Соматоформное расстройство — это неврологическое расстройство, характеризующееся стойкими страхами или убеждениями о преобладании различных соматических симптомов. Пациенты неоднократно обращаются за медицинской помощью по поводу этих симптомов, а различные отрицательные медицинские тесты и объяснения врачей не могут развеять их сомнения. Считается, что эти соматические симптомы являются результатом психологических конфликтов и личностных тенденций, и пациент часто находится в полутревожном или депрессивном состоянии.
Хотя возникновение и сохранение симптомов тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, пациенты часто отрицают наличие психологических факторов. Они также отказываются исследовать возможность психологической этиологии, даже при наличии значительной депрессии и тревоги. Понять причину симптомов, будь то физических или психологических, довольно сложно. Пациенты часто проявляют определенную степень внимания (перформативное поведение) и считают, что их расстройство носит соматический характер и требует дальнейшего изучения, а если им не удается убедить в этом врача, они становятся возмущенными и чаще проявляют поведение, направленное на привлечение внимания. Расстройство встречается как у мужчин, так и у женщин и имеет хроническое флуктуирующее течение. Соматоформные расстройства включают соматизационное расстройство, ипохондрическое расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию, соматоформное болевое расстройство и многие другие формы.
I. Этиология и патогенез
Точная этиология этой группы расстройств неизвестна. Психодинамическая теория предполагает, что пациенты с этой группой расстройств часто плохо приспособлены к исследованию собственной внутренней психологии и поэтому часто настаивают на соматической этиологии. Считается, что эта группа расстройств в основном вызвана психологическими факторами.
1. Генетика: Некоторые исследования связывают соматоформные расстройства с генетической предрасположенностью. Например, исследования приемных детей Клонингера и др. (1984) и Сигвардссона и др. (1986) показывают, что генетические факторы могут быть связаны с возникновением функциональных соматических симптомов. Однако при имеющихся данных невозможно сделать выводы о силе влияния генетических факторов на такие расстройства.
2. личностные особенности: многие исследования показали, что эти пациенты склонны к невротическим чертам характера, таким как чувствительность и подозрительность, упрямство и чрезмерная забота о здоровье. Они больше концентрируются на собственном соматическом дискомфорте и связанных с ним событиях, что приводит к снижению сенсорных порогов и повышению чувствительности к соматическим ощущениям, что может легко вызвать разнообразный соматический дискомфорт и боль.
3. Нейрофизиология: Считается, что у пациентов с соматоформными расстройствами имеется дисфункция структурной фильтрации ретикулярного состояния ствола мозга. Человек, как правило, не способен воспринимать нормальную деятельность внутренних органов тела, поскольку она отфильтровывается в интегрированных органах, таких как ретикулярная формация или лимбическая система. Это делается для того, чтобы человек направил свое внимание на внешний мир и не отвлекался на различные физиологические действия в организме. Когда функция фильтрации нарушена, у пациента усиливается чувство внутреннего возбуждения, постоянно ощущается информация о различных физиологических изменениях, и со временем эти физиологические изменения могут переживаться пациентом как соматические симптомы.
4, психосоциальные факторы: отношение родителей к болезни, раннее проживание с больным хроническим заболеванием являются факторами предрасположенности к возникновению соматического расстройства. Симптомы взрослых пациентов с соматическим расстройством и ипохондрией часто повторяют симптомы, которые наблюдались в детстве у их хронически больных членов семьи. Болезни в раннем детстве, чрезмерная родительская забота и защита в те же годы или отсутствие заботы — все это способствует развитию соматического расстройства во взрослом возрасте.
5. культурные факторы: на симптомы соматизации может влиять несколько факторов: во-первых, языковое влияние, во-вторых, некоторые культуры менее приемлемы к открытому выражению эмоций, заботе и вниманию, уделяемым людям с соматическими симптомами; кроме того, в большинстве стран существуют предрассудки и дискриминация в отношении психически больных, что потенциально побуждает людей демонстрировать соматические симптомы, а не психологические расстройства. Психоаналитическая точка зрения заключается в том, что соматические симптомы являются заменой страха человека перед собственной внутренней или внешней средой, замаскированной эмоциональной вспышкой, а Парсонс (1951) ввел понятие роли пациента, подчеркивая подкрепляющий эффект социально привилегированной, компенсаторной роли пациента, т.е. благодаря болезни можно избежать нежелательных обязанностей и получить заботу и внимание, также известные как вторичные выгоды.
