специфичностью для выявления рака легких не идентифицирован. Аномально высокий уровень карциноэмбрионального антигена (CEA) обнаруживается у 30%-70% больных раком легкого, но в основном у пациентов с распространенным раком легкого, особенно у пациентов с аденокарциномой легкого; аномально высокий уровень также обнаруживается у 20%-60% пациентов с мелкоклеточным раком легкого. В настоящее время CEAE в сыворотке крови в основном используется для оценки прогноза заболевания и ответа на лечение.
(xi) Перед началом лечения диагноз рака легкого должен быть четко установлен — мелкоклеточный рак легкого, также должна быть четко определена стадия.
В 2004 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала новую гистологическую классификацию рака легких ВОЗ (см. главу 2), в которой частота четырех наиболее распространенных типов рака легких составляет, в порядке убывания, 31,5% для аденокарциномы, 29,4% для сквамозной карциномы, 17,8% для мелкоклеточной карциномы и 9,2% для крупноклеточной карциномы. Среди них аденокарцинома растет, а сквамозная карцинома снижается.
В 1997 году Международный союз борьбы с раком опубликовал пересмотренную международную классификацию рака легких (см. главу 2), и мелкоклеточный рак легких по-прежнему делится на ограниченную и обширную стадии. Мелкоклеточный рак легкого в ограниченной стадии должен быть дополнительно клинически стадирован в соответствии со стадией TNM, чтобы можно было более точно подобрать оптимальное лечение для разных стадий.