Во-первых, что такое биологическая заслонка? Что такое механический клапан? Биологический клапан — это искусственный сердечный клапан, изготовленный путем применения материала из тела другого животного, прошедшего обработку и лечение. Два наиболее часто используемых биоматериала — это бычий перикардиальный клапан и свиной аортальный клапан, оба из которых имеют практически одинаковый срок службы; существует также лошадиный перикардиальный клапан, который здесь не описывается, поскольку используется редко. Структурно биопротезы клапанов можно разделить на два типа: стентированные и нестентированные биопротезы. Стентированный биопротез — это аортальный клапан свиньи или кусочек перикарда быка, пришитый и закрепленный на искусственном стенте для поддержания формы сердечного клапана; бесстентированный биопротез — это аортальный клапан свиньи и восходящая аорта, присоединенная к ветви, снятые вместе и обработанные, таким образом, создавая клапан с присоединенным сегментом трубчатой структуры. В настоящее время стентированный биопротезный клапан наиболее часто используется в клинической практике по причине простоты имплантации и стабильности работы. Механические клапаны — это протезы, изготовленные из неметаллических и металлических материалов и напоминающие знакомую «дверь», но с круглой рамой и одной или двумя «дверями» внутри. Одинарная заслонка устанавливается на одну дверь, а двойная — на две двери. Большинство механических заслонок изготавливаются из пиролитического углерода, который обладает прочностью и износостойкостью алмаза и поэтому очень прочен и долговечен. Каковы характеристики биопетлевой заслонки? Как стентированные, так и нестентированные биопротезные клапаны структурно схожи со структурами аортального и легочного клапанов человека и после имплантации имеют схожую с человеческим клапаном гемодинамику. Примерно через 3-6 месяцев после имплантации поверхность створки покрывается фибрином и эндотелиальной тканью сосудов, и материал створки больше не контактирует с кровью пациента, что позволяет избежать необходимости в антикоагуляции, поскольку он активирует свертываемость крови, что является самым большим преимуществом биологического клапана. Однако, поскольку биоматериалы имеют свой срок службы, принято считать, что через 7-10 лет после операции биопротезный лоскут начинает в определенной степени деградировать, хотя функция может быть сохранена; к 15-20 годам после операции лоскут необходимо будет снова заменить, что является самым большим недостатком биопротезного лоскута. Какие факторы влияют на скорость ухудшения состояния биопротезного клапана? Первый — это место имплантации. Поскольку давление на митральный клапан (систолическое давление, известное как высокое давление) значительно выше, чем на аортальный клапан (диастолическое давление, известное как низкое давление), биопротез клапана в аортальном клапане прослужит немного дольше, чем в митральном. Второй фактор — это возраст. Поскольку дети находятся в фазе роста и развития скелета с активным метаболизмом кальция в крови, биопротезные клапаны склонны к раннему кальцинированию и повреждению после имплантации. Хроническая почечная недостаточность также может повлиять на обмен кальция в крови и может произойти, хотя этот процесс протекает относительно медленнее. Быстрая частота сердечных сокращений также может ускорить разрушение клапана. Желательно, чтобы качество биоматериала также оказывало большое влияние на долговечность клапана, хотя это фактор, не зависящий от врача и пациента. Что лучше — стентированные или нестентированные биопротезные клапаны? С точки зрения срока службы разницы между двумя типами клапанов практически нет, но теоретически бесстентный биопротез имеет несколько большую площадь отверстия, чем тот же тип стентированного биопротеза, особенно в небольших клапанах. С точки зрения применения, стентированные биопротезы могут использоваться во всех отделах сердца, включая аортальный, митральный, трехстворчатый и легочный клапаны, в то время как бесстентированные биопротезы могут использоваться только в аортальном и легочном клапанах. С хирургической точки зрения, методы имплантации этих двух типов клапанов сильно отличаются, причем бесстентные биопротезные клапаны гораздо сложнее, а некачественная техника имплантации существенно влияет на функцию клапана после имплантации. По этой причине бесстентные биопротезные клапаны обычно не рекомендуются пациентам без особых потребностей. Однако бесстентный биопротезный клапан может быть выбором для пациентов, которым требуется одновременное лечение поражения корня аорты в дополнение к поражению аортального клапана; а также для пациентов с относительно небольшим аортальным кольцом, которым требуется или желательно имплантировать биопротезный клапан. Каковы характеристики механических клапанов? Самым большим преимуществом механических клапанов является их долговечность. Основываясь только на экспериментальных данных, современные механические клапаны