6. когнитивные эффекты: поскольку пациенты чувствительны, подозрительны и чрезмерно озабочены своими личностными особенностями, у многих из них формируется мнение, что они страдают от какой-то недиагностированной болезни. За этим следует повышенная тревожность и частые визиты к врачу. Повышенная тревожность приводит к избирательному усилению восприятия пациентом соматических состояний, когда пациент ощущает биение своего сердца и движения желудочно-кишечного тракта. Это может привести к порочному кругу, в котором повышенная избирательность восприятия приводит к повторным визитам к врачу, самоконтролю артериального давления, пульса, состояния кишечника и стула и т.д. Любое отклонение от нормы вызывает еще большую тревогу, что, в свою очередь, может привести к увеличению соматических жалоб.
II. Клинические проявления
1. Нарушение соматизации
Соматизированное расстройство характеризуется широким разнообразием часто меняющихся соматических симптомов, которые могут затрагивать любую систему или орган тела.
(1) Наиболее распространенными являются желудочно-кишечные расстройства (например, боль, икота, кислотный рефлюкс, рвота, тошнота и т.д.), аномальные кожные ощущения (например, зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.), пятна на коже, также часто встречаются сексуальные и менструальные жалобы.
(2) Часто присутствует значительная депрессия и тревога.
(3) Множественные симптомы могут сосуществовать.
(4) Для этого пациент прошел многочисленные тесты, ни один из которых не дал положительного результата, и даже хирургическое исследование ничего не выявило.
(5) Заболевание часто бывает хроническим и непостоянным, с тяжелыми и длительными социальными, межличностными и семейными поведенческими трудностями, которые редко полностью разрешаются.
(6) Он гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и, как правило, развивается в раннем взрослом возрасте. Самые ранние симптомы у женщин могут быть связаны с сексуальными трудностями, супружескими или романтическими проблемами. Некоторые пациенты в результате частого лечения могут стать зависимыми от наркотиков (в основном седативных и обезболивающих) или злоупотреблять ими.
2. дифференцированное соматоформное расстройство
Этот тип следует диагностировать, если продолжительность заболевания менее 2 лет, а клиническая картина соответствует соматическому расстройству или атипичному.
3. ипохондрия
Ипохондрия — это преобладание стойкого доминирующего представления о том, что пациент боится или считает себя страдающим от серьезного физического заболевания (ипохондрическое представление). Поэтому пациент неоднократно посещает врача и не успокаивается отрицательными медицинскими тестами и объяснениями врача. Даже если у пациента иногда имеется соматическое расстройство, нет объяснения природы или степени симптомов, на которые он жалуется, или его дистресса и преобладания, часто сопровождающегося тревогой или депрессией. Сомнения или преобладающее восприятие физических уродств (хотя и не вполне обоснованное) также являются частью расстройства. Расстройство встречается у обоих полов, не имеет явных семейных характеристик (в отличие от соматических расстройств) и часто имеет хроническое флуктуирующее течение. Конкретные проявления следующие.
(1) Начало расстройства часто провоцируется физическим заболеванием или психологическими раздражителями и характеризуется чрезмерным беспокойством о физическом здоровье или болезни, тяжесть которого очень непропорциональна фактическому состоянию здоровья. Пациент страдает от болезни, которая, по его мнению, у него есть, а не от последствий болезни или ее вторичных социальных эффектов.
(2) Часто наблюдается чувствительная, подозрительная, чрезмерно озабоченная и требовательная личность, с подозрительной интерпретацией некоторых физиологических явлений и аномальных ощущений, возникающих ежедневно (например, сердцебиение, вздутие живота и т.д.).
(3) Подозрения пациента основательны и не вполне обоснованы, но не бредовые, так как пациент знает, что доказательств его болезни недостаточно, чтобы срочно требовать обследования и лечения.
