В своей клинической работе я часто сталкиваюсь с интересным явлением: пациенты часто считают ненужными тесты, которые дают отрицательный результат, и считают, что врачи назначают их без разбора. Однажды пациентка в порыве гнева спросила меня: «Зачем вы назначили этот тест? В тот момент я не могла плакать… В пьесе Шекспира есть знаменитая строчка: Tobe, or not to be — that is the question (жить или погибнуть, вот в чем вопрос), которая отражает мучительный внутренний конфликт главного героя. На самом деле, врачи часто сталкиваются с подобной дилеммой в своей практике: обследовать или не обследовать — вот в чем вопрос. Начнем с реального случая из жизни: г-н Линг, молодой человек в возрасте около 30 лет, испытывал периодические боли в пояснице в течение последних шести месяцев и купил в аптеках множество мазей, чтобы применять их самостоятельно, но результаты были не очень очевидны. Во время консультации я узнал, что боль в пояснице у г-на Линга возникает в основном утром, когда он просыпается, иногда появляется небольшая скованность в пояснице, а боль ослабевает после движения. Затем я провел физический осмотр и обнаружил, что подвижность его позвоночника в норме и нет значительной давящей боли в пояснице. Через час пришло заключение рентгена: явных патологических изменений не было. Господин Линг, казалось, почувствовал облегчение, прочитав заключение, и спросил меня, каково мое профессиональное мнение. Основываясь на имеющейся информации, я сказал г-ну Лингу: «Что касается вашего заболевания, то на данный момент наиболее вероятны два варианта: обычная поясничная деформация или ранний анкилозирующий спондилит. Если это поясничная деформация, то она не является серьезной проблемой и обычно может быть вылечена с помощью обычного лечения. В случае анкилозирующего спондилита, который является хроническим заболеванием, способным привести к деформации позвоночника и инвалидности, варианты лечения этого состояния могут быть очень разными и требуют длительного приема лекарств для контроля прогрессирования заболевания. На поздних стадиях анкилозирующего спондилита на рентгеновских снимках поясничного отдела позвоночника появляются характерные изменения, которых нет на ваших текущих рентгеновских снимках, но это еще не исключает возможность анкилозирующего спондилита, поскольку ранние поражения можно обнаружить только с помощью МРТ или КТ, но не только с помощью рентгеновских снимков. Раннее выявление анкилозирующего спондилита может оказать очень положительное влияние на исход лечения, а если диагноз отложен до позднего возраста, то лечение будет лишь половинчатым. Глядя на растерянного г-на Линга, я продолжил: Мое предложение — сделать МРТ (магнитно-резонансную томографию), так как это относительно дорогая процедура — 800 долларов, поэтому вы можете сами подумать, прежде чем принять решение. Хотя на данный момент, основываясь на личном опыте, я считаю, что вероятность того, что у вас анкилозирующий спондилит, составляет менее 15%. Однако, в отличие от поясничной деформации, это заболевание может привести к инвалидности, если оно у вас действительно есть и его не диагностировать и не лечить своевременно. Поэтому вам следует серьезно подумать, стоит ли проходить дальнейшее МР-обследование или нет. Это довольно типичная ситуация, касающаяся того, следует ли проводить то или иное обследование или нет. Ситуация г-на Линга на самом деле такова: столкнувшись с возможностью инвалидизирующего заболевания (в то время я прогнозировал, что вероятность того, что это заболевание у него менее 15%), он как пациент решает, готов ли он пройти дальнейшее обследование, а стоимость сопутствующих тестов относительно высока. На самом деле, у разных пациентов может быть разный выбор по этому поводу. По сути, это вопрос «Насколько вы готовы рискнуть, отказавшись от определенного теста? Это вопрос «Насколько вы готовы рисковать? Потому что, несмотря на то, что я врач, и несмотря на то, что в моей практике было много пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, я не могу сказать этому мистеру Лингу: если вы пройдете этот дорогой тест МРТ, я могу гарантировать, что тест будет положительным и подтвердит, что у вас есть болезнь. Если бы я мог на 100% сказать, будет ли тест отрицательным или положительным до того, как я его сделаю, мне бы не пришлось платить за тест, и я был бы богом:) больнице не пришлось бы проводить столько тестов, и было бы гораздо проще просто нанять меня в качестве руководителя отдела тестирования. Именно потому, что у врачей есть неуверенность и сомнения в диагнозе и лечении, они назначают пациентам тесты, а не просто придумывают их, как некоторые шарлатаны. Вернемся к мистеру Лингу: после моего объяснения пациенту мистер Линг решил сделать МРТ, хотя и за 800 долларов. Пришли результаты: снимки выявили характерные ранние изменения анкилозирующего спондилита, поэтому болезнь г-на Линга была диагностирована — это был ранний анкилозирующий спондилит. После этого с помощью специализированного плана лечения болезнь г-на Линга была успешно вылечена. Обычно врачи проводят анализы с двумя целями: 1) для диагностики и 2) для оценки эффективности лечения или прогноза заболевания. Теоретически, чем больше соответствующих анализов сделано, тем меньше вероятность неправильного диагноза и тем объективнее и реалистичнее оценка заболевания. Однако слишком большое количество анализов может повлечь за собой финансовые и временные последствия. Это как покупка лотерейного билета: чем больше билетов вы покупаете, тем больше шансов на выигрыш, но тем дороже он вам обойдется. Вот почему врачи всегда стараются найти разумный баланс между количеством анализов и пользой для пациента. Что касается того, как достичь разумного баланса, я думаю, что это скорее вопрос здорового общения и переговоров между врачом и пациентом, чему положительным примером является вышеприведенный обмен мнениями между мной и г-ном Лингом.