Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) в апреле 2009 года выпустила новое издание «Руководства по диагностике и лечению гепатита С», обновив свое издание «Руководства по гепатиту С» 2004 года. Статья была опубликована в официальном журнале организации, «Гепатология» [Hepatology 2009, 49(4): 1335]. Гепатит С является основной причиной смерти в США среди пациентов, умирающих от заболеваний печени. По оценкам, уровень смертности, связанный с инфекцией ВГС, будет продолжать расти в течение следующих 20 лет. Перед лицом тяжелых эпидемиологических тенденций гепатита С такие общества, как AASLD, уделяют особое внимание рекомендациям по профилактике и борьбе с гепатитом С. Новое издание рекомендаций, выпущенное на этот раз, является исчерпывающим и охватывает все аспекты скрининга, диагностики, лечения и профилактики гепатита С. В нем содержится 65 рекомендаций и 419 ссылок. Анти-HCV и РНК HCV В диагностике острого и хронического гепатита С участвуют два показателя — анти-HCV и РНК HCV. Положительный результат обоих показателей при недавнем повышении АЛТ диагностирует острую инфекцию HCV или хроническую инфекцию HCV на основании клинических данных; положительный анти-HCV и отрицательный РНК HCV предполагает элиминацию HCV или В третьем сценарии отрицательный анти-HCV, но положительный РНК HCV предполагает раннюю острую инфекцию или хроническую инфекцию HCV у пациента с иммуносупрессией, что также может быть ложноположительным. Руководство рекомендует следующим пациентам пройти тест на РНК ВГС: пациентам с положительным анти-ВГС, пациентам с отрицательным анти-ВГС, но необъяснимым заболеванием печени, пациентам с иммуносупрессией или подозрением на острую инфекцию ВГС. Биопсия печени и неинвазивные маркеры Могут ли появившиеся в последние годы неинвазивные методы диагностики фиброза печени, переходная эластография (Fibroscan) и серологические маркеры заменить биопсию печени? Руководство предполагает, что серологические маркеры полезны только для оценки двух крайних стадий фиброза — умеренного фиброза и цирроза — и менее актуальны для оценки фиброза на промежуточных стадиях или для отслеживания прогрессирования фиброза. Переходная эластография не была одобрена FDA и в настоящее время не является заменой биопсии печени, кроме того, этот метод имеет низкий процент успеха в диагностике фиброза у пациентов с ожирением. Кроме того, имеются современные данные о том, что у пациентов с острым вирусным гепатитом с высокой некровоспалительной активностью повышены показатели переходной эластографии даже при отсутствии фиброза. Рекомендация руководства: Имеющиеся неинвазивные тесты полезны для определения наличия прогрессирующего фиброза у пациентов с хронической HCV-инфекцией, но не заменяют биопсию печени в клинической практике. Повышение дозы и увеличение продолжительности терапии У пациентов с рефрактерным гепатитом С повышение дозы пегилированного интерферона и/или рибавирина или увеличение продолжительности терапии улучшает показатели устойчивого вирусологического ответа? В Руководстве делается вывод, что исследования показали, что индукционные схемы лечения высокими дозами интерферона не столь эффективны, и что, хотя скорость клиренса вируса ускоряется, не наблюдается увеличения частоты необнаруживаемых РНК ВГС в конце лечения. В небольшом выборочном исследовании оценивалось влияние высокой дозы рибавирина на устойчивый вирусологический ответ (УВО). Хотя показатели УВО были высокими, у всех пациентов развилась тяжелая анемия и потребовалось применение факторов роста или переливание крови. Однако для пациентов с задержкой вирусологического ответа или не достигших быстрого вирусологического ответа (БВО), продление курса лечения с 48 до 72 недель улучшило показатели БВО. Руководство рекомендует: при задержке вирусного клиренса (отрицательный тест на РНК ВГС на 12-24 неделе) после лечения у пациентов с инфекцией ВГС генотипа 1 рассмотреть возможность продления курса лечения до 72 недель. Лечение пациентов с психическими расстройствами В разделе «Лечение особых групп населения» обновленное руководство добавляет лечение анти-ВГС для пациентов с психическими расстройствами. Частота психических расстройств у людей с хронической инфекцией ВГС выше, в 4-20 раз выше, чем в общей популяции. Лечение интерфероном в сочетании с рибавирином само по себе может вызывать нейропсихиатрические побочные эффекты, такие как депрессия, раздражительность, суицидальные мысли, мания, неустойчивое настроение и другие, и пациенты с психическими расстройствами чаще испытывают такие побочные эффекты после противовирусного лечения. Недавние исследования показали, что использование мультидисциплинарного подхода к ведению HCV-инфицированных пациентов с сопутствующими психиатрическими расстройствами привело к таким же показателям SVR, как и у пациентов без психических расстройств. Однако следует отметить, что у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени необходимо учитывать лекарственные взаимодействия. Руководство рекомендует, чтобы при лечении ВГС-инфицированных пациентов с сопутствующими нервно-психическими расстройствами важно заручиться поддержкой мультидисциплинарной команды, включая психиатров.