(4) Вышеописанная презентация пациента может быть разной. Если подозрение на соматический дискомфорт очевидно, сопровождается тревогой или депрессией, это называется сенсорной ипохондрией. Если подозрение очевидно, но соматический дискомфорт не очевиден и изменение душевного состояния не очевидно, это называется концептуальной ипохондрией. Дисморфическое расстройство тела наблюдается в основном у подростков, которые убеждены, что их внешность, например, нос и губы, имеет серьезные недостатки. Пациент убежден, что его внешность, например, нос и губы, имеет серьезные недостатки и требует ортопедической операции, когда это далеко не так. Если такие убеждения не подкреплены объяснениями и носят явно эмоциональный характер, они не являются абсурдными по отношению к культурному фону пациента и могут рассматриваться как патологическое гиперкритическое убеждение. Пациенты обращают пристальное внимание на различные чтения о болезни и часто читают их, чтобы усилить подозрения.
(5) Отрицательные результаты и разумные объяснения врачей не рассеивают их подозрений, несмотря на повторные визиты к врачу или медицинские анализы.
(6) Начало заболевания в основном медленное, течение болезни упорное, симптомы бывают легкими и тяжелыми, часто приводящими к социальному дефициту. Лучший прогноз часто связан со следующими факторами: острое начало; сопутствующее соматическое заболевание; длительность заболевания в течение 3 лет, отсутствие тяжелых личностных нарушений; отсутствие вторичной выгоды и т.д.
4. соматические формы вегетативной дисфункции
Это расстройство в основном проявляется как невротикоподобный синдром, вызванный соматическими нарушениями в системах органов, иннервируемых вегетативными нервами (например, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной системах). Помимо симптомов вегетативного возбуждения (например, сердцебиение, потливость, гиперемия, тремор), у пациента развиваются неспецифические, но более индивидуальные и субъективные симптомы, такие как боль, жжение, тяжесть, стеснение, отек в различных местах, ни один из которых при осмотре не доказывает, что в соответствующем органе или системе возникло соматическое расстройство. Поэтому для этого расстройства характерно выраженное вегетативное участие, неспецифические симптомы, дополняющие субъективные жалобы, и настойчивое стремление отнести симптомы к определенному органу или системе. Специфические клинические признаки следующие.
(1) Симптомы являются результатом дисфункции системы органов, которая в основном или исключительно находится под вегетативной иннервацией и контролем.
(2) Наиболее распространенными и заметными являются заболевания, затрагивающие сердечно-сосудистую и другие системы («сердечный невроз»), дыхательную систему (сердечная гипервентиляция и кашель) и желудочно-кишечный тракт («желудочный невроз» и «неврогенная диарея»). «).
(3) Симптомы обычно бывают двух типов: первый тип характеризуется объективными признаками, основанными на вегетативном возбуждении, такими как сердцебиение, потливость, гиперемия и тремор; второй тип характеризуется большей индивидуальной специфичностью и субъективностью, а сами симптомы неспецифичны, например, боль в неопределенных местах, жжение, тяжесть, стеснение, отечность и т.д.
(4) Пациент относит симптомы к определенному органу или системе (той же системе, что и вегетативные симптомы). Однако ни для одного из типов симптомов не может быть найдено доказательств наличия органической патологии в соответствующем органе или системе.
(5) Характерная клиническая фаза заболевания заключается в сочетании трех аспектов: определенное вегетативное участие, неспецифические субъективные жалобы и настойчивое требование пациента отнести их к определенному органу или системе.
(6) Психологический стресс или трудности и проблемы, присутствующие у многих пациентов.
(7) Иногда могут наблюдаться легкие нарушения физиологической функции, такие как извержение, метеоризм, гипервентиляция, но сами по себе они не влияют на основную физиологическую функцию соответствующего органа или системы.