имеют теоретический срок службы 50 лет и более, поэтому срок службы рассчитан на пациентов любого возраста. Кроме того, площадь открытия небольшого механического клапана (например, 19 или 21) значительно больше, чем у стентированного биопротезного клапана того же типа, что делает его идеальным для пациентов с небольшим аортальным кольцом; каркасная конструкция механического клапана также значительно ниже, чем у биопротезного клапана, что является еще двумя преимуществами механических клапанов. Самым большим недостатком механических клапанов является необходимость пожизненной антикоагуляции, что означает необходимость ежедневного приема варфарина, доза которого корректируется в зависимости от результатов теста на антикоагуляцию (INR). Ежедневная антикоагуляция, с одной стороны, обременительна, а с другой стороны, неадекватная корректировка препарата может легко привести к кровотечению (избыточная антикоагуляция) или тромбозу (недостаточная антикоагуляция). Также сложно вести пациентов, принимающих антикоагулянты, когда у них происходит внутреннее кровотечение (кровоизлияние в мозг) или требуется хирургическое вмешательство. Это также является серьезной проблемой, поскольку варфарин может вызвать пороки развития плода через плаценту. Что лучше — унилобулярный или билобулярный клапан? У пациентов с большими кольцами (особенно с кольцами аорты) нет существенной разницы между унилобулярным и билобулярным клапанами, и есть отдельные сообщения о том, что гемодинамика унилобулярного клапана кажется более физиологически правильной. Однако у пациентов с меньшими кольцами билобулярный клапан имеет большую площадь открытия и лучшую гемодинамику. С точки зрения антикоагуляции, частота тромбоза и последствия тромбоза в механических клапанах лучше при использовании двустворчатых клапанов, чем одностворчатых. По этой причине использование двустворчатых клапанов в клинической практике значительно выше, чем одностворчатых, особенно в трехстворчатой позиции, где рекомендуются двустворчатые клапаны. Как пациенты могут выбрать подходящий для них протезный клапан? Как только мы узнаем соответствующие характеристики механических и биопротезных клапанов, мы сможем выбрать тот, который подходит для нашей ситуации. Биопротезный клапан рекомендуется пациентам в возрасте >65 лет, с ровным сердечным ритмом и без фибрилляции предсердий, особенно пациентам >70 лет. Биопротезный клапан также рекомендуется пациентам моложе 65 лет с ожидаемой продолжительностью жизни 15-20 лет или меньше. 2. пациентки детородного возраста, желающие иметь детей после операции. Хотя после замены механического клапана можно попытаться применить гепарин вместо варфарина при беременности, тем не менее, риск развития порока и кровотечения и эмболии все же существует. Поэтому женщинам, планирующим беременность, настоятельно рекомендуется выбрать биологический лоскут. 3. биологические лоскуты рекомендуются пациентам со склонностью к кровотечениям. К ним относятся пациенты с кровоточивостью, нарушениями кровоточивости и другими причинами, по которым они не могут получать длительную антикоагуляционную терапию. 4. биопротезный клапан рекомендуется пациентам, которые не могут проходить антикоагуляцию из-за географических или медицинских ограничений. 5. биопротезный клапан также рекомендуется пациентам с заменой трехстворчатого клапана. 6. для пациентов, которые подходят по всем параметрам или нуждаются в замене биопротезного клапана, но имеют небольшое аортальное кольцо и развитие аорты, может быть рассмотрена возможность применения бесстентного клапана для замены корня аорты. Механические клапаны рекомендуются следующим пациентам: 1. молодым пациентам до 65 лет при отсутствии противопоказаний к антикоагуляции, особенно пациентам с постоянной предоперационной фибрилляцией предсердий и многостворчатыми поражениями 2. пациенты, которые не подходят для имплантации биопротезного клапана. Например, пациенты с маленьким корнем аорты или с маленьким левым желудочком и нешироким трактом оттока левого желудочка, в этом случае имплантация биопротеза клапана в митральной позиции часто может привести к вторичному стенозу тракта оттока левого желудочка и поддержать использование механического клапана. 3. если пациенту требуется замена трехстворчатого клапана на механический клапан, рекомендуется выбрать билифлетный клапан и избегать использования одностворчатого клапана. Использование биопротезов и механических клапанов не является абсолютным и может быть определено при углубленном общении с врачом в зависимости от конкретной ситуации. В зарубежных странах 80% пациентов при замене клапана выбирают биопротезный клапан, в основном из-за более высокого качества жизни, относительно низкого числа послеоперационных осложнений и отсутствия финансового бремени повторной операции. Противоположная ситуация наблюдается в Китае, где 80% пациентов выбирают механические клапаны, в основном из-за финансовых проблем, а также из-за страха перед повторной операцией.