Уремический зуд вызывается целым рядом факторов, точная причина которых не вполне понятна, поэтому и варианты лечения разнообразны. За исключением пересадки почки, все другие методы лечения лишь частично эффективны для облегчения симптомов и улучшения качества жизни.
Физиотерапия, включая фототерапию и ультрафиолетовое облучение узкого спектра, в основном не имеет побочных эффектов и может быть одним из вариантов лечения уреалитического зуда, особенно если медикаменты не помогли. Вопрос о том, можно ли использовать субтотальную паратиреоидэктомию в качестве лечения зуда при уремическом синдроме, долгое время обсуждался, и хотя клинические исследования показали, что субтотальная паратиреоидэктомия значительно улучшает зуд у пациентов с уремией, она не используется в качестве рутинного метода лечения зуда из-за отсутствия доказательств прямой корреляции между паратиреоидным гормоном и зудом. Ниже мы сосредоточимся на трех областях терапевтических достижений.
Усовершенствованные методы диализа
Хотя некоторые эксперты считают, что микровоспалительное состояние может способствовать патогенезу зуда у диализных пациентов и что диализ может усугублять микровоспалительное состояние у пациентов, частота уремического зуда снижается в течение последних нескольких десятилетий, что, вероятно, связано с улучшением техники диализа и использованием биосовместимых мембран.
Lin и др. продемонстрировали, что диализаторы с использованием мембран из полиметилметакрилата (ПММА) были эффективны в снижении уровня зуда у пациентов с уремией благодаря мощной адсорбции мембран из ПММА по сравнению с другими высокопропускными диализными мембранами, которые удаляют более цитокины.
Препараты местного действия
Современные препараты местного действия для лечения pruritus uremicus включают кожные смазки, крем с капсаицином, такролимусовую мазь и прамоксиновый лосьон, причем кожные смазки являются наиболее часто используемыми препаратами. В связи со значительной корреляцией между сухостью кожи и развитием зуда уреалитикуса, многие исследования пришли к выводу, что лубриканты должны быть первой линией лечения зуда уреалитикуса.
Кожные смазки не только регидратируют и предотвращают испарение воды, но и уменьшают зуд за счет снижения чувствительности нервных окончаний в коже к холоду, теплу или ощущению жжения.
Лекарства
Антигистаминные препараты.
Антигистаминные препараты широко используются в клинической практике в качестве пероральных средств для лечения уреалитического зуда, такие как парацетамол, кетотифен и цетиризин, но их противозудное действие ограничено и не эффективно при лечении трудноизлечимого зуда.
Габапентин.
Габапентин — это аналог 7-аминомасляной кислоты с противосудорожными свойствами, и он имеет доказанную роль в лечении невралгии, особенно диабетической невропатии. Поскольку невропатологические механизмы невралгии и уремического зуда одинаковы, некоторые ученые использовали габапентин в лечении трудноизлечимого уремического зуда.
Они впервые отметили, что применение габапентина при лечении невралгии у пациентов с уремическим зудом привело к значительному облегчению не только невралгии, но и зуда у пациентов с уремией.
Затем они провели двойное слепое плацебо рандомизированное контролируемое исследование, результаты которого оказались многообещающими: у пациентов с уремией, получавших габапентин, значительно уменьшился зуд, и ни один пациент не прекратил лечение из-за побочных эффектов. Следует отметить, что габапентин выводится в основном почками и поэтому имеет длительный период полувыведения у пациентов на уремическом диализе, поэтому при приеме препарата необходимо корректировать дозу.
В клинических условиях пациенты могут принимать 100-300 мг (начальная доза 100 мг) габапентина перорально после каждого сеанса диализа, что может эффективно уменьшить симптомы зуда. Побочные эффекты в основном нейротоксичны и включают головокружение, сонливость и иногда такие побочные эффекты, как усталость и тошнота.
Таргетная терапия опиоидных рецепторов.
Использование антагониста опиоидных рецепторов налтрексона для лечения зуда у диализных пациентов началось с сообщения о случае, в котором Андерсон и др. сообщили об успешном лечении налтрексоном неразрешимого уремического зуда у уремического пациента, но с тех пор сообщений о применении налтрексона для лечения уремического зуда было немного.
Позже Legroux-Crespel и др. провели сравнительное исследование с налоксоном и лоратадином, которые оказались плохо поддающимися лечению и переносимыми, и они по-прежнему рекомендовали использовать налтрексон только в качестве препарата второй линии.
Однако в последнее время широкий интерес вызвало применение опиоидного К-агониста налфурафина. Налфурафин подавляет активность периферических и центральных рецепторов, активируя К-рецепторы, тем самым подавляя зуд, вызываемый веществом Р.
Мета-анализ выявил обнадеживающие результаты 2 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, в которых применение нафураморфина значительно уменьшило зуд, почесывание и нарушение сна при высоком профиле безопасности. В настоящее время нафураморфин можно вводить внутривенно, после гемодиализа у пациентов, но он может вызывать побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, такие как головокружение, бессонница, головная боль, сонливость и тошнота.
Ниацинамид.
Никотинамид является одним из компонентов комплекса витаминов группы В и, по мнению Namazi et al., эффективен при лечении уремического зуда и связан с тремя механизмами.
(1) подавление воспалительной реакции путем ингибирования экспрессии MHC-n (major histocompatibility complex-n) и синтеза IL-12, Y-интерферона и IL-1.
(2) Ингибирование фосфодиэстеразы cAMP (циклического аденозинмонофосфата), которая стабилизирует тучные клетки и лейкоциты, блокируя тем самым высвобождение гистамина.
(3) Способствует биосинтезу аналогов церамида в кератиноцитах и облегчает сухость кожи. Таким образом, никотинамид считается наиболее перспективным новым препаратом для лечения pruritus urealyticus, но для подтверждения этого необходимы дополнительные медицинские доказательства, основанные на фактах.