5. стойкое соматоформное болевое расстройство
Основным проявлением этого расстройства является постоянная, сильная боль, которую невозможно рационально объяснить физиологическими процессами или соматическими нарушениями. Эмоциональные конфликты или психосоциальные проблемы непосредственно приводят к возникновению боли, при этом при обследовании не обнаруживается никакого соматического поражения. Болезнь затяжная, часто длится более 6 месяцев, и нарушает социальное функционирование.
III. Диагностические критерии и дифференциальная диагностика
Возможность соматоформного расстройства рассматривается, когда у пациента присутствует один или несколько симптомов соматического дискомфорта, но медицинское обследование не выявляет признаков соответствующей органической патологии; или когда наличие соматического заболевания непропорционально тяжести или продолжительности симптомов. Диагноз основывается главным образом на клинических признаках и, кроме того, на преморбидных особенностях личности. Хотя каждый клинический тип имеет свои характерные симптомы, при постановке диагноза для каждого подтипа необходимо соблюдать следующие общие диагностические критерии CCMD-3 для соматоформных расстройств.
1. Критерии симптомов
(1) Соответствует диагностическим критериям невроза.
(2) Преобладание соматических симптомов, по крайней мере, одного из следующих.
(1) Чрезмерное беспокойство по поводу соматических симптомов (выраженность которых явно непропорциональна реальной ситуации), но не бред.
(2) Чрезмерное беспокойство о физическом здоровье, например, чрезмерное беспокойство по поводу часто встречающихся физических явлений и аномальных ощущений, но не бред.
(3) Неоднократные визиты к врачу или просьбы о медицинском обследовании, но ни отрицательные результаты обследования, ни разумные объяснения врача не могут развеять его опасения.
2. Критерии тяжести
Нарушенное социальное функционирование
3. Критерии продолжительности заболевания
Критерии симптомов соблюдаются в течение не менее 3 месяцев (не менее 2 лет для соматоформных расстройств и не менее 6 месяцев для недифференцированных соматоформных расстройств и соматоформных болевых расстройств.
4. критерии исключения
Исключить другие невротические расстройства, депрессию, шизофрению и параноидальные психотические расстройства.
Дифференциальная диагностика соматоформных расстройств
1. соматические расстройства
Для некоторых соматических расстройств на ранних стадиях бывает трудно найти объективные медицинские доказательства, поэтому для естественного исключения соматических расстройств, вызванных различными видами соматоформных расстройств, требуется длительность диагностики не менее 3 месяцев, а в некоторых случаях — более 2 лет. С клинической точки зрения, в отношении лиц старше 40 лет, у которых впервые проявляется соматический дискомфорт в качестве основного симптома, следует проявлять осторожность и не ставить диагноз соматоформного расстройства легко на основании того, что у пациента имеются психологические триггеры, при первичном обследовании не обнаружено положительных признаков и имеется некоторая внушаемость, а проводить тщательное наблюдение, чтобы избежать ошибочного диагноза и неправильного лечения.
2.Депрессия
Депрессия часто сопровождается соматическими симптомами, а соматоформные расстройства также часто сопровождаются подавленным настроением. При дифференциации следует учитывать, с одной стороны, последовательность симптомов; с другой стороны, необходимо проанализировать характеристики симптомов. Если депрессия тяжелая, сохраняются некоторые биологические симптомы, такие как раннее пробуждение, утренние тяжелые изменения ритма, ночные легкие изменения ритма, потеря веса и психомоторная заторможенность, самообвинение и самобичевание, суицидальная речь и поведение, а настрой на лечение не такой сильный, как при соматоформных расстройствах, и эффект от лекарств лучше, и т.д., то можно выделить это заболевание.
3. Шизофрения
Ранние симптомы ипохондрии могут присутствовать, но их содержание более причудливо и нерегулярно, с нарушениями мышления и распространенными галлюцинациями и бредом, и пациент не стремится активно лечиться, что позволяет выявить это заболевание.
4. другие неврологические расстройства
Различные неврологические заболевания могут сопровождаться соматическим дискомфортом или симптомами ипохондрии, но эти симптомы являются вторичными, а не основной клинической фазой.
IV. Лечение
Лечение пациентов с соматоформными расстройствами является сложным и должно быть комплексным.
