При ограниченном раке почки на ранней стадии и местно-прогрессирующем раке почки хирургическая резекция обычно является первым выбором и часто позволяет достичь очень хороших результатов лечения. Однако при метастатическом раке почки на поздних стадиях, когда опухоль распространилась на другие органы, кроме почки, есть ли смысл прибегать к хирургическому вмешательству?
Хирургия в основном используется в качестве адъювантного лечения метастатического рака почки
В издании 2014 года «Руководства по диагностике и лечению почечно-клеточной карциномы» говорится, что метастатический рак почки теперь следует лечить комбинацией методов лечения, при этом хирургическое вмешательство используется в основном как адъювантное лечение, которое может привести к более длительному выживанию небольшого числа пациентов.
Существует два основных вида хирургического лечения метастатического рака почки.
Один из них — эксцизионная операция, направленная на первичное поражение почки и направленная на снижение опухолевой нагрузки, т.е. операция по уменьшению опухоли.
Другой — хирургическое лечение метастазов, которое в основном используется для облегчения симптомов, вызванных метастазами.
Здесь мы сосредоточимся на субтрактивной нефрэктомии для первичного участка.
Кто может подвергнуться операции?
Руководство рекомендует предпочесть редукционную хирургию пациентам с метастатическим раком почки, которые находятся в хорошем физическом состоянии и имеют мало факторов риска, из-за потенциальной пользы для выживания.
Оценка физического статуса хорошо понятна и будет восприниматься самим пациентом, например, способен ли он ухаживать за собой, ограничен ли он в своей деятельности, часто ли он прикован к постели и т.д. Каковы факторы риска? К ним относятся лактатдегидрогеназа, гемоглобин, кальций, время с момента постановки диагноза, оценка физического состояния (балл Карнофски) и количество метастатических органов (Таблица 1).
Таблица 1. Показатели факторов риска, влияющих на прогноз метастатического рака почки
Влияющие факторы
Аномальные критерии
Лактатдегидрогеназа
> 1,5 раза выше верхней границы нормы
Гемоглобин
Женщина <11,5 г/л, мужчина <13 г/л
Кальций в крови
> 10 мг/дл
Время между диагностикой первичного рака и началом лечения
< 1 года
Карнофский показатель
≤ 80 баллов
Количество метастатических органов
≥ 2
Примечание: Низкий риск: 0; средний риск: от 1 до 2 факторов риска; высокий риск: ≥ 3 факторов риска.
Чем больше вышеперечисленных факторов риска встречается у пациента, тем выше риск и тем больше риск хирургического лечения; и наоборот, пациентам с меньшим количеством факторов риска может быть рекомендована операция по уменьшению опухоли.
Как долго операция может продлить жизнь?
В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в США и Европе, медиана выживаемости пациентов с метастатическим раком почки, получавших субтрактивную нефрэктомию в сочетании с ИФН-α, составила 13,6 месяца по сравнению с 7,8 месяца в группе, получавшей только ИФН-α, причем комбинация увеличила выживаемость пациентов в среднем на 5,8 месяца и снизила риск смерти на 31%.
Другое крупное ретроспективное исследование, посвященное оценке ценности субтрактивной нефрэктомии в эпоху таргетной терапии, показало, что субтрактивная нефрэктомия увеличила среднюю общую выживаемость на 11,1 месяца (полное удвоение) у пациентов с метастатическим раком почки по сравнению с теми, кому эта процедура не проводилась. Таким образом, даже в эпоху целенаправленной терапии хирургия остается эффективным методом лечения.
Кроме того, для пациентов с опухолями почек, вызывающими тяжелую гематурию и боль, может быть выбрана паллиативная нефрэктомия и рассечение почечной артерии для облегчения симптомов и улучшения качества выживания. Однако сама операция сопряжена с определенным риском. Смертность при хирургическом лечении метастатического рака почки составляет от 2% до 11%, поэтому перед операцией пациенты должны тщательно взвесить все за и против.
Метастатическая хирургия также может принести пациентам пользу в плане выживания
Пациенты с раком почки часто боятся метастазирования, полагая, что после метастазирования у них нет надежды на выживание, но это не так. В ретроспективном исследовании 5-летняя выживаемость пациентов с метастазами составила 44% после полной резекции по сравнению с 14% после неполной резекции.
Метастазы рака почки обычно возникают в легких, и есть сообщения о 5-летней выживаемости до 60% после операции по поводу метастазов в легких. Резекция метастазов из печени и поджелудочной железы также продлевает общую выживаемость, а полная резекция метастазов печени имеет большее преимущество в выживаемости, чем частичная резекция метастазов печени.
Для пациентов с сопутствующими метастазами рака почки хирург проведет метастазэктомию и операцию на почке одновременно или поэтапно, в зависимости от физического состояния пациента.
Резюме
В заключение следует отметить, что для пациентов с распространенным метастатическим раком почки, хотя современные целевые препараты эффективны в контроле прогрессирования заболевания и улучшении выживаемости пациентов, хирургическое вмешательство по-прежнему имеет важное терапевтическое значение в качестве дополнения. Однако до сих пор существуют проблемы с отбором тех пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от хирургического лечения.