Проблемы, на которые следует обратить внимание во время лечения
1. Обращайте внимание на отношения между врачом и пациентом
В начале лечения следует обратить особое внимание на взаимоотношения между врачом и пациентом. Чтобы установить хорошие отношения между врачом и пациентом, мы должны относиться к боли и жалобам пациента с терпением, сочувствием и принятием, и понимать, что он действительно болен, а не все «мнимые проблемы» или «притворяется больным». Поскольку большинство пациентов уже давно обращались за медицинской помощью, их симптомы и страдания могли быть проигнорированы другими врачами. На самом деле, многие пациенты возвращаются в клинику с чувством злости после того, как их отвергли другие врачи.
2. Акцент на ранней медицинской оценке
Тщательная медицинская оценка и соответствующие исследования должны быть проведены на ранней стадии ведения таких пациентов, а врач должен дать четкий отчет о результатах и дать дополнительные устные пояснения. Безрассудная просьба обратиться к психиатру может вызвать только недовольство. Лечение можно начать с медикаментов, но особое внимание следует уделить психологической и социальной оценке.
3. как можно раньше ввести тему психосоциальных факторов, способствующих развитию болезни
После постановки диагноза соматоформного расстройства врач должен выбрать как можно более раннее подходящее время, чтобы поднять вопрос о взаимосвязи психосоциальных факторов и соматического заболевания для обсуждения с пациентом. Пациентов следует поощрять рассматривать свою болезнь как включающую соматические, эмоциональные и социальные аспекты.
4. давать соответствующие объяснения и заверения
Давать объяснения и заверения, основанные на медицинских результатах, может быть само по себе терапевтическим средством. Однако успокаивать следует в нужное время, а не только перед тестами и до того, как пациент сможет адекватно описать свой дистресс.
5. надлежащий контроль запросов пациентов и меры управления
Врачи должны избегать назначения слишком большого количества анализов, которые могут усилить поведение пациента в отношении болезни. Врачи могут регулярно назначать необходимые анализы, но не слишком часто, чтобы, с одной стороны, избежать ошибочного диагноза, а с другой — уменьшить беспокойство пациента. Важно просвещать членов семьи пациента о болезни, поскольку члены семьи могут также подкреплять поведение пациента в отношении болезни.
Психологическое лечение
1. поддерживающая психотерапия: предоставление пациенту объяснений, руководства и облегчения, чтобы он мог понять знания о симптомах болезни, эффективно облегчает эмоциональные симптомы и повышает доверие к лечению.
2. психодинамическая психотерапия: помогает пациентам исследовать и понять внутренние психологические конфликты, стоящие за их симптомами, что эффективно для полного облегчения симптомов.
3. Когнитивная терапия: Для пациентов с явными подозрениями и скептической личностью в долгосрочной перспективе эффективна когнитивная коррекционная терапия.
4. Морита-терапия: заставить пациента понять, что симптомы не являются серьезными, принять и терпеть симптомы, продолжать работать, учиться и жить естественной жизнью, что эффективно для облегчения симптомов заболевания и улучшения качества жизни.
Лекарства
Имеются бензодиазепины, антидепрессанты, симптоматические анальгетики и седативные средства. Важно начать с малых доз и объяснить возможные побочные эффекты и время начала действия, чтобы повысить комплаентность пациента к лечению.
Другие
Китайская медицина, иглоукалывание, физиотерапия, цигун и т.д. могут быть эффективны для некоторых пациентов, и их можно попробовать.
V. Профилактика
Причины многих психических заболеваний до сих пор неясны, но возникновение болезней может быть очень разным, что говорит о том, что индивидуальные особенности играют важную роль в возникновении болезней. Поэтому, чтобы предотвратить возникновение таких болезней, люди выступают за улучшение психического здоровья людей, чтобы они могли противостоять атакам внешних вредных факторов. Первая — это воспитание развития организма в целом, включая функции мозга, и содействие здоровому состоянию здоровья, чтобы человек был физически здоровым и умственно полноценным; вторая — воспитание здорового развития личности и укрепление ее упражнений, чтобы она была совместима с социальной средой.